V. DISCUSIÓN
La Tuberculosis es una enfermedad que afecta más a las personas desnutridas y también es causa de alteraciones nutricionales durante la evolución clínica de la enfermedad. Es de distribución mundial y afecta principalmente a la población económicamente deprimida.
En la zona de estudio el mayor porcentaje de pacientes, alrededor de las dos terceras partes fueron de la Provincia de El Oro y en menor cantidad de las provincias de Loja y Zamora Chinchipe. Estos datos guarda relación con el reporte epidemiológico del Ecuador del año 2012; en donde la provincia de El Oro ocupa los primeros lugares en prevalencia e incidencia, luego de Guayas, Los Ríos y Orellana (Ministerio Salud Pública Ecuador/INEC 2012; Bermeo-Flores et al. 2015). El mayor porcentaje de participantes fueron de sexo masculino, ubicados más en el sector urbano marginal, en tanto que las mujeres estuvieron ubicadas más en el sector rural. Alrededor de las dos terceras partes de los afectados corresponden al grupo de población económicamente activa, con una mediana de edad de 44 años.
La Tuberculosis, ya sea por factores propios del Micobacterium o por reacciones biológicas del individuo afectado, es causa de diferentes grados de desnutrición en este tipo de pacientes (Gupta et al. 2009; Chang et al. 2013). En el presente estudio, al momento del diagnóstico se encontró una media de índice de masa corporal (IMC) de 21.91 y desviación estándar de 4.02, siendo menor en los pacientes con comorbilidad (21.07). El grupo con peso bajo fue de 19.90% y sobrepeso – obesidad 20.40%. El peso bajo se presentó solamente en el grupo de pacientes con comorbilidad (diabetes, desnutrición, VHI-SIDA y adicciones) y el sobrepeso-obesidad existió un ligero predominio (22.00%), particularmente en los pacientes diabéticos; datos que muestras trastornos nutricionales tanto hacia la desnutrición como al sobrepeso y obesidad.
Los trastornos nutricionales encontrados en los pacientes con Tuberculosis pulmonar antes de iniciar el tratamiento son de menor gravedad que los encontrados en otros estudios, así lo demuestran el realizado en la India, en donde se evaluó el estado nutricional al momento del diagnóstico en una cohorte consecutiva de 1695 pacientes con Tuberculosis pulmonar, durante el período de 2004-2009, cuyos resultados muestran la mediana del índice de masa corporal (IMC) de 16.00 en hombres y 15.00 en mujeres, lo que indica que el 80% de las mujeres y el 67% de los hombres tenían moderada a severa desnutrición (índice de masa corporal (IMC) < 17.00) (Bhargava et al. 2013). En otro estudio transversal realizado en Tokio Japón, en el período 2008-2010, con la participación de 40 pacientes y cuyo objetivo fue comparar el estado nutricional y las puntuaciones de gravedad radiológica en pacientes con Tuberculosis pulmonar, encontraron al momento del diagnóstico la media del índice de masa corporal (IMC) de 17.60 con desviación estándar de 8.40 (Morimoto et al., 2014).
Los trastornos nutricionales de los pacientes con Tuberculosis, a pesar que son generados por múltiples factores especialmente de tipo socio económicos, la disminución de la carga bacilar producto del tratamiento antifímico, influye en el incremento de peso de los pacientes, por lo que es necesario que el índice de masa corporal (IMC) se constituya en un trazador importante en el seguimiento del tratamiento.
En el presente estudio, la diferencia de medias del índice de masa corporal (IMC) durante el tratamiento antifímico tiene un incremento mensual progresivo desde el diagnóstico (IMC 21.91) hasta el 6to mes de tratamiento (IMC 24.05), estadísticamente significativo, valor de t de Student de 108.39 y valor de p < a 0.05 con NC de 95% al término del tratamiento; en relación al sexo la diferencia de medias fue mayor en el sexo femenino; Información que deja en evidencia que los pacientes con Tuberculosis pulmonar Bk+ participantes en el estudio mejoraron su estado nutricional durante el tratamiento antifímico, esquema I de la estrategia DOTS, aplicada por el Ministerio de Salud Pública.
Al establecer la diferencia del comportamiento del incremento del índice de masa corporal (IMC) de los pacientes de Tuberculosis con y sin comorbilidad durante el tratamiento, fue evidente que dicho aumento es menor en los que presentaron comorbilidad, particularmente adicciones y VIH-SIDA. Es importante mencionar que en el caso de los pacientes con comorbilidad de diabetes en su mayoría con sobrepeso y obesidad el incremento del índice de masa corporal (IMC) durante el tratamiento fue mayor.
Investigaciones realizadas demuestran el incremento de peso durante el tratamiento antifímico de los pacientes con Tuberculosis (Bhargava et al., 2013; Karanjekar et al., 2014); en tanto, que en relación con el incremento del índice de masa corporal (IMC), son pocos los estudios realizados y que al igual que el presente evidencian incremento progresivo; así tenemos, la investigación realizada en el Perú en el año 2010 a nivel nacional, sobre variación del estado nutricional durante el tratamiento antituberculoso en beneficiarios del programa PANTBC, de tipo descriptivo transversal, con la participación de 409 beneficiarios actuales y 110 beneficiarios pasados, en quienes a lo largo del programa existe variación del estado nutricional con la tendencia de pasar de un nivel inferior a otro superior de índice de masa corporal (IMC) (Aparco et al., 2012). Otra investigación ejecutada en Mwanza, Tanzania, durante el período 2006-2008 en un estudio de cohorte prospectivo anidado, con la participación de 1205 paciente con Tuberculosis, de los cuales 48.90% estaban infectados con VIH y 16.30% tenían diabetes, encontraron que los pacientes con comorbilidad retrasaron la recuperación de la masa corporal y la hemoglobina (Faurholt-Jepsen et al., 2012).
CONCLUSIONES
Los pacientes con Tuberculosis pulmonar en la Zona Siete, al momento de realizarles el diagnóstico presentaron disminución del índice de masa corporal (IMC), especialmente aquellos que tuvieron comorbilidad (adicciones y VIH-SIDA); en el caso de los diabéticos fue llamativo el índice de masa corporal (IMC) aumentado con tendencia al sobrepeso y obesidad.
El seguimiento realizado deja en evidencia el incremento progresivo del índice de masa corporal (IMC) a lo largo de los seis meses de tratamiento antifímico, siendo ligeramente menor en el sexo masculino y en aquellos casos asociados a comorbilidad (VIH-SIDA y adicciones); en pacientes con diabetes se observa tendencia al sobrepeso y obesidad lo cual repercute en la disminución de las defensas.
Finalmente es importante mencionar que el estado nutricional, tanto de los pacientes con y sin comorbilidad mejora sustancialmente durante el tratamiento antifímico del esquema I de la estrategia DOTs, en tal virtud el índice de masa corporal (IMC) debe ser considerado como un indicador trazador del seguimiento en el tratamiento de los pacientes con Tuberculosis.
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AGRADECIMIENTO
Por su apoyo a directivos y personal sanitario de las unidades operativas del Ministerio de Salud Pública, Zona 7, Universidad Nacional de Loja y pacientes, quienes colaboraron activamente en la ejecución de la investigación.
VIII. BIBLIOGRAFÍA
Aparco, J.P., Huamán-Espino, L. y Segura, E.R., 2012. Variación del estado nutricional durante el tratamiento antituberculoso en beneficiarios del programa PANTBC. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica, 29(3), pp.324–328. Available at: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1726-46342012000300005&script=sci_arttext [Accessed December 27, 2014].
Bermeo-Flores, A. et al., 2015. Conversión bacteriológica asociada a comorbilidad y prestación de servicios, en casos nuevos de tuberculosis pulmonar BK. Zona 7 Ecuador. CEDAMAZ, 5(1), p.8.
Bhargava, A. et al., 2013. Nutritional status of adult patients with pulmonary tuberculosis in rural central India and its association with mortality. PloS one, 8(10), pp.2–11. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3812022&tool=pmcentrez&rendertype=abstract [Accessed December 31, 2014].
Castillo-Hernández, J.L. y Zenteno-Cuevas, R., 2004. Valoración del Estado Nutricional. Revista médica de la Universidad Veracruzana, 4(2), pp.29–35. Available at: http://www.medigraphic.com/pdfs/veracruzana/muv-2004/muv042e.pdf.
Chang, S.W. et al., 2013. Gut hormones, appetite suppression and cachexia in patients with pulmonary TB. PloS one, 8(1), pp.2–7. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3554726&tool=pmcentrez&rendertype=abstract [Accessed December 26, 2014].
Dodor, E.A., 2008. Evaluation of Nutritional Status of New Tuberculosis Patients At the Effia- Kwanta Regio Al Hospital. Ghana Medical Journal, 42(1), pp.22–28. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2423338/ [Accessed December 27, 2014].
Esenarro, L.A. & Rojas, M.C., 2012. Guía técnica para la valoración nutricional antropométrica de la persona adulta, LIMA: RAPIMAGEN S.A. Available at: http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/5/jer/otros_lamejo_cenan/Guía Técnica VNA Adulto.pdf.
Faurholt-Jepsen, D. et al., 2012. The role of diabetes co-morbidity for tuberculosis treatment outcomes: a prospective cohort study from Mwanza, Tanzania. BMC infectious diseases, 12, p.165. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3462148&tool=pmcentrez&rendertype=abstract [Accessed December 23, 2014].
Gupta, K.B. et al., 2009. Tuberculosis and nutrition. Lung India : official organ of Indian Chest Society, 26(1), pp.9–16. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2813110&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
Hodgson, I., 2003. Evaluación del estado nutricional. , (Imc), pp.1–3. Available at: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/EvalEstadNutric.html).
Jahnavi, G. y Sudha, C.H., 2010. Randomised controlled trial of food supplements in patients with newly diagnosed tuberculosis and wasting. Singapore Medical Journal, 51(12), pp.957–962.
Karanjekar, V. et al., 2014. Treatment Outcome and Follow-up of Tuberculosis Patients Put on Directly Observed Treatment Short-course Under Rural Health Training Center, Paithan, Aurangabad in India. Annals of medical and health sciences research, 4(2), pp.222–6. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3991944&tool=pmcentrez&rendertype=abstract [Accessed December 26, 2014].
Kawai, K. et al., 2011. Predictors of change in nutritional and hemoglobin status among adults treated for tuberculosis in Tanzania. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 15(10), pp.1380–1389. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3404808/ [Accessed December 27, 2014].
Kenedy, N. et al., 1996. El estado nutricional y el aumento de peso en pacientes con tuberculosis pulmonar en Tanzania. Trans R Soc Trop Med Hyg, 90(2), p.8761578.
Lönnroth, K. et al., 2010. A consistent log-linear relationship between tuberculosis incidence and body mass index. International journal of epidemiology, 39(1), pp.149–55. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19820104 [Accessed December 31, 2014].
Luis, J., Hernández, C. & Cuevas, R.Z., 2004. Valoración del Estado Nutricional. Revista médica de la Universidad Veracruzana, 4(2), pp.29–35.
Ministerio Salud Pública Ecuador, 2010. MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS, Quito-Ecuador. Available at: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=408838&indexSearch=ID [Accessed December 27, 2014].
Montoya Sáez, P., 2010. ALIMENTACIÓN, NUTRICIÓN Y SALUD. Prosalus salud y desarrollo, pp.1–31. Available at: http://www.oda-alc.org/documentos/1341945107.pdf.
Morimoto, K. et al., 2014. Nutritional indicators are correlated with the radiological severity score in patients with Mycobacterium avium complex pulmonary disease: a cross-sectional study. Internal medicine (Tokyo, Japan), 53(5), pp.397–401. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24583426.
Ministerio Salud Pública Ecuador, 2010. Manual de Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis Ecuador 2da. ed., Quito-Ecuador.
Ministerio Salud Pública Ecuador /INEC, 2012. Indicadores de Salud del Ecuador-2012. Indicadores Bàsicos, 12(312), p.16.
Nutricia, 2015. MALNUTRICIÓN; Valoración del Estado Nutricional.
Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, 2005. Nutrición y Salud. Habitos Saludables en los Niños, p.26. Available at: http://www.fao.org/docrep/014/am401s/am401s04.pdf.
Organización Panamericana de la Salud, 2012. La Tuberculosis en la Región de las Américas, informe regional 2012: epidemiología, control financiero, Washington, D.C, 2013. Available at: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_viewygid=22954yItemid=.
Paton, N.I. et al., 2004. Randomized controlled trial of nutritional supplementation in patients with newly diagnosed tuberculosis and wasting. American Journal of Clinical Nutrition, 80(2), pp.460–465. Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clcentral/articles/557/CN-00481557/frame.html\nhttp://libaccess.mcmaster.ca/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med5&AN=15277171\nhttp://sfx.scholarsportal.info/mcmaster?
Rosales Regil, T. et al., 2015. Antropometría, aplicación clínica. Curso de Ciencias Clínicas I, pp.1–6. Available at: http://www.cunoc.edu.gt/medicina/Clinicassemana8antropometria2015.pdf.
SENPLADES, 2010. AGENDA ZONAL PARA EL BUEN VIVIR: Propuestas de Desarrollo y Lineamientos para el Ordenamiento Territorial, Loja. Available at: http://www.pnud.org.ec/art/frontEnd/images/objetos/agenda_7.pdf.
Sistema Nacional de Información, 2012. Proyecciones de población.
Swaminathan, S. et al., 2008. Nutritional status of persons with HIV infection, persons with HIV infection and tuberculosis, and HIV-negative individuals from southern India. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 46(6), pp.946–9. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18279043 [Accessed December 31, 2014].
Tobergte, D.R. y Curtis, S., 2013. Nutrition and Tuberculosis: A review of the literature and considerations for TB control programs. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), pp.1689–1699. Available at: http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PNADL992.pdf.
Wiki-Elika, 2014. Estado nutricional.
Worl Health Organization, 2015. Global Tuberculosis Report 2014, Key indicators for the WHO Region of the Américas,
World Health Organization, 2014. Global Tuberculosis Report 2014, Ginebra-Suiza.