Escroto agudo: etiología, diagnóstico y manejo integral

Escroto agudo: etiología, diagnóstico y manejo integral

Autor principal: José Alberto Vargas Méndez

Vol. XX; nº 07; 275

Acute scrotum: etiology, diagnosis and comprehensive management

Fecha de recepción: 24 de febrero de 2025

Fecha de aceptación: 28 de marzo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 275

Autores:

José Alberto Vargas Méndez, Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica.
Sara Quesada Gómez, Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica.
Alexandra Pineda Hernández, Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica.

Resumen

El escroto agudo es una urgencia urológica que se caracteriza por la aparición súbita de dolor, inflamación y enrojecimiento escrotal. Sus causas son diversas, incluyendo torsión testicular, torsión de los apéndices testiculares, epididimitis, orquitis y traumatismos. La identificación rápida de la etiología es fundamental, ya que algunas de estas condiciones, como la torsión testicular, requieren intervención quirúrgica inmediata para preservar la función testicular.

El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física y el uso de estudios de imagen, especialmente la ecografía Doppler escrotal, que permite evaluar el flujo sanguíneo testicular y diferenciar entre causas quirúrgicas y médicas. La valoración adecuada reduce complicaciones como la atrofia testicular, infertilidad o infecciones severas.

El manejo depende de la etiología. En casos de torsión testicular se requiere cirugía urgente, mientras que procesos inflamatorios como epididimitis y orquitis responden bien al tratamiento médico. El enfoque integral incluye también medidas de apoyo como analgésicos, antiinflamatorios y educación del paciente para reconocer signos de alarma.

Palabras clave

escroto agudo, torsión testicular, epididimitis, orquitis, diagnóstico diferencial

Abstract

Acute scrotum is a urological emergency characterized by the sudden onset of pain, swelling, and redness of the scrotum. Its causes are diverse, including testicular torsion, torsion of the testicular appendages, epididymitis, orchitis, and trauma. Prompt identification of the etiology is essential, as some of these conditions, such as testicular torsion, require immediate surgical intervention to preserve testicular function.

Diagnosis is based on clinical history, physical examination, and imaging studies, especially Doppler scrotal ultrasound, which allows the evaluation of testicular blood flow and differentiation between surgical and medical causes. Proper assessment reduces complications such as testicular atrophy, infertility, or severe infections.

Management depends on the etiology. In cases of testicular torsion, urgent surgery is required, whereas inflammatory conditions such as epididymitis and orchitis respond well to medical treatment. A comprehensive approach also includes supportive measures such as analgesics, anti-inflammatories, and patient education to recognize warning signs.

Keywords:

acute scrotum, testicular torsion, epididymitis, orchitis, differential diagnosis

 

Introducción

El dolor escrotal agudo representa un desafío diagnóstico debido a su amplio espectro de causas, desde procesos inflamatorios hasta emergencias quirúrgicas. La torsión testicular, con una ventana terapéutica crítica de 6 horas, exige priorización en la evaluación (1). Este artículo integra evidencia actualizada para guiar a médicos generales, urólogos y pediatras en el manejo de estas entidades, destacando la importancia de un abordaje sistemático y multidisciplinario (1,2).

1. Escroto Agudo: Definición y Epidemiología

El escroto agudo es una entidad clínica caracterizada por la aparición súbita de dolor intenso, edema e inflamación escrotal. Representa entre el 1% y el 1.5% de las urgencias urológicas, constituyendo una condición que requiere evaluación y manejo inmediato para evitar complicaciones, como la pérdida testicular (1).

Distribución Etiológica por Grupo Etario

La etiología del escroto agudo varía significativamente con la edad. En niños y adolescentes (4 meses a 15 años), las causas más frecuentes son la torsión de apéndices testiculares (45%) y la torsión testicular (16%), ambas con relevancia quirúrgica inmediata (1,3). En adultos jóvenes (15-35 años), la orquiepididimitis (35%) y los traumatismos escrotales predominan, especialmente en individuos con factores de riesgo como infecciones de transmisión sexual o actividades de contacto físico (1,3).

En neonatos, la torsión extravaginal es poco frecuente, con una incidencia del 5-12% de los casos de escroto agudo. Sin embargo, su diagnóstico tardío se asocia con altas tasas de pérdida testicular, dado que la necrosis puede desarrollarse rápidamente debido a la incapacidad de los recién nacidos para manifestar síntomas específicos (1).

Por otro lado la torsión testicular es una de las principales emergencias urológicas en pediatría y adultos jóvenes. Se estima una incidencia anual de 1 por cada 4,000 varones menores de 25 años, con picos en recién nacidos y adolescentes (13-16 años). Esta distribución bimodal se atribuye a la inmadurez de los mecanismos de fijación testicular en neonatos y a los cambios hormonales puberales que afectan la movilidad testicular (3).

El diagnóstico oportuno del escroto agudo es fundamental para mejorar el pronóstico del paciente. La evaluación clínica, junto con el uso de ecografía Doppler como herramienta diagnóstica principal, permite diferenciar las causas más comunes y guiar el manejo adecuado.

2. Torsión Testicular

Clasificación y Fisiopatología

La torsión testicular es una patología urológica grave caracterizada por la rotación del cordón espermático, lo que interrumpe el flujo sanguíneo testicular y puede provocar isquemia irreversible si no se trata de manera oportuna. Se clasifica en dos tipos principales:

1. Torsión intravaginal (85% de los casos): Ocurre dentro de la túnica vaginal y se asocia con la anomalía en “badajo de campana”, en la que el testículo no está adecuadamente fijado al escroto, permitiendo su rotación libre. Se presenta principalmente en adolescentes y adultos jóvenes (4).
2. Torsión extravaginal (15% de los casos): Afecta el cordón espermático por encima de la túnica vaginal, generalmente en neonatos, debido a la falta de fijación escrotal congénita (4).

Cuadro Clínico

Los pacientes con torsión testicular presentan síntomas de inicio abrupto, caracterizados por:

• Dolor escrotal intenso y súbito, con posible irradiación a la ingle o abdomen inferior.
• Náuseas y vómitos en aproximadamente 60% de los casos.
• Signos físicos característicos, como el testículo elevado y en posición horizontal (signo de badajo de campana), edema escrotal importante y ausencia de alivio del dolor con la elevación testicular (signo de Prehn negativo) (1,3,4).

Diagnóstico

La ecografía Doppler es el estándar de oro para el diagnóstico de torsión testicular. Se caracteriza por la ausencia de flujo sanguíneo intratesticular, lo que indica isquemia. Además, se observa la pérdida del “signo de Fountain”, que corresponde a la simetría vascular bilateral en condiciones normales. La sensibilidad y especificidad de este estudio superan el 95%, lo que lo convierte en la herramienta diagnóstica más confiable en la evaluación del escroto agudo (1,3).

Manejo

La torsión testicular constituye una emergencia quirúrgica que requiere intervención inmediata para preservar la viabilidad del testículo afectado.

• Intervención quirúrgica de urgencia (<6 horas): Consiste en la detorsión testicular intraoperatoria y la orquidopexia bilateral para prevenir episodios recurrentes. La viabilidad testicular disminuye del 90% si se interviene dentro de las primeras 6 horas a solo el 20% después de 24 horas (4).
• Detorsión manual preoperatoria: Se puede realizar en el entorno hospitalario por un urólogo experimentado para ganar tiempo antes de la cirugía definitiva. Sin embargo, no sustituye la necesidad de fijación quirúrgica (1).

3. torsión de apéndices testiculares

 Etiología y Anatomía

 La torsión de los apéndices testiculares es una de las principales causas de escroto agudo en la población pediátrica, representando aproximadamente el 45% de los casos (2,3). Su aparición se asocia con torsión espontánea o secundaria a traumatismos leves y actividad física. Desde el punto de vista embriológico, los apéndices testiculares derivan de estructuras vestigiales del desarrollo genital masculino. El apéndice testicular es un remanente del conducto de Müller (paramesonéfrico), mientras que el apéndice epididimario proviene del conducto de Wolff (mesonéfrico). Estas estructuras, al poseer una implantación pediculada sobre el polo superior del testículo o el epidídimo, pueden experimentar una rotación vascular espontánea que lleva a la isquemia (2,3).

Presentación Clínica

Los pacientes con torsión de apéndices testiculares presentan un cuadro clínico caracterizado por dolor escrotal de inicio gradual, típicamente localizado en el polo superior del testículo. Este síntoma difiere de la torsión testicular, en la que el dolor es súbito e intenso. Un hallazgo clínico característico es el signo del punto azul, que corresponde a una lesión necrótica visible a través de la piel escrotal en aproximadamente el 20% de los casos, considerándose un dato patognomónico (3).

Diagnóstico por Imagen

Para confirmar el diagnóstico y excluir otras causas de escroto agudo, se recomienda la ecografía Doppler. Los hallazgos típicos incluyen la presencia de un nódulo paratesticular avascular de 5-7 mm de diámetro, que corresponde al apéndice torsionado, así como un hidrocele reactivo secundario al proceso inflamatorio. Además, se observa hiperemia periférica sin afectación del flujo intratesticular, lo que permite diferenciar esta entidad de la torsión testicular (5).

Tratamiento

El tratamiento de la torsión de apéndices testiculares es mayoritariamente conservador, ya que la isquemia de estas estructuras no compromete la función testicular. Se recomienda el uso de analgésicos como ibuprofeno, reposo y aplicación de hielo local, con resolución del cuadro en un período de 5-7 días sin secuelas funcionales (2,3). La cirugía solo se considera en casos de duda diagnóstica persistente o si existe evidencia de gangrena con dolor refractario al tratamiento conservador (3).

4. Epididimitis y Orquitis: Diferenciación Clínica

La epididimitis, definida como la inflamación del epidídimo, y la orquitis, caracterizada por la inflamación testicular, suelen coexistir, aunque su etiología y manejo presentan diferencias relevantes (7).

Grupos Etarios y Etiología

La presentación de estas patologías varía según la edad del paciente y los factores predisponentes. En niños prepúberes (5-15 años), la epididimitis se asocia comúnmente con anomalías urológicas, como el reflujo vesicoureteral, e infecciones bacterianas por Escherichiacoli. En adultos jóvenes (<35 años), las infecciones de transmisión sexual (ITS), particularmente por Chlamydia trachomatis y Neisseriagonorrhoeae, constituyen las principales causas. En adultos mayores (>50 años), la epididimitis se relaciona con obstrucción urinaria secundaria a hiperplasia prostática benigna (HPB) y con infecciones por bacterias gramnegativas.

Por otro lado, la orquitis es usualmente secundaria a diseminación hematógena, como ocurre en la infección por el virus de la parotiditis, responsable de hasta el 30% de los casos de orquitis viral. También puede ser consecuencia de la extensión de una epididimitis bacteriana no tratada.

Presentación Clínica

La epididimitis se manifiesta con un inicio insidioso de dolor localizado en el polo posterior del testículo, el cual se intensifica con la deambulación. A la exploración física, el epidídimo aparece engrosado y doloroso a la palpación (6). En contraste, la orquitis se caracteriza por un dolor testicular difuso, fiebre y edema escrotal. En los casos de etiología viral, suele observarse un antecedente de parotiditis reciente (7).

Estudios Complementarios

Para la confirmación diagnóstica y la orientación terapéutica, se recomienda la realización de estudios complementarios. En la epididimitis, el urocultivo y la PCR para ITS son fundamentales para identificar el agente causal y establecer el tratamiento antibiótico adecuado. En casos de orquitis viral, la serología para el virus de la parotiditis permite confirmar la etiología.

La ecografía Doppler es la herramienta de imagen de elección en ambas entidades. En la epididimitis, muestra un engrosamiento del epidídimo (>5 mm) e hipervascularización, mientras que en la orquitis se observa un testículo heterogéneo y aumentado de tamaño (5).

Complicaciones

Si no se instaura un tratamiento oportuno, ambas patologías pueden evolucionar con complicaciones severas. La epididimitis puede derivar en la formación de un absceso epididimario o en infertilidad por obstrucción ductal. En el caso de la orquitis, la complicación más relevante es la atrofia testicular, que ocurre en el 30% de los casos de orquitis por parotiditis.

Manejo Terapéutico

El tratamiento de la epididimitis varía según la edad y la etiología subyacente. En niños, se recomienda el uso de ceftriaxona (50 mg/kg) asociada a un aminoglucósido. En adultos jóvenes con ITS, el esquema de primera línea incluye ceftriaxona 1 g IM en dosis única, seguida de doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días. Para los adultos mayores con HPB, las fluoroquinolonas como levofloxacino 500 mg/día constituyen la mejor opción antibiótica (8).

El manejo de la orquitis depende de su etiología. En los casos de orquitis viral (parotiditis), el tratamiento es sintomático, basado en analgésicos y medidas de soporte. En la orquitis bacteriana, la antibioterapia debe ajustarse según los resultados del cultivo (7).

5. Trauma Escrotal

El trauma escrotal es una urgencia urológica que requiere una evaluación rápida para minimizar el riesgo de daño testicular irreversible. Su presentación clínica varía desde contusiones leves hasta lesiones graves como la ruptura testicular. La ecografía Doppler juega un papel fundamental en el diagnóstico, mientras que el manejo depende de la severidad de la lesión.

Ruptura Testicular

La ruptura testicular representa aproximadamente el 50% de los traumatismos escrotales graves, siendo más frecuente en varones de 15 a 40 años, especialmente en el contexto de deportes de contacto y accidentes de tráfico. El mecanismo de lesión involucra un impacto directo que genera un aumento brusco de la presión intraescrotal, superando la resistencia de la túnica albugínea y provocando la extrusión del parénquima testicular (9).

Los pacientes suelen presentar un dolor escrotal intenso de inicio inmediato, acompañado de hematocele y equimosis. En la exploración física, el testículo puede presentar una consistencia irregular con pérdida de su contorno normal. En casos avanzados, la inflamación severa puede dificultar la palpación adecuada de la estructura testicular, lo que refuerza la necesidad de estudios por imágenes (9).

El diagnóstico se basa en la ecografía Doppler, considerada el estudio de elección con una sensibilidad del 95% para la detección de la ruptura testicular. Los hallazgos característicos incluyen la discontinuidad de la túnica albugínea, la heterogeneidad del parénquima testicular y la presencia de hematocele. Sin embargo, ante una fuerte sospecha clínica, la exploración quirúrgica no debe retrasarse, incluso si los hallazgos ecográficos no son concluyentes (10).

El tratamiento de la ruptura testicular requiere intervención quirúrgica urgente dentro de las primeras 72 horas, con el objetivo de reparar la túnica albugínea y drenar el hematocele. La viabilidad testicular es alta cuando la cirugía se realiza de manera oportuna, con tasas de preservación del 90%. Sin embargo, un retraso mayor a 72 horas reduce drásticamente la posibilidad de conservar el testículo, con una disminución de la viabilidad al 30% y un aumento del riesgo de orquiectomía (10,11).

HematomaEscrotal

Los hematomas escrotales pueden clasificarse en intratesticulares o extratesticulares, dependiendo de la localización de la acumulación sanguínea. Los hematomas intratesticulares resultan de una lesión significativa del parénquima testicular y pueden comprometer la función del órgano, mientras que los hematomas extratesticulares se desarrollan en los tejidos escrotales sin afectar directamente al testículo, presentando generalmente un curso benigno (10,11).

El diagnóstico se basa en la ecografía Doppler, la cual permite diferenciar entre un hematoma confinado al testículo y uno localizado en los tejidos adyacentes. Los hematomas pequeños y de localización extratesticular suelen resolverse de manera espontánea con manejo conservador, que incluye reposo, analgesia y aplicación de frío local. Por otro lado, los hematomas de gran tamaño, especialmente aquellos mayores a 5 cm o con extensión intratesticular, pueden requerir drenaje quirúrgico para evitar complicaciones como fibrosis y atrofia testicular (10,11).

El seguimiento clínico y ecográfico es esencial en todos los casos de trauma escrotal, con el fin de evaluar la recuperación testicular y prevenir secuelas a largo plazo, como la atrofia testicular o el desarrollo de infertilidad secundaria.

6. Edema Escrotal Idiopático

El edema escrotal idiopático es una entidad benigna de causa desconocida que afecta principalmente a niños prepúberes, con una edad de presentación habitual entre los 5 y 11 años. Se caracteriza por la aparición súbita de edema y eritema escrotal bilateral, sin antecedentes de trauma, infección o patología testicular subyacente. En algunos casos, el edema puede extenderse hacia el periné o la región inguinal, sin generar dolor significativo ni afectación del estado general del paciente (5).

Diagnóstico

El diagnóstico del edema escrotal idiopático es clínico y se complementa con estudios de imagen para descartar otras causas de escroto agudo, como la torsión testicular o la orquiepididimitis. La ecografía escrotal muestra un engrosamiento difuso de las capas escrotales, generalmente mayor a 7 mm, sin alteraciones estructurales en los testículos o el epidídimo. El Doppler color es clave en la evaluación vascular, evidenciando un aumento del flujo sanguíneo en los tejidos subcutáneos sin compromiso de la perfusión testicular, lo que permite diferenciar esta entidad de patologías isquémicas como la torsión testicular (5).

Manejo

El manejo del edema escrotal idiopático es conservador y se basa en medidas de soporte, dado que la condición es autolimitada. Se recomienda la elevación escrotal para reducir la inflamación y el uso de antihistamínicos en casos donde se sospeche un componente alérgico subyacente. La resolución espontánea ocurre en un periodo de 3 a 7 días sin secuelas a largo plazo (7). Dado su curso benigno, la intervención quirúrgica no está indicada y el seguimiento clínico es suficiente para confirmar la resolución del cuadro.

7. Tumores Testiculares

Los tumores testiculares suelen manifestarse como una masa escrotal indolora en aproximadamente el 80% de los casos. Sin embargo, una minoría de pacientes puede presentar dolor agudo debido a complicaciones como hemorragia intratumoral, observada con mayor frecuencia en el coriocarcinoma, o infarto tumoral, lo que puede simular un cuadro de escroto agudo isquémico. En estos casos, la diferenciación con otras patologías urgentes, como la torsión testicular, es fundamental para evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento oportuno (12).

Diagnóstico

La ecografía testicular es la modalidad de imagen de elección para la evaluación inicial de una masa testicular sospechosa. Los seminomas suelen presentarse como masas hipoecoicas homogéneas bien delimitadas, mientras que los tumores no seminomatosos, como el teratoma o el coriocarcinoma, tienden a ser heterogéneos, con la presencia de calcificaciones, áreas quísticas o necrosis. Esta heterogeneidad es un hallazgo clave en la diferenciación de estos tumores y puede orientar hacia un diagnóstico más preciso antes de la confirmación histológica (12,13).

Los marcadores tumorales séricos desempeñan un papel crucial en la clasificación y el seguimiento de los tumores testiculares. La alfa-fetoproteína (AFP) se encuentra elevada en los tumores de células germinales no seminomatosos, pero no en los seminomas puros. La gonadotropina coriónica humana (HCG) es característica del coriocarcinoma, aunque también puede elevarse en tumores mixtos que contienen componentes de esta histología. La lactato deshidrogenasa (LDH) no es un marcador específico, pero su elevación se asocia con una mayor carga tumoral y puede ser útil en la estadificación y seguimiento de la enfermedad (13).

Manejo

El tratamiento de primera línea para cualquier tumor testicular es la orquiectomía radical inguinal, procedimiento que permite la confirmación histológica y la clasificación adecuada del tumor. Posteriormente, la necesidad de terapia adyuvante depende de la estadificación de la enfermedad. En tumores de riesgo intermedio o avanzado, se emplea quimioterapia basada en el esquema BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino), que ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con enfermedad metastásica. La vigilancia activa es una opción en ciertos casos de tumores confinados al testículo con bajo riesgo de recurrencia, mientras que la radioterapia puede utilizarse en seminomas en estadios tempranos (13).

Conclusiones

El manejo del escroto agudo integra evaluación clínica rápida, imágenes precisas y tratamiento dirigido. La torsión testicular y la ruptura traumática son emergencias quirúrgicas, mientras las infecciones y el edema idiopático responden a terapias médicas por lo que los esquemas de tratamiento son muy variados una vez establecido la causa etiológica del dolor. La educación sobre el adecuado manejo de estas patologías, así como el acceso oportuno a ecografía mejoran significativamente los resultados funcionales.

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