Esporotricosis cutánea producida por Sporothrix schenckii: una revisión bibliográfica
Autora principal: Dra. Viviana Badilla Maroto
Vol. XVIII; nº 11; 479
Cutaneous sporotrichosis caused by Sporothrix schenckii: an overview
Fecha de recepción: 08/05/2023
Fecha de aceptación: 30/05/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 479
Autores:
Dra. Viviana Badilla Maroto
Investigadora independiente. San José, Costa Rica
Dra. Laura María Barrantes Rodríguez
Investigadora independiente. San José, Costa Rica
Resumen
La esporotricosis es una infección fúngica causada por especies de hongos del género Sporothrix, entre ellos Sporothrix schenckii. Es una patología con mayor prevalencia por regiones tropicales del continente americano. El hongo se inocula mediante un traumatismo directo en la piel desde el medio ambiente o animal contaminado. La esporotricosis se puede clasificar en dos grandes categorías clínicas: la cutánea y la extra cutánea. La cutánea a su vez, incluye tres formas clínicas diferentes: linfocutánea, fija y diseminada. La sospecha clínica y el contexto epidemiológico del paciente son clave para establecer el diagnóstico de esporotricosis. Este se basa en el aislamiento e identificación del patógeno S. schenckii. Las principales pruebas utilizadas para el diagnóstico son: examen directo, histopatología, biología molecular, y cultivo; siendo este último el estándar de oro. La elección de tratamiento depende de la triada: forma clínica de la enfermedad, estado inmune del huésped y especie presente de Sporothrix. El itraconazol es el tratamiento de elección para la esporotricosis cutánea debido a su seguridad y eficacia. Anfotericina B es otro tratamiento antifúngico que se utiliza para la esporotricosis cutánea muy resistente al tratamiento o la forma diseminada.
Palabras clave
Esporotricosis, Sporothrix schenckii, esporotricosis cutánea, antifúngicos
Abstract
Sporotrichosis is a fungal infection caused by fungal species in the genus Sporothrix, including Sporothrix schenckii. It is a pathology with higher prevalence in tropical regions of the American continent. The fungus is inoculated by direct trauma to the skin from the contaminated environment or animal. Sporotrichosis can be classified into two major clinical categories: cutaneous and extra-cutaneous. Cutaneous, in turn, includes three different clinical forms: lymphatic cutaneous, fixed, and disseminated. Clinical suspicion and the epidemiological context of the patient are key to establishing the diagnosis of sporotrichosis. This is based on the isolation and identification of the pathogen S. schenckii. The main tests used for diagnosis are: direct examination, histopathology, molecular biology, and culture; the latter being the gold standard. The choice of treatment depends on the triad: clinical form of the disease, host immune status, and Sporothrix species present. Itraconzole is the treatment of choice for cutaneous sporotrichosis due to its safety and efficacy. Amphotericin B is another antifungal treatment used for highly refractory cutaneous sporotrichosis or the disseminated form.
Keywords
Sporotrichosis, Sporothrix schenckii, cutaneous sporotrichosis, antifungals
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La esporotricosis es una infección fúngica causada por especies de hongos del género Sporothrix (1). Sporothrix comprende aproximadamente 53 especies distintas (2), entre ellas: S. brasilienis, S. globosa, S. mexicana y S. schenckii (3). Las distintas especies de Sporothrix no se encuentran distribuidas por igual en el mundo. S. brasilienis se encuentra principalmente en Brasil y Argentina, S. globosa en Asia, y S. schenckii en América (4). Estas especies se encuentran en vegetación, materia orgánica en descomposición y suelo; y cuando el huésped presenta una lesión traumática en piel estas se inoculan (2).
La esporotricosis se puede clasificar en dos grandes categorías clínicas: la cutánea y la extra-cutánea. La cutánea, a su vez, incluye tres formas clínicas diferentes: la cutáneo linfática, la fija y la diseminada (5). La extra-cutánea se presenta cuando la infección se disemina más allá de la piel; típicamente en pacientes inmunocomprometidos (2,3). Dentro de esta, se incluye la esporotricosis pulmonar, osteoarticular, ocular y meníngea (5,6). La manifestación clínica típica consiste en pápulas o pústulas que forman nódulos ulcerados que involucran los vasos linfáticos. El síndrome pulmonar se manifiesta con tos, fiebre y pérdida de peso. Este usualmente se presenta en pacientes con factores de riesgo como patología pulmonar de base e inmunocompromiso (2,3). La forma linfocutánea es la más común (2).
Durante los últimos años la esporotricosis ha logrado catalogarse como una de las principales infecciones fúngicas en humanos y la Organización Mundial de la Salud la estableció como una de las principales enfermedades tropicales desatendidas (5). Actualmente no es una enfermedad de notificación obligatoria por lo que el conocimiento global de esta enfermedad es limitado (4).
En esta revisión se discutirá la esporotricosis, específicamente la manifestación cutánea causada por S. schenckii. Se abordarán temas epidemiológicos, así como su manifestación clínica y el proceso diagnóstico para detectarlo. Por último, se mencionan las estrategias terapéuticas existentes en el tratamiento de esta enfermedad. Al ser una patología poco conocida por el personal de salud, el diagnóstico se vuelve un reto y conocer más acerca de ella permitiría una mejor atención de los pacientes con dicha patología.
Método
Para la elaboración de este artículo se llevó a cabo una revisión bibliográfica extensa. La búsqueda fue realizada mediante las bases de datos PubMed, Clinical Key y Nature. Se utilizaron referencias con no más de cinco años de antigüedad, comprendidas entre los años 2018 y 2023. Se tomaron en cuenta publicaciones escritas en inglés y en español. Se utilizaron palabras claves como “esporotricosis”, “Sporothrix schenckii”, “esporotricosis cutánea” y “antifúngicos”. Se incluyeron artículos tipo revisiones bibliográficas, reportes de casos y metaanálisis; para un total de 16 referencias de relevancia.
Epidemiología
La esporotricosis es una patología de incidencia mundial, con mayor prevalencia por las regiones tropicales del continente americano. Está catalogada como la micosis subcutánea más frecuente en América Latina (1), con alta endemicidad en Brasil, Colombia, Perú y Venezuela (2). Sin embargo, se desconoce la prevalencia real de la enfermedad ya que no es una patología de notificación obligatoria (5).
La esporotricosis puede afectar a cualquier persona independiente de edad y género; aunque si posee una mayor relación directa con el área ocupacional. Se presenta principalmente en jardineros, agricultores y cazadores (3). En el caso de Uruguay es más prevalente en hombres ya que la mayoría se dedica a la caza. En India y Japón, por el contrario, es más prevalente en mujeres debido a que estas tienen mayor participación en las actividades agrícolas (5).
Etiología
Sporothrix schenckii es el hongo dimórfico causante de la esporotricosis (3). Pertenece a la familia Moniliaceae de la clase de hongos Hyphomycetes. S. schenckii tiene la capacidad dimórfica de permanecer como levadura cuando se encuentra entre temperaturas de 35 y 37 °C; y se convierte en fase micelial con hifas ramificadas y septadas cuando se encuentra entre 25 y 30 °C. Esta característica le permite sobrevivir en el medio ambiente y convertirse en patógeno cuando ingresa al cuerpo humano (5).
Fisiopatología
Schenckii se encuentra en el ambiente, principalmente suelo, vegetación, animales y materia en descomposición (3). Para que se desarrolle la infección primero debe ocurrir un traumatismo directo el cual permite la inoculación del hongo desde el medio ambiente (1). Otra forma de transmisión que ha ido en aumento durante los últimos años es resultado de rasguños, mordeduras y picaduras de diferentes animales contaminados (1), siendo el gato el principal vector de transmisión (7).
El hongo tiene unas características denominadas factores de virulencia, las cuales le permiten un mejor crecimiento en el medio ambiente (3). Un factor de virulencia se define como un elemento del patógeno que contribuye a dañar al huésped y cuya ausencia genera una reducción en la virulencia del mismo (7). Algunos factores de virulencia son la termotolerancia, peróxido de ergosterol, glicoproteínas, adhesinas, melanina, vesículas extracelulares y dimorfismo (3,7,8).
El factor de virulencia más importante lo constituye el dimorfismo. Debido a una dinámica molecular multifacética, el complejo puede cambiar entre la forma micelial y levadura (9). Se encuentra en el medio ambiente como fase micelial o saprófita; mientras que, en el huésped como levaduras, también conocida como fase parasitaria (7). El peróxido de ergosterol permite evadir las especies reactivas de oxígeno durante la fagocitosis (3). Las adhesinas permiten la adhesión del hongo a la matriz extracelular del huésped. La producción de melanina ayuda al hongo a sobrevivir en los tejidos y neutralizar o disminuir los ataques del huésped. Las quinasas y proteínas de choque térmico participan en la termotolerancia y dimorfismo. Las proteinasas ayudan a colonizar tejido. Por último, el biofilm participa en la resistencia a los antifúngicos (7). Este, tiene funciones como la adsorción, adhesión, formación de microcolonias y dispersión (9).
El sistema inmunitario innato forma la primera línea de defensa del huésped contra S. schenckii. Los patrones celulares asociados a patógenos (PAMP) son reconocidos por los receptores de reconocimiento de patrones (PRR) lo que desencadena la activación de las células del sistema inmune innato como neutrófilos, macrófagos y células dendríticas (10). Los macrófagos secretan mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios para el control de la infección, median la fagocitosis, y participan en las cascadas de señalización celular para el control de la infección (11).
Comprender la fisiopatología de la enfermedad se vuelve fundamental ya que la mayoría de las estrategias terapéuticas para el control de infecciones fúngicas se centrarán en la inhibición de los factores de virulencia (12).
Clínica
La esporotricosis es una micosis que afecta principalmente el tegumento cutáneo (6). Posee un periodo de incubación de días hasta 3 meses post exposición; para posteriormente desarrollar un síndrome cutáneo o extra-cutáneo (3).
La esporotricosis cutánea incluye tres formas clínicas diferentes. La primera es la cutáneo linfática, la cual representa del 60 al 80% de los casos. La segunda es la forma fija, con un 25% de los casos. Finalmente, la forma diseminada con el porcentaje restante. La forma fija presenta un nódulo único, úlcera o lesión verrugosa en el sitio de inoculación. Es de crecimiento lento, con halo escamoso, violáceo o eritematoso; y no presenta datos de linfangitis (5,6). Ver Imagen n°1: esporotricosis fija (al final del artículo). La forma linfocutánea presenta múltiples nódulos y/o úlceras dolorosas y pruriginosas siguiendo el trayecto de drenaje linfático. Presenta datos francos de linfangitis (6). Ver Imagen n°2: esporotricosis linfocutánea (al final del artículo). La forma cutánea diseminada presenta múltiples nódulos y úlceras en diferentes partes del cuerpo en sitios no contiguos y sin afectación extra-cutánea (6,13). Ver Imagen n°3: esporotricosis cutánea diseminada (al final del artículo).
Pacientes con algún tipo de inmunocompromiso como VIH, diabetes mellitus, alcoholismo, cáncer, trasplantados, entre otros, que adquieran esporotricosis pueden asociar un curso clínico más grave, con mayor carga fúngica y requerimiento prolongado de tratamientos. Típicamente se manifiestan como cutánea diseminada y extra-cutánea (13).
Diagnóstico
La sospecha clínica y el contexto epidemiológico del paciente son clave para establecer el diagnóstico de esporotricosis. Este se basa en el aislamiento e identificación del patógeno S. schenckii (2). Las principales pruebas utilizadas para el diagnóstico son: examen directo, histopatología, cultivo y biología molecular (2,5).
El examen directo se realiza mediante hidróxido de potasio (KOH) al 10%. En el tejido se observan levaduras de entre 2 a 6mm de diámetro con brotes característicos en forma de cigarro o cuerpo de asteroide. Esto se denomina fenómeno de Splendore-Hoeppli, dónde las levaduras se encuentran rodeadas de inmunoglobulinas del huésped y asemejan cuerpo de asteroide (9,14). Su pequeño tamaño y baja carga fúngica en el tejido dificulta su visualización el examen; por lo que se considera una herramienta de baja utilidad (2,3,5).
La histopatología también se considera de baja utilidad ya que sus hallazgos son inespecíficos (2) y presenta mucha similitud con otras patologías (5). Se utiliza tinciones de PAS y Gomori Groott (14). Se encuentra una hiperplasia epidérmica, hiperqueratosis en el borde, ulceración central de la epidermis y acantosis (5). Se podría observar elementos fúngicos como levaduras o cuerpos de asteroides (2). En la dermis superior se observa infiltrado de células plasmáticas, linfocitos, eosinófilos, e histiocitos. Tres zonas concéntricas son indicativas de esporotricosis linfocutánea. Una zona necrótica central (polimorfos), zona tuberculoidea media (células gigantes) y zona exterior o sifilode (células plasmáticas, linfocitos y fibroblastos) (2,5).
El estándar de oro para el diagnóstico es el cultivo de hongo (3). S. schenckii puede cultivarse en distintos medios y su crecimiento se puede observar en 1 a 2 semanas (2,5). Se reconoce debido a su morfología y capacidad dimórfica, en la que puede existir en forma de levadura o micelio según su temperatura (5). El diámetro de sus colonias oscila entre 19 y 41mm. La forma micelial se observa como hifas septadas, delgadas y ramificadas. En la forma de levadura las colonias son color café y se observan células fusiformes y ovaladas que miden entre 2,5 y 5 mm de diámetro en forma de cigarro (2,3). En agar dextrosa Sabouraud a 28 °C y a los 8 días se forman colonias blancas, cremosas, brillantes, compuestas de levaduras (14). Otras técnicas de cultivo son el agar sangre chocolate, tinción con azul de lactofenol y eritromicina (1,14).
La biología molecular a pesar de su relevancia como método diagnóstico no está ampliamente disponible en los centros de salud, por lo que siguen teniendo utilidad limitada (2,5). Entre ellas, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) y detección de anticuerpos (3).
Tratamiento
La elección de tratamiento depende de la triada: forma clínica de la enfermedad, estado inmune del huésped y especie presente de Sporothrix (2,15). Usualmente el tratamiento dura de 3 a 6 meses y debe continuarse de 4 a 6 semanas después de la remisión clínica (5). A continuación, se discuten los principales tratamientos utilizados para la esporotricosis cutánea.
El itraconazol es el tratamiento de elección para la esporotricosis cutánea debido a su seguridad y eficacia del 90 al 100% (5,15). Es un fármaco fungistático que inhibe la síntesis de ergosterol, principal componente de la membrana celular del hongo (2). Su indicación es de 200 a 400mg vía oral durante 3 a 6 meses; inclusive 1 año en formas diseminadas (5). No se utiliza en el embarazo. En caos pediátricos se puede utilizar una dosis de 6 a 10mg/kg/día (máximo 400 al día) durante 3 a 4 meses. Algunos efectos secundarios comunes son la epigastralgia, náuseas, edema, alteración de las pruebas de función hepática (PFH) y alteración lipídica (3,5).
Fluconazol se utiliza usualmente como tratamiento de segunda línea. La dosis establecida varía de 150mg una vez a la semana a 200 mg/día. No se utiliza en el embarazo. Efectos adversos son vómitos, cefalea, y alteración de las PFH (5).
El yoduro de potasio (KI) por mucho tiempo fue el tratamiento de primera línea y actualmente se sigue utilizando en muchos lugares debido a su bajo costo (5). El KI tiene actividad inmunomoduladora, puede suprimir la producción de intermediarios tóxicos y así ejercer efecto antiinflamatorio. Además, se ha propuesto que permite la lisis celular del hongo mediada por enzimas lisosomales e inhibe la formación de biopelícula (2). Comúnmente se administran 5 gotas, las cuales comprenden 1 g/ml de KI, 3 veces al día vía oral y se puede ir incrementando la cantidad de gotas. Este medicamente tiene efectos secundarios como trastornos tiroideos, vasculitis y edema pulmonar. Está clasificado como categoría D en el embarazo (5).
La terbinafina es otra opción cuando existe falla terapéutica a los medicamentos anteriores o los efectos adversos son intolerables (5). Es un inhibidor de la síntesis de ergosterol. La dosis recomendada es de 250 a 500mg/día (2). Es una categoría B durante el embarazo (5).
La Anfotericina B es un antifúngico que se utiliza para la esporotricosis cutánea muy resistente al tratamiento o la forma diseminada. No se recomienda para las formas linfocutáneas o localizadas (2,15). Se realiza una prueba con 1mg IV y se precede a seguir con 0,25mg/kg/día hasta alcanzar 2-3g. Efectos adversos son cefalea, vómitos, hipomagnesemia, hipopotasemia, anemia y nefrotoxicidad. Es más segura durante el embarazo y se puede utilizar 3 a 5 mg/kg/día de formulación lipídica (5).
En población especial como el embarazo, se recomienda posponer el tratamiento porque hay bajo riesgo de que la esporotricosis se intensifique o afecte el feto (5). En pacientes con una condición de inmunosupresión se recomienda como terapia inicial la anfotericina B liposomal y posteriormente terapia de supresión con itraconazol 200mg/día durante el resto de sus vidas ya que puede que la erradicación del patógeno no se logre (5). Otros autores proponen mantenerlo por un periodo de 6 meses y valorar (13).
Recientemente la terapia fotodinámica se ha investigado como terapia alternativa y complementaria. Es una opción terapéutica prometedora al ser de baja toxicidad, fácil aplicación y poseer capacidad fungicida (15,16). Otros tratamientos no farmacológicos son la criocirugía y la termoterapia (2).
La educación al paciente sobre medidas preventivas permite reducir el riesgo de infección (5). Medidas preventivas incluyen el uso de guantes, mangas largas y botas al manipular el suelo (3).
Durante los últimos años se ha evaluado la posibilidad de crear vacunas para la esporotricosis. Existen proteínas presentes en la pared celular de la especie capaces de generar una respuesta inmune por parte del huésped; lo cual podría brindar un efecto inmunoprotector. Estudios se han llevado a cabo en animales y a pesar de que faltan muchos estudios por realizar en humanos ha brindado resultados prometedores (15).
Conclusiones
La esporotricosis es una infección causada por el hongo dimórfico Sporothrix schenckii. La patología se puede presentar como un síndrome cutáneo o extra-cutáneo. La esporotricosis cutánea incluye tres formas clínicas diferentes: la cutáneo linfática, la forma fija, y la forma diseminada en piel. La sospecha clínica y el contexto epidemiológico del paciente son clave para establecer el diagnóstico de esporotricosis. Este se basa en el aislamiento e identificación del patógeno S. schenckii. El estándar de oro para el diagnóstico es el cultivo de hongo. La elección de tratamiento depende de la triada: forma clínica de la enfermedad, estado inmune del huésped y especie presente de Sporothrix. Usualmente el tratamiento dura de 3 a 6 meses y debe continuarse de 4 a 6 semanas después de la remisión clínica. El itraconazol es el tratamiento de elección para la esporotricosis cutánea debido a su seguridad y eficacia.
Declaración de conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés a la fecha de envío del manuscrito.
Declaración de financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo.
Ver anexo
Referencias bibliográficas
- Hernández-Castro R, Pinto-Almazán R, Arenas R, Sánchez-Cárdenas C, Espinosa-Hernández V, Sierra-Maeda K, Conde-Cuevas E, Juárez-Durán E, Xicohtencatl-Cortes J, Carrillo-Casas E, Steven-Velásquez J, Martínez-Herrera E, Rodríguez-Cerdeira C. Epidemiology of Clinical Sporotrichosis in the Americas in the Last Ten Years. J Fungi (Basel) [Internet]. 2022 May 30 [citado 31 de marzo del 2023];8(6):588. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9224952/
- Rodrigues A, Gonçalves S, de Carvalho J, Borba-Santos L, Rozental S, Camargo Z. Current Progress on Epidemiology, Diagnosis, and Treatment of Sporotrichosis and Their Future Trends. J Fungi (Basel) [Internet]. 2022 jul 26 [citado 1 de abril del 2023];8(8):776. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9331723/
- Sizar O, Talati R. Sporotrichosis. StatPearls [Internet]. 2023 feb 5 [citado 31 de marzo del 2023]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532255/
- Mora-Montes H. Special Issue «Sporothrixand Sporotrichosis 2.0″. J Fungi (Basel) [Internet]. 2022 Aug 5 [citado 2 de abril del 2023];8(8):821. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9409946/
- Sharma B, Sharma A, Sharma U. Sporotrichosis: a Comprehensive Review on Recent Drug-Based Therapeutics and Management. Curr Dermatol Rep [Internet]. 2022 [citado 31 de marzo del 2023];11(2):110-119. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8927753/
- Conceição-Silva F, Morgado F. Immunopathogenesis of Human Sporotrichosis: What We Already Know. J Fungi (Basel) [Internet]. 2018 jul 31 [citado 2 de abril del 2023];4(3):89. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6162489/
- García-Carnero L, Martínez-Álvarez J. Virulence Factors of Sporothrix schenckii. J Fungi (Basel) [Internet]. 2022 Mar 19 [citado 2 de abril del 2023];8(3):318. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8949611/
- Tamez-Castrellón A, Romeo O, García-Carnero L, Lozoya-Pérez N, Mora-Montes HM. Virulence Factors in Sporothrix schenckii, One of the Causative Agents of Sporotrichosis. Curr Protein Pept Sci [Internet]. 2020 [citado 2 de abril del 2023];21(3):295-312. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31589121/
- De Carolis E, Posteraro B, Sanguinetti M. Old and New Insights into Sporothrix schenckiiComplex Biology and Identification. Pathogens [Internet]. 2022 feb 25 [citado 2 de abril del 2023];11(3):297. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8948913/
- Lin P, Zhang J, Xie G, Li J, Guo C, Lin H, Zhang Y. Innate Immune Responses to Sporothrix schenckii: Recognition and Elimination. Mycopathologia [Internet]. 2022 nov 4 [citado 2 de abril del 2023]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36329281/
- Ruiz-Baca E, Pérez-Torres A, Romo-Lozano Y, Cervantes-García D, Alba-Fierro C, Ventura-Juárez J, Torriello C. The Role of Macrophages in the Host’s Defense against Sporothrix schenckii. Pathogens [Internet]. 2021 jul 18 [citado 2 de abril del 2023];10(7):905. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8308788/
- Vargas-Maya N, Olmedo-Monfil V, Ramírez-Prado J, Reyes-Cortés R, Padilla-Vaca F, Franco B. Catalases in the pathogenesis of Sporothrix schenckii PeerJ [Internet]. 2022 Dec 7 [citado 2 de abril del 2023];10:e14478. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9745942/
- Queiroz-Telles F, Buccheri R, Benard G. Sporotrichosis In Immunocompromised Hosts. J Fungi (Basel) [Internet]. 2019 Jan 11 [citado 2 de abril del 2023];5(1):8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6463096/
- Arenas R, Sánchez-Cardenas C, Ramirez-Hobak L, Ruíz Arriaga L, Vega Memije M. Sporotrichosis: From KOH to Molecular Biology. J Fungi (Basel) [Internet]. 2018 May 23 [citado 2 de abril del 2023];4(2):62. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6023365/
- García Carnero L, Lozoya Pérez N, González Hernández S, Martínez Álvarez J. Immunity and Treatment of Sporotrichosis. J Fungi (Basel) [Internet]. 2018 agosto 20 [citado 2 de abril del 2023];4(3):100. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6162376/
- Legabão B, Fernandes J, de Oliveira Barbosa G, Bonfim-Mendonça P, Svidzinski T. The zoonosis sporotrichosis can be successfully treated by photodynamic therapy: A scoping review. Acta Trop [Internet]. 2022 Apr [citado 1 de abril del 2023];228:106341. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001706X22000407?via%3Dihub