Escombroidosis a propósito de un caso
Autor principal: Ignacio Sainz Sánchez
Vol. XIX; nº 17; 729
Scombroidosis regarding a case
Fecha de recepción: 12/07/2024
Fecha de aceptación: 03/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 729
Autor principal: Ignacio Sainz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Autores:
Ignacio Sainz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Jorge Marín Ayarza. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Alba Sancho Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María Carmen Celada Suárez. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Guillermo Viguera Alonso. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen:
La escombroidosis, es una intoxicación alimentaria causada por la mala conservación del pescado, es la intoxicación por ingesta de pescado (azul) más frecuente en el mundo. Se produce por la ingesta de pescado contaminado con bacterias que inducen en el organismo la formación de cantidades elevadas de histamina. Su cuadro clínico más frecuente es el cutáneo, en forma de rash eritematoso y urticariforme facial y en tronco superior, aunque en ocasiones puede provocar un cuadro clínico más severo con afectación a nivel vascular, broncoespasmo y arritmias. El cuadro clínico suele ser autolimitado y benigno, su tratamiento se basa en el uso de antihistamínicos orales. El diagnóstico es clínico, basándose en el cuadro desencadenado, así como en el antecedente de la ingesta de pescado. Una buena refrigeración y conservación del pescado es imprescindible para su prevención.
Palabras clave: escombroidosis, histamina, erupción
Abstract:
Scombroidosis is a food poisoning caused by poor conservation of fish. It is the most common poisoning caused by ingesting (blue) fish in the world. It is caused by the ingestion of fish contaminated with bacteria that induce the formation of high amounts of histamine in the body. Its most common clinical picture is cutaneous, in the form of an erythematous and urticarial rash on the face and upper trunk, although it can sometimes cause a more severe clinical picture with vascular involvement, bronchospasm and arrhythmias. The clinical picture is usually self-limiting and benign; its treatment is based on the use of oral antihistamines. The diagnosis is clinical, based on the triggered condition as well as the history of fish ingestion. Good refrigeration and conservation of fish is essential for its prevention.
Keywords: scombroidosis, histamine, rash
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La escombroidosis es una intoxicación alimentaria causada por el consumo de pescado de la familia scombridae y sombersosocidae (1), como son el atún, la caballa y el bonito; así como otros no escómbridos como el pez espada, la sardina, el arenque y el salmón. La escombroidosis se da en todo el mundo, su incidencia es desconocida y varía considerablemente dependiendo de la zona en la que estemos sobre todo según el consumo de pescado de la región. En los países con mayor consumo de pescado llega incluso a constituir en torno al 30-40% de los casos de intoxicación alimentaria. La incidencia real de la escombroidosis puede ser inclusive mayor, ya que muchos casos no son reportados por la corta duración de los síntomas y porque en muchas ocasiones se confunde con cuadros de reacciones alérgicas.
La escombroidosis es causada por una defectuosa conservación del pescado lo que provoca una producción muy abundante de histamina (que se produce por la conversión de histidina a histamina por la acción de enzimas bacterianas) por la conservación de piezas de pescado a temperaturas superiores a 4ºC, dicho proceso puede ocurrir en muy poco tiempo, un pescado conservado a más temperatura de la debida puede producir niveles tóxicos en menos de 2 horas. La bacteria que más frecuentemente produce dicha reacción es la Escherichia coli, aunque también se ha descrito con bacterias de la especie Vibrio, Proteus, Serratia, Enterobacter, Klebsiella, Clostridium, Salmonella y Shigella (2).
Se consideran niveles tóxicos cuando estamos ante unas concentraciones superiores a 50mg/100g, concentraciones por debajo de 5-10mg/100 g no suelen causar toxicidad, sin embargo, se han llegado a describir casos de escombroidosis con niveles de histamina de 20mg/100g (3). Hay que destacar que, una vez formadas las toxinas, no se inactivan con la preparación de los alimentos, pues son estables en el calor, por lo que no se destruye con la cocción doméstica o comercial; sin embargo, la formación de histamina se inhibe si se mantiene el pescado a temperaturas de 0 °C o inferiores. El pescado afecto puede tener sabor metálico o picante, pero su aspecto, color y textura suelen ser normales. También la incidencia de la escombroidosis es menor en los en los pescados enlatados, al existir un mayor control de calidad.
El cuadro clínico aparece en un periodo corto de tiempo desde la ingesta de pescado contaminado, varía entre minutos a horas. La histamina tiene numerosos efectos biológicos sobre el cuerpo humano, los síntomas varían por los diferentes tipos de receptores para la histamina (H1, H2, H3, H4) (4). Los receptores H1 y H2 median la respuesta cardiovascular, son vasodilatadores, así como el prurito, urticaria y la aparición de eritema. Los receptores H3 modulan la liberación de neurotransmisores en el SNC y son causantes de náuseas, vómitos y cefaleas. Los síntomas suelen ser leves y autolimitados. El cuadro clínico puede comenzar como sensación de hormigueo en la lengua, posteriormente empieza a aparecer un enrojecimiento sobre todo a nivel cefálico y del cuello con sensación de quemazón y se acompaña de un rash eritemato-urticariforme en la cara y tronco superior que va descendiendo. El cuadro clínico se acompaña frecuentemente con sensación de ardor, prurito o edema peribucal, en ocasiones pueden aparecer sintomatología gastrointestinal, como dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarreas (por los receptores H3) así como cefalea pulsátil. En consecuencia, a dicha clínica, en muchas ocasiones el cuadro clínico se confunde con una reacción alérgica al pescado mediado por IgE. En pacientes con patología de base respiratoria y cardiaca se han descrito casos de hipotensión, shock distributivo, broncoespasmo, distrés respiratorio y arritmias (5). Los síntomas normalmente suelen remitir en las primeras 12 a 48 horas sin la administración de tratamiento farmacológico.
Los pacientes en tratamiento con isoniacida o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (6) son más vulnerables a la intoxicación histamínica, y presentan síntomas más graves y prolongados en el tiempo debido a que dichos fármacos inhiben el metabolismo de la histamina. Por el contrario, pacientes en tratamiento con antihistamínicos están en cierta forma protegidos frente a la escombroidosis, ya que estos bloquean el efecto de la histamina.
El diagnóstico es clínico, basándose en el cuadro desencadenado, así como en el antecedente de la ingesta de pescado. Una buena historia clínica es necesaria para encaminar el diagnóstico, podemos orientar el diagnóstico, apoyándonos en una serie de preguntas fáciles de responder, pero que arrojan mucha información: ¿Qué tipo de pescado ha ingerido usted? ¿Estaba crudo/cocinado? ¿Ha notado un olor o color raro?
¿Ha ingerido algún otro alimento antes del inicio de la clínica? ¿Es la primera vez que le ocurre o ha tenido episodios similares? ¿Cuánto tiempo ha pasado entre la ingesta del pescado y la aparición del inicio de los síntomas? ¿Tiene alguna afectación a nivel respiratorio o cardíaco? ¿Algún otro familiar afectado? ¿Lugar donde ha ingerido el pescado? ¿Qué medicamentos toma de manera habitual?
El cuadro clínico nos ayudará a diagnosticar la escombroidosis: una aparición repentina y brusca de la sintomatología tras 1/2-1 hora de la ingesta, aparición de flushing, rash, mismo cuadro clínico en personas que hayan comido pescado y una rápida resolución del cuadro clínico tras la administración de tratamiento antihistamínico. El diagnóstico final y definitivo se basa en la cuantificación de los niveles de histamina en el pescado consumido. Se pueden realizar medición de niveles plasmáticos de histamina en el paciente, si encontramos niveles superiores entre 2 y 4 veces a la normalidad, sugieren que nos encontramos ante un caso de escombroidosis, estudios han demostrados que estos niveles de histamina se normalizan en 24 horas por lo que sería muy importante realizarlos antes de este periodo de tiempo, aunque es una prueba que no se suele realizar. El diagnóstico diferencial se establece con procesos debidos al Anisakis y con la verdadera alergia al pescado. No es una verdadera reacción alérgica de una persona susceptible, sino una intoxicación causada por una incorrecta manipulación de los alimentos, por lo que debe ser notificada a las autoridades correspondientes.
En muchas ocasiones la escombroidosis no precisa de tratamiento, debido a su evolución rápida y autolimitada, si aparecen síntomas leves como rash eritemato-urticariforme, flushing, podemos administrar antihistamínicos orales durante 1-2 días. De elección se suelen utilizar los anti-H1(7), ya que no producen sedación, tras la administración de antihistamínicos la sintomatología debería de remitir en 6 horas más menos. Si la sintomatología es más florida o el paciente no tolera la vía oral, administraremos los antihistamínicos por vía endovenosa. En casos que cursen con hipotensión hay que asociar fluidoterapia, si el paciente presenta vómitos se puede asociar un antiemético. Si el cuadro es grave se debe plantear el uso de epinefrina u otros fármacos vasopresores, así como corticoterapia sistémica (estos casos suelen ser muy raros).
Caso clínico:
Mujer de 33 años de edad sin AM de interés, acude a nuestra consulta del centro de salud por presentar erupción tipo rash en cara, tronco, abdomen y extremidades. Nos encontramos con una mujer de 33 años con una erupción tipo rash eritematosa de distribución céfalo-caudal, de predominio en tronco, abdomen y extremidades con áreas de piel respetadas, con prurito, sensación de hipertermia, taquicardia, leve cefalea, náuseas y disgeusia. Como antecedente de interés la paciente nos comenta ingesta de atún sellado en domicilio, adquirido en un supermercado. La paciente no comenta episodio previo similar, además refiere que su amiga también tras la ingesta del atún ha tenido clínica similar por la que ha acudido a su propio Centro de Salud. A la exploración física: auscultación cardiaca nos encontramos con una taquicardia sinusal a 115 latidos por minuto, sin soplos ni extratonos, la auscultación pulmonar es normal, murmullo vesicular conservado, no presencia de hipoventilación, no crepitantes, roncus o sibilantes, el abdomen es blando, depresible, con leve aumento del peristaltismo, no se palpan masas ni megalias, signos de Blumberg, Murphy, Rosving negativos. Faringe levemente enrojecida, pilares amigdalinos centrados, no presencia de edema de úvula. No presencia de rinorrea. Ante la presencia de dicha sintomatología administramos a la paciente dexclorfeniramina 5 mg intramuscular y dejamos a la paciente en la sala de urgencias para valorar respuesta. Tras reevaluar a la paciente a los 45 minutos siguientes objetivamos la desaparición de la clínica, así como la resolución completa de la erupción tipo rash. Diagnosticamos a la paciente con el cuadro de escombroidosis.
Conclusiones:
La escombroidosis es la intoxicación alimentaria por pescado más frecuente del mundo, así como una de las intoxicaciones alimentarias más frecuentes en el cómputo global. Provoca un cuadro clínico leve y autolimitado, los síntomas normalmente se manifiestan en la primera hora tras la ingesta, con una resolución fugaz de los mismos en 24 horas, estos abarcan: disgeusia, cefalea, diaforesis, taquicardias, eritema urticariforme con distribución céfalo-caudal y en ocasiones edema facial. La sintomatología tan florida y variada se debe a los diferentes tipos de receptores para histamina (H1, H2, H3, H4). La principal bacteria que lo produce es la Escherichia coli entre otras, pudiendo producir grandes cantidades de histamina en temperaturas por encima de los 4ºC en tan solo 3- 5 horas. No suele haber alteración de parámetros en pruebas complementarias. El tratamiento es sintomático, el uso de antihistamínicos orales es el tratamiento de elección si bien es cierto que en pacientes con comorbilidades respiratorias o cardiovasculares la clínica puede ser más grave y puede llegar a precisar de un tratamiento de soporte intravenoso. Una sintomatología típica, una buena anamnesis y el antecedente de ingesta de pescado nos orientará hacia el diagnóstico definitivo. Hay que tener en mente otros diagnósticos diferenciales. Lo más importante a la hora de evitar dicha intoxicación, es la conservación en condiciones óptimas del pescado. De presentarse casos es obligatoria la notificación inmediata a la autoridad sanitaria con tal de realizar las investigaciones correspondientes y adoptar las medidas de Salud pública necesarias.
Bibliografía:
1.Morrow JD, Margolies GR, Rowland J, Roberts LJ. Evidence that histamine is the causative toxin of scombroid-fish poisoning. N Engl J Med, 324 (1991), pp. 716-20.
2.J.D. Morrow, G.R. Margoles, J. Rowland. Evidence that histamine is the causative toxin of scombroid-fish poisoning. N Engl J Med, 324 (1991), pp. 716-720.
3.Barceloux DG. Scombroid fish, scombrotoxin, and histamine. In: Medical toxicology of natural substances. Hoboken, Ney Jersey: John Wiley & Sons, Inc.; 2008. pp. 256-260.
4.Hungerford JM. Scombroid poisoning: a review. Toxicon. 2010; 56 (2): 231-243.
5.Feng, S. Teuber, M.E. Gershwin. Histamine (scombroid) fish poisoning: A comprehensive review. Clin Rev Allergy Immunol. V 50, (2016), pp. 64-69.
6.Predy G, Honish L, Hohn W, Jones S. Was it something she ate? Case report and discussion of scombroid poisoning. CMAJ. 2003; 168 (5): 587-588.
7.Morrow JD, Margolies GR, Rowland J, Roberts LJ 2nd. Evidence that histamine is the causative toxin of scombroid-fish poisoning. N Engl J Med. 1991; 324 (11): 716-720.