Ver: Anexos – ESCALA DE BISAP como sistema pronóstico en pacientes con Pancreatitis Aguda, al final del artículo
UrT-2 Tripsinógeno aniónico urinario.
UrTAP activación peptídica del tripsinógeno urinario
5. Metodología
5.1. Tipo de estudio
Investigación Cuali-Cuantitativa – Observacional – Prospectivo
5.2. Área de estudio
5.2.1. Lugar.
La investigación se realizó en el Hospital General Isidro Ayora de la Ciudad de Loja, ubicado en Avenida Manuel Agustín Aguirre y Juan José Samaniego
5.2.2. Tiempo.
Se desarrolló en el periodo abril – Septiembre del 2016
5.3. Universo y muestra
5.3.1. Universo.
Los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda hospitalizados en los servicios de Medicina Interna, Cirugía y UCI del Hospital General Isidro Ayora Loja.
5.3.2. Muestra.
Todos los pacientes con pancreatitis aguda hospitalizados en los servicios de Medicina Interna, Cirugía y UCI del Hospital General Isidro Ayora Loja, a quienes se les aplicó la ESCALA DE BISAP en las primeras 24 horas de hospitalización.
5.4. Criterios
5.4.1. Criterios de inclusión.
- Pacientes con diagnóstico de ingreso de pancreatitis aguda.
- Hombres y mujeres
- Cualquier etiología
- Enfermedades asociadas
- Pacientes en quienes se les aplico la ESCALA DE BISAP dentro de las 24 horas de ingreso.
- Edad mayor de 18 años.
5.4.2. Criterios de exclusión.
- Pacientes que no cuenten con los datos que se requieran para el test de BISAP.
- Edad menor de 18 años.
5.5. Técnica
- La presente investigación consistió en acudir a los servicios de Medicina interna, Cirugía y UCI del Hospital General Isidro Ayora, en el periodo abril – septiembre del 2016, lo que me permitió obtener la información pertinente a los casos de pancreatitis aguda.
- Se elaboró una ficha de recolección de datos de los pacientes con pancreatitis aguda, en la que constó de: nombre, numero de historia clínica, sexo, edad, fecha de ingreso, etiología ( litiasis biliar, alcoholismo, medicamentos, trasgresión alimentaria, trauma abdominal y cirugías ) y la escala de BISAP que posee 5 variables: BUN >25 mg/dl, en caso de no disponer de este valor podemos obtenerlo contando solo con los valores de la urea mediante la aplicación de la siguiente formula ( BUN= Urea : mg/dl / 2.1428 ) , alteración del estado mental, síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), edad > 60 años y derrame pleural detectado por estudios de imagen, la misma que tendrá su respectivo puntaje.
- Se elaboró una hoja de base datos de todos los pacientes con pancreatitis aguda para su registro, la misma que constó de: número de historia clínica, sexo, edad, servicio (Medicina Interna, Cirugía y UCI), etiología de la pancreatitis (litiasis biliar, alcoholismo, medicamentos, trasgresión alimentaria, trauma abdominal y cirugías), puntación de la ESCALA DE BISAP.
6. Resultados
6.1 Distribución por género
De la muestra total de 58 pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda se puede observar que el 56,9% de los pacientes representado por 33 personas pertenecen al género femenino, mientras que el 43,1% representado por 25 personas fueron de género masculino.
6.2. Distribución por grupos de edad
De los pacientes ingresados con diagnóstico de Pancreatitis Aguda según los grupos de edad tomados de Manual Mais 2013 se encuentra que el 41,4% con una frecuencia de 24 casos se presenta en personas de 20 a 39 años o adultos jóvenes, el 29,3% frecuencia 17 casos se presenta en personas de más de 65 años o adultos mayores, el 20,7% frecuencia de 24 casos se presenta en personas de 40 a 64 años o adultos y el 8,6% frecuencia de 5 casos se presenta en personas de 10 a 19 años o adolescentes.
6.3. DISTRIBUCIÓN POR ETIOLOGÍA
De la muestra total de 58 pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda ingresados a los diferentes servicios del HGIAL durante el período en estudio se observa que la etiología corresponde a litiasis biliar con 79,3% frecuencia de 46 casos, seguido de alcoholismo con 6,9% frecuencia 4 casos, trauma abdominal o cirugía 6,9% frecuencia 4 casos, coledocolitiasis 3,4% frecuencia 2 casos y mixtas (litiasis biliar mas coledocolitiasis) con 3,4% frecuencia 2 casos respectivamente.
6.4. Estado de gravedad según la ESCALA DE BISAP
De los pacientes ingresados con diagnóstico de Pancreatitis Aguda el estado de gravedad dado por LA ESCALA DE BISAP corresponde a leve 84,5% frecuencia de 49 casos y grave a 15,5% frecuencia de 9 casos.
6.5. DIAGNÓSTICO DE EGRESO
De la muestra total de 58 pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda ingresados a los diferentes servicios del HGIAL durante el período en estudio se observa como diagnóstico de egreso pancreatitis aguda leve en un 86,2% frecuencia 50 casos y pancreatitis severa en el 13,8% frecuencia de 8 casos.
Ver: Anexos – ESCALA DE BISAP como sistema pronóstico en pacientes con Pancreatitis Aguda, al final del artículo
7. Discusión
La pancreatitis aguda es una enfermedad cambiante durante su evolución que debe ser constantemente evaluada por el peligro de complicar el estado de salud del paciente.
En el presente estudio de la muestra total de 58 pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda se puede observar que el 56,9% de los pacientes representado por 33 personas pertenecen al género femenino, mientras que el 43,1% representado por 25 personas fueron de género masculino. De los pacientes ingresados con diagnóstico de Pancreatitis Aguda según los grupos de edad tomados de Manual Mais 2013 se encuentra que el 41,4% con una frecuencia de 24 casos se presenta en personas de 20 a 39 años o adultos jóvenes, el 29,3% frecuencia 17 casos se presenta en personas de más de 65 años o adultos mayores, el 20,7% frecuencia de 24 casos se presenta en personas de 40 a 64 años o adultos y el 8,6% frecuencia de 5 casos se presenta en personas de 10 a 19 años o adolescentes.
Murillo en el año 2010 en México, con 345 pacientes encontró que el 56,6% fueron hombres y 43,4% mujeres, la edad promedio fue de 51.8 años observándose ligero incremento comparado a los datos encontrados por el presente estudio, (Murillo Z A, Murakami PD, Toledo SA, Cárdenas CM, Jean ER, 2010), según Byung en Korea en el 2013, con 50 pacientes obtuvo 34 hombres y 36 mujeres, la edad promedio fue de 59.5 años, (Kim BG, Noh MH, Ryu CH, Nam HS, Woo SM, Ryu SH, et al., 2013), Perez et al. En su estudio mencionan una mayor frecuencia de pancreatitis aguda entre los adultos jóvenes, en la tercera década de la vida. Si bien la pancreatitis se presenta con mayor frecuencia en el cuarto y sexto decenio de vida, los hallazgos encontrados en el presente estudio indican afectación en población adulta joven pudiéndose deber a factores genéticos, medio ambientales y culturales.
Las etiologías más frecuentemente notificadas en la literatura continúan siendo la litiasis biliar y el consumo de alcohol. (Junquera, R & Pereyra, I,, 2010) Indicándose en forma conjunta una frecuencia del 40 al 50%. (Etxeberria D, Pueyo A, Arteche E, et al. , 2013). Otros estudios indican el 49% para la etiología biliar y un 37% para la alcohólica. (Tenner, 2013) Sánchez et al, en su investigación con 95 pacientes, mencionan 54% de casos de etiología biliar y 41% de etiología alcohólica, mientras que otros autores mencionan solamente el 14% de alcohólica
Al analizar las distintas causas de pancreatitis aguda en el presente estudio, la litiasis biliar representó 79,3% frecuencia de 46 casos, seguido de alcoholismo con 6,9% frecuencia 4 casos, trauma abdominal o cirugía 6,9% frecuencia 4 casos, coledocolitiasis 3,4% frecuencia 2 casos y mixtas (litiasis biliar mas coledocolitiasis) con 3,4% frecuencia 2 casos respectivamente. Llama la atención la baja frecuencia de pancreatitis aguda alcohólica siendo Ecuador unos de los países con mayor porcentaje de alcoholismo en la región.
En el presente estudio la incidencia de pancreatitis aguda leve según la ESCALA DE BISAP fue de 84,5% y severa de 15,5%; Villacís en el 2011 en Perú, encontró 77,2% de pancreatitis leve y 22.8% de pancreatitis severa en 57 casos estudiados (Villacís X, Calle P, Patiño J., 2011). Ledesma en el 2013 en México, reporta 75% de casos leves y el 25% de casos severos según la Escala de BISAP. Además, dependerá del tiempo de evolución clínica de cada paciente, su reanimación inicial agresiva, la edad promedio de presentación, ya que a mayor edad mayor riesgo de complicaciones y por ende mayor riesgo de mortalidad.
La valoración de los pacientes con pancreatitis aguda mediante una escala de predicción de la gravedad es importante por varias razones. Desafortunadamente las escalas utilizadas en la actualidad son a menudo inadecuadas en los pacientes con pancreatitis severa, la cual se caracteriza por una rápida y progresiva disfunción orgánica múltiple, (Villacís X, Calle P, Patiño J., 2011); por lo que es fundamental detectar de manera temprana a los pacientes que ameriten un tratamiento agresivo, meticuloso y posiblemente de estabilización de salas de terapia intensiva.
La predicción temprana de la severidad de la pancreatitis siempre ha sido una meta de los médicos con el fin de optimizar el tratamiento y evitar disfunción orgánica múltiple.
Los sistemas de predicción de gravedad han permitido identificar tempranamente las complicaciones de la Pancreatitis Aguda y esto ha reducido la mortalidad asociada.
Se compararon escalas usadas por tres décadas (BISAP, APACHE II, RANSON) por Papachristou en el año 2010, en el cual determinaron valor predictivo negativo (VPN), valor predictivo positivo(VPP),especificidad y sensibilidad de cada uno de los sistemas predictivos para evidenciar necrosis pancreática, severidad y mortalidad, concluyeron que el BISAP es una herramienta útil para predecir la severidad de la pancreatitis aguda dentro del inicio del cuadro de la enfermedad (24 horas) , pero que para predecir la evolución la disfunción orgánica, necrosis pancreática y mortalidad no encontró mayor efectividad que la escalas existentes. (Papachristou GI, Clermont G, Sharma A, Yadav D, Whitcomb DC., 2007)
Tou GI et al, publicó un estudio prospectivo de 185 pacientes donde comparó BISAP, APACHE II, RANSON Y CTSI, concluyendo que la precisión pronóstica de BISAP es similar a los otros sistemas de estratificación y que son necesarios más estudios para validarla
La escala de pronóstico más ampliamente utilizada para valorar la pancreatitis aguda, continúa siendo la APACHE-II. Sin embargo, tiene muchas limitaciones. Esta escala desarrollada inicialmente como un instrumento en cuidados intensivos contiene muchas variables las cuales la hacen difícil de aplicar en unidades en la que no constan con muchos recursos. (Kim BG, Noh MH, Ryu CH, Nam HS, Woo SM, Ryu SH, et al., 2013)
La escala BISAP tiene algunas ventajas importantes sobre las otras escalas para valorar la pancreatitis aguda. Es un puntaje simple de calcular, requiere solamente los valores de los signos vitales, laboratorio e imagen que son comúnmente obtenidos al momento de ingresar al paciente al hospital dentro de las primeras 24 horas. (Murillo Z A, Murakami PD, Toledo SA, Cárdenas CM, Jean ER, 2010)
Según Pellegrini en el año 2009, manifiesta el mayor beneficio encontrado en BISAP es su muy alta especificidad cuando el puntaje es menor de 3 significando que puede predecir con tan alta probabilidad que aquellas pancreatitis con score < 3 no evolucionaran hacia la gravedad. En cuanto a la sensibilidad, 75%, es de mediana efectividad y nos indica que el score > 3 no capta inicialmente a todos los pacientes con pancreatitis aguda grave; siendo necesario de la agudeza clínica y según ella el apoyo con otra escala de pronóstico. (Pellegrini, 2009)
De los pacientes ingresados en el presente estudio con diagnóstico de Pancreatitis Aguda el estado de gravedad dado por la ESCALA DE BISAP corresponde a leve 84,5% frecuencia de 49 casos y grave a 15,5% frecuencia de 9 casos, valores que se correlacionan con el diagnostico de egreso : pancreatitis aguda leve en un 86,2% frecuencia 50 casos y pancreatitis severa en el 13,8% frecuencia de 8 casos, lo que nos indica la fiabilidad de esta escala al detectar casos de pancreatitis leve y egresar con el mismo diagnóstico , debido a la prevalencia baja de pancreatitis aguda severa en el presente estudio los valores predictivos tienen resultados limitados en predecir la severidad, sin embargo la ventaja está en un alto valor predictivo negativo. El mismo que descarta al paciente con pancreatitis aguda severa como es el que se fundamenta con BISAP.
Los resultados de la presente investigación no difieren significativamente de los consultados quienes consideran el alto valor de BISAP para seleccionar a pacientes que tendrán una evolución benigna de su enfermedad, en conclusión según este estudio, el score de BISAP, cuya realización es factible en hospitales como el nuestro dentro de las 24 horas del ingreso, es un buen predictor de la severidad de la enfermedad, y debe ser considerado como una alternativa válida al momento del juicio diagnóstico integral utilizándolo con prudencia en la práctica clínica .