Esplenosis abdominal en el paciente oncológico. Un reto diagnóstico
Autor principal: Jorge López Mareca
Vol. XVIII; nº 16; 888
Abdominal splenosis in the oncological patient. A diagnostic challenge
Fecha de recepción: 11/07/2023
Fecha de aceptación: 18/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 888
Autores: Jorge López Mareca, Marcos Berdejo Alloza, Paloma Briceño Torralba, María Beatriz Fernández Lago, Paula Bas Alcolea, Ana María Mazza Rapagna, Alejandra Estévez Eijó
Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Radiodiagnóstico. Zaragoza. España.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La esplenosis es una condición en la cual se forman implantes de tejido esplénico ectópico en el abdomen o en otras áreas del cuerpo. Esta condición puede ocurrir después de una cirugía o un traumatismo en el bazo. En pacientes oncológicos, el diagnóstico de esplenosis puede plantear desafíos debido a la similitud de los hallazgos radiológicos con metástasis u otras enfermedades tumorales.
El diagnóstico diferencial es crucial en la evaluación de la esplenosis en pacientes oncológicos. Algunas de las condiciones que deben considerarse incluyen las metástasis, los tumores primarios, los linfomas, los hemangiomas y los quistes. Las técnicas de imagen radiológicas desempeñan un papel importante en este proceso.
La tomografía computarizada (TC) es una técnica ampliamente utilizada para la evaluación de la esplenosis. La TC permite visualizar los implantes esplénicos y evaluar su tamaño, forma y ubicación. Los implantes esplénicos generalmente se presentan como masas bien definidas y con una atenuación similar al bazo en las imágenes de TC.
La resonancia magnética (RM) también puede ser útil en el diagnóstico diferencial de la esplenosis. La RM ofrece una excelente visualización de los tejidos blandos y puede ayudar a distinguir entre los implantes esplénicos y otras lesiones. Los implantes esplénicos suelen tener características similares al bazo en las imágenes de RM, lo que puede ayudar a diferenciarlos de las metástasis u otros tumores.
Además de las técnicas de imagen, es importante tener en cuenta el historial médico del paciente y realizar una evaluación clínica exhaustiva. El conocimiento de la historia de cirugías o traumatismos previos relacionados con el bazo puede ayudar a sospechar la presencia de esplenosis.
Palabras clave: esplenosis, abdominal, implantes, diferencial, radiología.
ABSTRACT
Splenic implants in the abdominal region are referred to as splenosis. Splenosis can occur as a result of surgical procedures or trauma involving the spleen, leading to ectopic splenic tissue implants. In oncology patients, diagnosing splenosis poses challenges due to the similarity of radiological findings with metastases or other tumor-related conditions.
Differential diagnosis plays a crucial role in the evaluation of splenosis in oncology patients. Several conditions need to be considered, including metastases, primary tumors, lymphomas, hemangiomas, and cysts. Radiological imaging techniques play a significant role in this process, with a greater emphasis on radiological techniques rather than nuclear medicine.
Computed tomography (CT) is a widely used technique for assessing splenosis. CT allows for visualization of splenic implants and evaluation of their size, shape, and location. Splenic implants typically appear as well-defined masses with attenuation similar to that of the spleen on CT images.
Magnetic resonance imaging (MRI) can also be helpful in the differential diagnosis of splenosis. MRI provides excellent visualization of soft tissues and can aid in distinguishing between splenic implants and other lesions. Splenic implants often exhibit similar characteristics to the spleen on MRI images, aiding in differentiation from metastases or other tumors.
In addition to imaging techniques, it is crucial to consider the patient’s medical history and perform a comprehensive clinical assessment.
Keywords: splenosis, abdominal, implants, differential, radiology.
INTRODUCCIÓN
La esplenosis [1] es una entidad que se desarrollan implantes intraabdominales de tejido esplénico ectópico. No se trata de una patología congénita, sino adquirida. Suele estar en relación con un antecedente traumático abdominal o antecedente quirúrgico, como una esplenectomía. Se trata de una entidad benigna que puede llevar a equívocos diagnósticos dado a que sus características en pruebas de imagen requieren de una elevada sospecha clínica para su correcta interpretación.
Los focos de esplenosis [2] son consecuencia de pequeños implantes de tejido esplénico ectópico que se adhieren a las hojas peritoneales y a tejidos serosos y reciben vascularización a través de angiogénesis. Normalmente son múltiples y pueden encontrarse dispersos por toda la cavidad abdominal. Aunque típicamente son de pequeño tamaño, pueden crecer hasta alcanzar un tamaño considerable. Suelen ser asintomáticos y son un hallazgo típicamente incidental observando en pruebas de imagen indicadas por otro motivo, pero pueden dar clínica compresiva dependiendo de su localización, tamaño y relación con el resto de estructuras intraabdominales colindantes. Al ser tejido esplénico, también puede padecer patología específica del bazo. Aunque la localización típica suele ser intraabdominales, en contextos traumáticos en los que haya lesión diafragmática puede haber diseminación de tejido esplénico hacia cavidad torácica, pudiendo desarrollarse focos de esplenosis torácica.
Hasta un 67% de los pacientes con rotura esplénica desarrollan focos de esplenosis. No obstante, su incidencia real probablemente sea más elevada, dado que se trata de un hallazgo incidental en pruebas de imagen realizadas por otra causa, al ser normalmente asintomática.
Dependiendo de su localización y la relación con estructuras adyacentes, puede llegar a dar clínica compresiva, dolor abdominal recurrente o cuadros obstructivos (principalmente a nivel de intestino delgado). También se han descrito cuadros de obstrucción ureteral extrínseca por compresión o afectación por patología nativa esplénica.
Esta entidad no requiere de tratamiento siempre que sea asintomática. En caso de que produzca clínica compresiva, está indicado plantear un manejo quirúrgico, siempre teniendo en cuenta la localización del implante y su relación con el resto de estructuras. El resto de patologías propias del bazo que pudieran asentar sobre estos focos recibirán el manejo específico para esa patología concreta.
Otras entidades similares, como la presencia de bazos accesorios, se diferencian de la esplenosis en que esta última es una condición adquirida y no congénita; y que su vascularización es dependiente de tejidos adyacentes a la localización del implante, y no de la arteria esplénica, como en el caso de los bazos accesorios. Plantea diagnóstico diferencial con multiples patologías, como neoplasias linfoproliferativas o diseminación tumoral intraabdominal en pacientes oncológicos [3].
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 80 años de edad con antecedentes de prostatectomía y esplenectomía previa postraumática que presenta hematuria macroscópica monosintomática. Ante este hallazgo se le realiza una cistoscopia en la que se observa una neoformación de tres centímetros de aspecto sólido en cara lateral derecha de la vejiga. Se realizó un estudio de extensión mediante TC toracoabdominal en el que se identificó un engrosamiento parietal difuso de la vejiga sugestivo de vejiga de esfuerzo, sin observarse signos de enfermedad a distancia. También se describen múltiples focos de esplenosis en el lecho de la esplenectomía, y múltiples quistes biliares simples de tamaño variable.
El paciente se sometió a una resección transuretral (RTU) del tumor vesical, lográndose una resección tumoral completa con márgenes de seguridad libres de enfermedad. Como parte del protocolo de seguimiento de estos pacientes, se le realizaron anualmente controles ecográficos.
Posteriormente, el paciente se realizó una colonoscopia en la que se extirpó un pólipo malignizado, por lo que se indicó nuevamente un estudio de extensión mediante TC toracoabdominal con contraste intravenoso en fase portal (figura 1). En esta ocasión, se describieron lesiones quísticas biliares simples en ambos lóbulos hepáticos, con nódulos hiperdensos adyacentes al parénquima hepático, uno de ellos de localización subcapsular, que habían pasado desapercibidos en estudios previos, respecto a los cuales parecían haber aumentado de tamaño. Dado el contexto oncológico del paciente, se sospechó de una posible etiología metastásica de las lesiones descritas, por lo que se indicó ampliar el estudio mediante RM hepática.
El estudio de resonancia magnética hepática (figuras 2-4) constó de un protocolo que incluía planos axiales y coronales de las secuencias T2 Fast Spin Echo (T2FSE), secuencia Dual Echo (Fase – Fuera de Fase), una secuencia potenciada en difusión (DWI) con mapas de coeficientes de difusión (ADC) y un estudio dinámico con contraste (LAVA), con postprocesado con sustracción de imágenes.
Se identificaron lesiones quísticas en ambos lóbulos hepáticos, con masas nodulares adyacentes a al hígado, una de ellas de localización subcapsular adyacente al segmento III, hipointensas en T1, hiperintensas en T2 con realce heterogéneo en la adquisición tras la administración de gadolinio. Dado su comportamiento similar al bazo y los antecedentes del paciente, se indicó el diagnóstico de esplenosis abdominal como primera opción diagnóstica. Tras la RM, se amplió el estudio mediante PET-TC (figura 5) para valorar su actividad metabólica, sin diferenciarse focos de metabolismo alterado a nivel hepático.
En posteriores controles ecográficos (figura 6), se identificaron los focos de esplenosis perihepáticos como lesiones focales levemente hipoecoicas respecto al parénquima hepático que improntaban y comprimir ligeramente el lóbulo hepático izquierdo, de tamaño y morfología estable respecto al estudio previo. Adicionalmente, se observaron múltiples lesiones focales puntiformes hiperecogénicas con artefacto posterior “en cola de cometa”, que dado el contexto de múltiples quistes biliares bilaterales sugieren una hamartomatosis biliar múltiple.
DISCUSIÓN DEL CASO
La complejidad del caso radica en el contexto del paciente y sus antecedentes. En ausencia de enfermedad oncológica, el diagnóstico de esplenosis en un paciente esplenectomizado con implantes peritoneales de comportamiento vascular y característica radiológicas superponibles al bazo, a pesar de requerir una revisión de los antecedentes, no es complejo.
No obstante, en un contexto de enfermedad oncológica como se da en el caso referido, se plantea el diagnóstico diferencial con implantes tumorales peritoneales, carcinomatosis peritoneal, adenopatías o enfermedad tumoral metastásica. Las pruebas de imagen son uno de los principales fundamentales del diagnóstico de esta entidad [3, 4].
Ecográficamente, se observan como nódulos o masas dispersas por la cavidad peritoneal de tamaño y localización variable hipoecogénicos, de características ecográficas superponibles al tejido esplénico. Podemos demostrar vascularización interna de las lesiones en estudio Doppler color. Estos hallazgos son muy inespecíficos, por lo que incluso en un contexto favorable son insuficientes para un diagnóstico de esplenosis abdominal.
En tomografía computarizada (TC) encontramos lesiones nodulares o sesiles adheridas a la superficie peritoneal, isodensas con el bazo. En el estudio con contraste intravenoso yodado, podemos observar un comportamiento vascular que responde a un realce heterogéneo en fase arterial con homogeneización en fase venosa portal, superponible al comportamiento esplénico. En caso de que el paciente tenga un antecedente de esplenectomía quirúrgica o traumática en el que no tenemos tejido esplénico nativo, la sospecha de esta entidad aumenta. No obstante, en caso de que no hay aun antecedente claro, puede plantearse la posibilidad de que sea una afectación metastásica, sobre todo en un contexto de paciente con enfermedad oncológica.
Para el estudio en resonancia magnética, debemos realizar un protocolo que incluya secuencias T2 Fast Spin Echo (T2FSE) y estudios dinámicos tras la administración de gadolinio intravenoso. Para su análisis, es de gran utilidad llevar a cabo un postprocesado de las imágenes, como secuencias de substracción, en las que se substrae de cada una de las adquisiciones con contraste la adquisición previa a la administración del gadolinio intravenoso.
En la secuencia ponderada en T1, el bazo tiene una señal variable que va de intensidad intermedia a baja, mientras que en la secuencia ponderada en T2 muestra una señal de alta intensidad, permitiendo la detección de lesiones y trastornos inflamatorios. La secuencia con supresión de grasa ayuda a visualizar el bazo y los focos de esplenosis intraabdominal al suprimir la señal de grasa en el abdomen, y la secuencia de realce con medio de contraste resalta las características vasculares. Al igual que en la tomografía computarizada, las adquisiciones vasculares tempranas van a mostrar un aspecto atigrado por el realce heterogéneo, lo cual también se podrá apreciar en las secuencias de postprocesado antes descritas. En fases más tardías, el parénquima esplénico tiende a homogeneizarse.
Para distinguir el tejido hepático de los implantes esplénicos mediante RM, nos valdremos de sus distintas características fisiológicas. En la secuencia ponderada en T1, el hígado presenta una señal de alta intensidad debido a su contenido de grasa, mientras que el bazo tiene una señal intermedia a baja intensidad, ya que no contiene grasa significativa. En la secuencia ponderada en T2, el bazo muestra una señal de alta intensidad, lo que facilita la detección de lesiones e inflamaciones, mientras que el hígado tiene una señal de intensidad moderada a baja.
En la secuencia con supresión de grasa, la apariencia del bazo apenas se ve afectada, ya que tiene poca grasa, mientras que esta secuencia mejora la visualización de las estructuras hepáticas al suprimir la señal de grasa en el hígado. En la secuencia de realce con medio de contraste, el hígado presenta un realce intenso y uniforme debido a su abundante vascularización, mientras que el bazo también puede realzarse, aunque en menor medida que el hígado.
Otra herramienta diagnóstica de la esplenosis abdominal fundamental que nos va a permitir identificar focos de tejido esplénico ectópico tanto abdominal como intratorácico van a ser las pruebas funcionales de medicina nuclear, como la gammagrafía con tecnecio-99m (TC.99m) y la Tomografía por emisión de positrones (PET).
Por un lado, la gammagrafía con Tc-99m nos permite diferenciar el tejido esplénico normal del ectópico. Consiste en la administración de un radiofármaco marcado con tecnecio-99m que se une a los hematíes en el torrente sanguíneo del paciente y es captado por el tejido esplénico funcional, tanto el nativo como los focos de esplenosis adheridos a las hojas peritoneales en el interior de la cavidad abdominal. Esto permitirá identificar los focos ectópicos, sin bien es común observar una menor captación en los implantes ectópicos con respecto del tejido esplénico normal. No obstante, aunque esta técnica nos permitirá identificar la presencia y la localización aproximada de los implantes, no posee una gran resolución, por lo que es útil realizar un estudio comparativo con un estudio de imagen que nos permita localizar con mayor exactitud la localización de la lesión a estudio.
Otra técnica de medicina nuclear que nos puede ayudar al diagnóstico es el PET-TAC con fluorodeoxiglucosa (FDG). La principal ventaja del PET-CT en la evaluación de la esplenosis es su capacidad para proporcionar información anatómica, funcional y metabólica. En general, los implantes de esplenosis tienden a tener una captación de FDG más baja en comparación con los tejidos malignos o inflamatorios activos. La captación de FDG en los implantes de esplenosis puede indicar su actividad metabólica y ayudar a diferenciarlos de lesiones benignas inactivas o masas malignas. Por otro lado, la esplenosis tiende a mostrar una captación de FDG baja o nula, lo que sugiere su naturaleza benigna y no metastásica.
Además, el PET-CT también puede ofrecer información adicional sobre otras áreas del cuerpo, lo que ayuda en la detección de enfermedad metastásica o la evaluación de la respuesta al tratamiento en pacientes con antecedentes de malignidad. Esto es especialmente relevante en pacientes con historia de cáncer y sospecha de esplenosis, ya que el PET-CT puede ayudar a descartar la presencia de enfermedad metastásica. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la captación de FDG en la esplenosis puede variar según diversos factores, como el tamaño de los implantes, la presencia de inflamación y la actividad metabólica individual de cada implante. No obstante, el PET-TC no es una prueba diagnóstica de primera línea para el diagnóstico de esplenosis, quedando relegada por otras técnicas diagnósticas de mayor sensibilidad que implica menos radiación ionizante asociada.
Como último recurso en el diagnóstico de la esplenosis intraabdominales queda la biopsia guiada por técnicas de imagen, principalmente mediante ecografía o tomografía computarizada. No obstante, este recurso debe reservarse únicamente en aquellos casos en los que haya una duda diagnóstica considerable de la que el resto de pruebas de imagen sean incapaces de ofrecer una certidumbre diagnóstica aceptable, haya sintomatología atípica o exista una sospecha de malignidad. En estos casos, podría plantearse la biopsia, sin olvidarnos de los riesgos que implican los procedimientos intervencionistas.
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