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Estenosis Carotídea

Estenosis Carotídea

Autor principal: Dr. Andrés Ramírez Camacho

Vol. XVIII; nº 13; 643

Carotid Artery Stenosis

Fecha de recepción: 05/06/2023

Fecha de aceptación: 30/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 643

Autores:

  1. Dr. Andrés Ramírez Camacho, Médico General, Investigador independiente, San José Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2676-985X
  2. Dr. Fabián Andrés Sánchez Vargas, Médico General, Investigador independiente, San José Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4633-5749

Resumen: La estenosis carotídea es el estrechamiento de las arterias carótidas que se encargan de irrigar el cerebro, y es causado principalmente por ateroesclerosis. Esta condición aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y se relaciona con factores de riesgo como edad avanzada, tabaquismo, hipertensión, diabetes, colesterol alto y obesidad. El método diagnóstico más utilizado es el ultrasonido Doppler. La formación de placas de ateroma en las arterias carótidas es el resultado de la disfunción endotelial y la acumulación de colesterol y células inflamatorias en la pared vascular. Los émbolos formados en estas placas pueden causar obstrucciones en los vasos que irrigan territorios cerebrales, lo que lleva a síntomas como amaurosis fugaz, debilidad o pérdida de sensibilidad en brazos, piernas o cara, y otros déficits neurológicos. El tratamiento médico incluye el control de los factores de riesgo vascular, como la hipertensión, la hiperlipidemia y el tabaquismo y cambios en el estilo de vida. En casos de estenosis carotídea severa, puede considerarse la endarterectomía carotídea, para eliminar la placa ateromatosa de las arterias carótidas y restablecer el flujo sanguíneo normal.

Palabras clave: estenosis, amaurosis, evento cerebrovascular, ateroesclerosis, endarterectomía

Summary: Carotid stenosis is the narrowing of the carotid arteries that supply the brain and is mainly caused by atherosclerosis. This condition increases the risk of stroke and is associated with risk factors such as advanced age, smoking, high blood pressure, diabetes, high cholesterol, and obesity. The most widely used diagnostic method is Doppler ultrasound. The formation of atheromatous plaques in the carotid arteries is the result of endothelial dysfunction and the accumulation of cholesterol and inflammatory cells in the vascular wall. The emboli formed in these plaques can cause obstructions in the vessels that supply cerebral territories, leading to symptoms such as fleeting amaurosis, weakness or loss of sensation in the arms, legs, or face, and other neurological deficits. Medical treatment includes control of vascular risk factors, such as hypertension, hyperlipidemia, and smoking and lifestyle changes. In cases of severe carotid stenosis, carotid endarterectomy, to remove atheromatous plaque from the carotid arteries and restore normal blood flow, may be considered.

Keywords: stenosis, amaurosis, atherosclerosis, endarterectomy, stroke

Declaración

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La estenosis carotídea se refiere a una condición médica caracterizada por el estrechamiento de las arterias carótidas, las cuales se encargan de irrigar el cerebro. Esta afección puede ser causada por ateroesclerosis principalmente. A medida que la placa se acumula, las arterias se estrechan y restringen el flujo sanguíneo al cerebro, lo que puede dar lugar a problemas graves de salud. La estenosis carotídea constituye una de las principales causas de accidente cerebrovascular. Esto sucede cuando el flujo sanguíneo al cerebro se ve afectado, lo que puede producir un bloqueo completo de una arteria carótida e interrumpir la irrigación sanguínea al cerebro(1). Los factores de riesgo asociados con la estenosis carotídea incluyen la edad avanzada, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes, el colesterol alto y la obesidad. Además, las personas con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular también pueden tener un mayor riesgo de desarrollar esta condición. El diagnóstico de la estenosis carotídea se realiza mediante pruebas no invasivas, como el ultrasonido Doppler, que permite evaluar el grado de estrechamiento de las arterias carótidas.  En esta revisión se explicarán las principales afectaciones de esta enfermedad, así como los tratamientos que se pueden brindar(2).

Generalidades

La estenosis carotídea es una importante causa de evento cerebrovascular. La enfermedad carotídea se convierte más prevalente con el aumento de la edad, afectando a aproximadamente 7.5% de todos los hombres y 5.0% de todas las mujeres por encima de los 80 años(1). La enfermedad carotídea oclusiva es responsable del 15-20% de todos los eventos cerebrales isquémicos, así como la ateroesclerosis es responsable de un tercio de los eventos cerebro vasculares(2,3). La ateroesclerosis de los vasos supra aórticos y especialmente en la bifurcación carotídea son la mayor causa de los eventos isquémicos recurrentes, siendo el aproximadamente 20% de todos los eventos cerebrovasculares(2). Las personas con factores de riesgo vascular tales como: edad avanzada, sexo masculino, la hipertensión arterial y el colesterol elevado. Otros factores de riesgo que se han visto que predisponen a padecer de enfermedad carotídea son el consumo de tabaco y la diabetes, así como enfermedad arterial periférica, cardiopatías isquémicas y ser mayor de 65 años(4).

Fisiopatología

La ateroesclerosis hace referencia al proceso de formación de placa de ateroma. El endotelio vascular es el responsable de mantener la integridad de la pared arterial. Esto lo hace mediante la liberación equilibrada de sustancias pro-aterogénicas, tales como el tromboxano, angiotensina II, trombina, y la endotelina. Así como de sustancias anti-aterogénicas como prostaciclinas, óxido nítrico, serotonina, y la histamina. Los factores de riesgo vascular, efectos hemodinámicos y algunos productos humorales específicos pueden ocasionar que haya disfunción endotelial. Esta disfunción es el percusor para la formación de la placa ateromatosa carotídea que comienza con la integración de colesterol y la incorporación de células inflamatorias en la pared vascular. Cuando la placa de ateroma no se interviene de manera precoz, está evoluciona a vulnerabilidad, reducción del espesor de la cápsula fibrosa, ulceración, hemorragia intraplaca por rotura de la vasa vasorum o trombosis in situ(5). La mayoría de los émbolos resultan de la activación de plaquetas en la superficie de la placa de ateroma. Las placas inestables con ruptura del tapón pueden causar émbolos. Los émbolos en las arteriolas retinianas conducen a ceguera transitoria monocular (Amaurosis Fúgax). La embolia en la circulación cerebral con mayor frecuencia se aloja en las ramas de la arteria cerebral media, pero también puede alojarse en la arteria cerebral anterior o ramas de la arteria cerebral posterior(6).

Manifestaciones Clínicas

La clínica de la estenosis o enfermedad carotídea se puede clasificar en asintomática o sintomática. La enfermedad carotidea se puede clasificar en sintomática cuando los pacientes presentan síntomas de daño neurológico focal permanente o transitorio relacionado a la retina o un hemisferio cerebral. Síntomas relacionados con la estenosis carotídea incluyen: amaurosis fúgax por isquemia retiniana, debilidad o pérdida de sensibilidad contralateral en brazos, piernas o cara, o una combinación de éstas; defectos en los campos visuales; disartria; e incluso afasia. Existen pacientes que refieren síntomas inespecíficos tales como mareos, visión borrosa, o debilidad generalizada. Estos pacientes son considerados asintomáticos, por la inespecificidad de los síntomas, aunque tengan un grado importante de estenosis(7). La reducción del flujo por el alto grado de estenosis causa este tipo de síntomas, que afectan varias zonas del cerebro. Estás lesiones con frecuencia causan eventos cerebrovasculares transitorios a repetición, los cuales pueden ser cortos(<1min), a veces con temblor de un miembro, comparado con eventos cerebrovasculares embólicos transitorios que tienden a ser largos(5-30min). Los pacientes con un lumen estenosado del 60-70% están en mayor riesgo de sufrir un evento cerebrovascular asociado a la enfermedad carotídea. En algunos pacientes con oclusión total del lumen carotídeo, pueden permanecer asintomáticos, ya que tiene adecuada circulación colateral a las arterias intracraneales(6).

Un hallazgo importante en las manifestaciones clínicas de la enfermedad carotídea es el compromiso retiniano, manifestándose como ceguera monocular transitoria ipsilateral (amaurosis fúgax). Está suele instaurarse en pocos segundos en forma de “telón” (desplazamiento vertical de arriba hacia abajo) o una “cortina” (desplazamiento lateral) que afecta la visión rápidamente en un solo ojo hasta producir amaurosis y suele durar segundos o minutos. También puede manifestarse como un oscurecimiento progresivo de la visión del ojo afectado. Esto se da principalmente por hipoperfusión de la arteria oftálmica o por micro embolización desde la arteria carótida interna a la arteria central de la retina(5).

Diagnóstico

Ante cualquier enfermedad que se presente, lo más importante va a ser la historia clínica y el examen físico. La auscultación carotídea debería de ser rutinaria en la evaluación de un paciente con factores de riesgo vascular para enfermedad carotídea(7).Ahora, la auscultación carotídea tiene limitaciones en cuanto al diagnóstico de estenosis, pero si puede servir para estratificar el riesgo generalizado de ateroesclerosis. El diagnóstico de enfermedad carotídea debe estar orientado hacia la etiología de esta. La gravedad de los síntomas de esta enfermedad es proporcional al grado de estenosis(4).

En el examen físico es importante realizar: examen cardiovascular completo con auscultación de la región carotídea, fondo de ojo para detectar signos de embolización retiniana, examen neurológico completo, identificación de factores de riesgo vascular. Dentro del examen físico se podría observar: paresia o hiperreflexia unilateral con signo de Babinski positivo, déficit sensitivo leve, disartria. También se puede encontrar soplo carotídeo, el cual no siempre correlaciona con la gravedad de la estenosis; sin embargo, la presencia de un soplo de tono alto, intenso y holosistólico, sugiere de una estenosis significativa(4).

El uso del ultrasonido Doppler es el método más usado para medir el grado de estenosis a nivel de la bifurcación de la arteria carótida(8).  El ultrasonido, además es altamente eficaz en identificar calcificación de la placa del vaso, así como la hemorragia en el interior de la placa. Se dice que una velocidad sistólica de más de 200 cm por segundo indica una estenosis del 50% o más(6). Una de las limitaciones del ultrasonido Doppler es la imposibilidad de evaluar la arteria carótida común proximal y la porción distal de la arteria carótida interna, dificultando la identificación de estenosis en ese nivel(5). También, este estudio permite medir el grosor del complejo íntima-media, el cual en un adulto sano es de 0.6 a 0.7mm y si es mayor de 1.20mm se considera anormal. Por último, el ultrasonido permite clasificar la placa dependiendo de su ecogenicidad: uniformemente anecoica (tipo I), predominantemente hipoecoica (tipo II), predominantemente hiperecogénica (tipo III), uniformemente hiperecogénica (tipo IV), no clasificable (placa tipo V). También se pueden clasificar de acuerdo con su textura (homogéneas o heterogéneas) o a su superficie (regular, irregular o ulcerada)(4).

La angiorresonancia magnética es muy útil por su precisión diagnóstica. Éste estudio tiene la particularidad de acceder a los niveles intratorácicos e intracraneales que no pueden ser alcanzados por el ultrasonido Doppler. Además, tiene como ventaja evitar la nefrotoxicidad por contraste y radiaciones ionizantes. Dentro de sus desventajas incluyen las siguientes: sensación de claustrofobia, imposibilidad de realizar la en portadores de marcapasos y desfibriladores implantados, así como obesidad importante y su costo elevado(4).

Con respecto a la angiotomografía computarizada, también es útil cuando el ultrasonido Doppler es dudoso. Esto nos va a permitir la visualización del arco aórtico y la bifurcación carotídea alta. Además, es excelente para la evaluación de lesiones ostiales y obstrucciones de las carótidas, especialmente en personas con arritmias cardiacas, enfermedad valvular o cardiopatías. Éste es un método extremadamente sensible a la presencia de calcio, pero será menos efectivo que el Doppler y la resonancia magnética para la evaluación de las características de la placa(4).

Tratamiento

Tratamiento Médico

El tratamiento agresivo de los factores de riesgo modificables para la aterosclerosis carotídea, especialmente hipertensión e hiperlipidemia, y dejar de fumar son fundamentales para la prevención del accidente cerebrovascular y la estenosis carotídea. El uso de las estatinas es efectivo tanto para el tratamiento primario como para la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares, y pueden conducir a la estabilización e incluso a la regresión de la íntima de la pared de la arteria carótida. Además, los fármacos antiplaquetarios lógicamente serían de particular beneficio en pacientes con placas carotídeas que provocan la activación plaquetaria(6). Incluso en pacientes con estenosis sintomática severa, el inicio temprano de uso de antiplaquetarios es de suma importancia para la prevención de eventos cerebrovasculares recurrentes después de la revascularización carotidea(7).

Con respecto al tratamiento de la hipertensión, se dice que por cada aumento de 20mmHg en la presión arterial sistólica, se dobla el riesgo de estenosis. Se habla que el uso de antagonistas de calcio y de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, se prefieren sobre otros diuréticos para el control de progresión de la enfermedad. Se recomienda utilizar medicamento antihipertensivo y mantener cifras tensionales menores de 140/90mmHg. Por otra parte, el grosor de la placa de ateroma en la carótida aumenta un 25% aproximadamente por cada aumento de 60 mg/dL de los niveles de colesterol (LDL). Además, se recomienda manejar cifras de LDL <100mg/dL para los pacientes con enfermedad carotídea ateroesclerótica(9).

Tratamiento Quirúrgico

La endarterectomía carotídea es uno de los procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de la estenosis o enfermedad carotídea. Existen actualmente dos técnicas disponibles: la clásica y la endarterectomía por eversión. En la clásica se realiza una sección longitudinal de la arteria carótida interna para quitar la placa ateromatosa. La técnica por eversión consiste en sección transversal del origen de la arteria carótida interna, abracando toda su circunferencia, con posterior eversión de la adventicia y la media. Este última tiene como fin que la placa de ateroma de la arteria carótida interna salga expulsado. Por último, se realiza la endarterectomía de la arteria carótida común mediante la técnica clásica y se anastomosa el bulbo de la carótida interna en la bifurcación(5). Se dice que la escogencia de la técnica depende de dos factores importantes, el criterio del cirujano y las características de la bifurcación carotídea y la extensión de la lesión hacia la carótida interna(10).

La terapia endovascular con la colocación de Stent, con o sin angioplastia carotídea, es un procedimiento que se utiliza para el tratamiento de la estenosis carotídea y que ha demostrado ser eficaz. Está, se realiza cada día con más frecuencia como procedimiento alternativo a la endarterectomía. En la actualidad, se utiliza la colocación de stent, con mínima o nula angioplastia, más un dispositivo endovascular de protección distal que evita la micro embolización cerebral inducida por el desprendimiento de partículas de la placa de ateroma durante la cirugía(11).

Conclusiones

En conclusión, la estenosis carotídea es una condición médica caracterizada por el estrechamiento de las arterias carótidas, que puede ser causada principalmente por la aterosclerosis. Esta enfermedad es una de las principales causas de accidente cerebrovascular en adultos, especialmente en edades avanzadas. Los factores de riesgo asociados incluyen la edad avanzada, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes, el colesterol alto y la obesidad.  La fisiopatología de la estenosis carotídea se basa en la formación de placas de ateroma que estrechan las arterias y pueden provocar la obstrucción del flujo sanguíneo al cerebro. Esto puede dar lugar a síntomas como amaurosis fugaz, debilidad o pérdida de sensibilidad en diferentes partes del cuerpo, trastornos visuales y disartria, entre otros.

El diagnóstico de la enfermedad carotídea se basa en la historia clínica, el examen físico y pruebas de diagnóstico como el ultrasonido Doppler, la angiorresonancia magnética y la angiotomografía computarizada. Estas pruebas permiten evaluar el grado de estenosis y determinar el mejor enfoque de tratamiento. El tratamiento de la estenosis carotídea puede ser médico o quirúrgico. El tratamiento médico incluye el manejo de los factores de riesgo modificables, como la hipertensión y la hiperlipidemia, así como el uso de medicamentos antiplaquetarios. Dentro de los tratamientos quirúrgicos encontramos la endarterectomía en su forma clásica o por eversión, y la colocación de stents con o sin angioplastia.

Referencias

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  2. Liapis CD, Bell SPRF, Mikhailidis D, Sivenius J, Nicolaides A, Fernandes e Fernandes J, et al. ESVS Guidelines. Invasive Treatment for Carotid Stenosis: Indications, Techniques. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. abril de 2009;37(4 SUPPL.):1–19.
  3. Sztriha LK, Nemeth D, Sefcsik T, Vecsei L. Carotid stenosis and the cognitive function. J Neurol Sci. el 15 de agosto de 2009;283(1–2):36–40.
  4. Lizet CEC, Aladro-Hernández F, Licea-Puig M, Hernández-Rodríguez J, Arnold-Domínguez Y. REVISTA PERUANA DE EPIDEMIOLOGÍA Artículo de Revisión Review A B A A.
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  6. Grotta JC. Carotid Stenosis. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine [Internet]. el 19 de septiembre de 2013;369(12):1143–50. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcp1214999
  7. Lanzino G, Rabinstein AA, Brown RD. Treatment of carotid artery stenosis: Medical therapy, surgery, or stenting? Vol. 84, Mayo Clinic Proceedings. Elsevier Ltd; 2009. p. 362–8.
  8. The role of imaging in screening special feaTure: review arTicle carotid artery stenosis screening: where are we now? 2018; Disponible en: https://doi.org/10.1259/bjr.20170380
  9. Castilla-Guerra L, Fernández-Moreno MC, Serrano-Rodríguez L. Current management of asymptomatic carotid stenosis. Rev Clin Esp. el 1 de mayo de 2015;215(4):224–9.
  10. Seara AH. Tratamiento quirúrgico de la estenosis carotídea Surgical treatment of the carotid stenosis. Vol. 15, Rev Cubana AngiolCirVasc. 2014.
  11. Cantú-Brito C. Estenosis carotídea aterosclerosa. ¿Cómo decidir endartectomía versus colocación de Stent, versus sólo tratamiento médico? Vol. 61, Revista de Investigación Clínica. 2009.