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Estenosis traqueal y manejo de la vía aérea. A propósito de un caso

Estenosis traqueal y manejo de la vía aérea. A propósito de un caso

Autora principal: Andrea Delia Lanuza Bardají

Vol. XIX; nº 8; 215

Tracheal stenosis and airway management. About a case

Fecha de recepción: 07/03/2024

Fecha de aceptación: 15/04/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 215

AUTORES:

Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Inés Falcón Lancina. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Sonia Delgado García. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

María Abadía Labena. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Resumen: La estenosis laringotraqueal comprende una serie de diagnósticos relacionados con el estrechamiento de la vía respiratoria superior (glotis, supraglotis, subglotis y tráquea). Esta afección, puede dificultar el paso de aire y suponer tanto un compromiso respiratorio como un gran desafío en la práctica clínica del anestesiólogo, que deberá tener en cuenta una serie de consideraciones especiales en estos pacientes.

Presentamos el caso clínico de una mujer de 46 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, y artritis reumatoide. Destaca una cirugía abdominal compleja hace 10 años, que requirió estancia en la unidad de cuidados intensivos. No tiene sintomatología respiratoria, tos ni estridor. Acude a urgencias por dolor abdominal intenso, asociado a vómitos y fiebre. En la ecografía abdominal, hay hallazgos sugestivos de colecistitis aguda, por lo que los cirujanos proponen intervención quirúrgica urgente (colecistectomía). Hablaremos del manejo de la vía aérea y de la evaluación de la estenosis traqueal.

Este caso pone de manifiesto la vital importancia de saber evaluar este tipo de lesiones, y proponer un manejo multidisciplinar para optimizar el pronóstico y seguridad de los pacientes. Proponemos nuestro propio algoritmo de manejo de la vía aérea en pacientes con estenosis traqueal, en función del diámetro traqueal disponible; basado en la evidencia científica disponible y las recomendaciones de las sociedades expertas en anestesiología.

Palabras clave: vía aérea, estenosis traqueal, fibroscopio, intubación despierto, traqueotomía.

Summary: Laryngotracheal stenosis involves many diagnoses related to the narrowing of the upper airway (glottis, supraglottis, subglottis and trachea). This condition is able to difficult the air passage and represent both respiratory compromise and great challenge in the clinical practice of the anesthesiologist, who must take into account some special considerations in these patients.

We present the clinical case of a 46-year-old woman with a personal history of high blood pressure, dyslipidemia, and rheumatoid arthritis. She had a complex abdominal surgery 10 years ago, which required an intensive care unit. Nowadays, she has no respiratory symptoms or stridor. She goes to the emergency due to severe abdominal pain, associated with vomiting and fever. On the abdominal ultrasound, there are findings that suggest an acute cholecystitis. Surgeons propose urgent surgical intervention (cholecystectomy). We will talk about the airway management and the evaluation of tracheal stenosis.

This case highlights the vital importance of knowing how to evaluate this type of injuries, and proposing multidisciplinary management to optimize the prognosis and safety of these patients.

Keywords: airway, tracheal stenosis, fiberscope, awake intubation, tracheostomy

Declaración de buenas prácticas. Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.
  1. Introducción:

La estenosis laringotraqueal comprende una serie de diagnósticos relacionados con el estrechamiento de la vía respiratoria superior (glotis, supraglotis, subglotis y tráquea). Esta afección, puede dificultar el paso de aire y suponer tanto un compromiso respiratorio como un gran desafío en la práctica clínica del anestesiólogo, que deberá tener en cuenta una serie de consideraciones especiales en estos pacientes. La estenosis subglótica puede ser congénita (presente desde el nacimiento), o adquirida (debido a diversas causas; como la intubación orotraqueal prolongada, traumatismos, infecciones , lesión química o térmica, procesos expansivos traqueales). También puede desarrollarse en ausencia de lesión previa ni enfermedad subyacente; es decir, idiopática.

Aunque es una enfermedad poco frecuente, produce una lenta inflamación crónica de la mucosa y consecuente fibrosis. Con el paso del tiempo, se desarrolla una cicatriz madura que produce un estrechamiento paulatino de la vía respiratoria. Por ello entran en juego los diferentes mecanismos de cicatrización de heridas, así como patologías asociadas a su incorrecto funcionamiento: diabetes mellitus, obesidad, enfermedades vasculares, autoinmunes…

Esta patología tiende a ser inicialmente asintomática, y la clínica habitualmente es muy tardía. Por ello es habitual que esta patología pase desapercibida durante largos periodos de tiempo. Se caracterizaría clínicamente por presentar mayor o menor grado de disnea (dificultad respiratoria especialmente durante la inhalación), alteración del fonación, estridor, tos, problemas de alimentación…1

Algunos aspectos relevantes en el manejo anestesiológico de esta patología son:

  • Dificultad en la intubación: La estenosis subglótica supone un estrechamiento marcado de la tráquea, lo que dificulta el paso del tubo orotraqueal durante una intubación estándar.
  • Evaluación de la situación y selección del material óptimo para la intubación: Se recomienda utilizar tubos orotraqueales de pequeño diámetro, para facilitar su inserción; así como técnicas de intubación avanzadas que nos permitan visualizar el paso disponible (fibroscopio flexible).
  • Diagnóstico: Si el paciente presenta antecedentes de vía aérea difícil, intubación prolongada, o estenosis subglótica diagnosticada, estaremos ante la situación de “vía aérea difícil conocida”. Sin embargo, podemos encontrar esta patología en pacientes sin los antecedentes descritos, por lo que también puede suponer una situación de “vía aérea difícil no prevista”.
  • Complicaciones: La estenosis subglótica aumenta considerable la posibilidad de que aparezcan complicaciones con las maniobras de intubación; como irritación y edema de mucosas, lesiones de distintos grados de gravedad en la vía aérea, hemorragia…
  • Tratamiento: El manejo final de la estenosis subglótica depende principalmente de la causa subyacente y de la gravedad de la misma. Puede ser posible un tratamietno conservador, o requerir incluso de intervenciones quirúrgicas, como la dilatación progresiva con balones, resección de la cicatriz o reconstrucción de la tráquea.
  • Equipo multidisciplinar: Generalmente implicará un enfoque multidisciplinario para optimizar el manejo y tratamiento de estos pacientes, en el que participarán distintos especialistas (anestesiólogos, otorrinolaringólogos, intensivistas, cirujanos torácicos…)2
  1. Planificación en caso de estenosis subglótica conocida:

Es esencial realizar una cuidadosa evaluación preanestésica del paciente, haciendo especial hincapié en comprender la gravedad de la estenosis y el paso disponible. Solo así podremos planificar la estrategia de intubación más adecuada bajo las máximas condiciones de seguridad posibles. Esto incluye:

  • Antecedentes personales: tanto médicos como posibles cirugías Prestaremos especial atención a los episodios de intubaciones previas si se ha dado el caso, y cómo se manejó en su momento así como las complicaciones que tuvieron.1
  • La exploración física del paciente: Prestaremos atención a síntomas respiratorios; como la dificultad para respirar, estridor o Se puede evaluar la función respiratoria para evaluar el grado de obstrucción mediante espirometría.
  • Realización y revisión de imágenes:
    • Evaluación endoscópica: La nasofibroscopia y la broncoscopia son herramientas clave para evaluar mediante visión directa el sitio y la gravedad de la estenosis subglótica. La broncoscopia, en particular, es útil para evaluar la extensión y la naturaleza de la estenosis, ya que permite visualizar las estructuras internas de la laringe y la tráquea.
    • Imágenes radiológicas: radiografía de tórax, TAC torácico o resonancia magnética. Nos proporcionan imágenes detalladas de la tráquea así como de posibles lesiones subyacentes. Ayudan a confirmar la presencia de estenosis y evaluar su extensión y gravedad. Son de gran utilidad para planificar el manejo de la vía aérea.
  • Lesiones subyacentes: Se puede obtener muestras de tejido mediante la biopsia a través del broncoscopio, si la lesión es Esto puede proporcionar información adicional sobre la etiología y consideraciones específicas de la enfermedad subyacente (patología tumoral, fibrosis post intubación prolongada 2

Una vez conozcamos el caso concreto, podemos pasar a individualizar y planificar nuestras alternativas. Ante la alta tasa de complicaciones descritas en estos pacientes, debemos tener claro un algoritmo de actuación con varias alternativas en caso de que el primer intento de intubación sea fallido. Esto podría incluir la disponibilidad de otras técnicas de visualización (videolaringoscopio, fibroscopio), así como de tubos orotraqueales de menores tamaños.

Una vez más, cabe destacar la necesidad de que estas decisiones sean evaluadas mediante un equipo multidisciplinar para abordar de la manera más segura y eficiente el manejo de estos pacientes. La experiencia previa y planificación cautelosa son fundamentales para minimizar los riesgos asociados con este procedimiento.1,2

  1. Manejo de la vía aérea en pacientes con estenosis subglótica:

Debido a su importancia en nuestra práctica clínica como anestesiólogos, cabe mencionar y desarrollar las dificultades en el manejo de la vía aérea que conlleva la estenosis subglótica. Debido al estrechamiento de la tráquea, supone una vía aérea difícil que puede suponer un gran desafío. Procedemos a explicar algunas dificultades propias de esta patología.

  • Preparación preoperatoria: Es importante la canalización de uno o dos accesos venosos periféricos de buen calibre, dado que aunque la pérdida sanguínea prevista es pequeña, ambos brazos estarán colocados a ambos lados del paciente y ocultos por los campos quirúrgicos. La dexametasona preoperatoria es beneficiosa ya que disminuye el edema de la vía respiratoria. En la mayoría de los casos será suficiente realizar una monitorización estándar (ECG, SpO2, NIB, EtCO2 y BIS).
  • Acceso limitado: Queda marcadamente reducido el espacio disponible a nivel traqueal por donde necesitaremos avanzar el tubo orotraqueal. Esto puede dificultar de manera significativa el éxito en la intubación. Además, si nos encontramos ante una estenosis subglótica no conocida, y el paso es demasiado estrecho, puede ser que no consigamos avanzar el tubo endotraqueal, aun siendo de pequeño tamaño (situación de paciente “no intubable”).
  • Selección del tamaño del tubo orotraqueal: Ante una estenosis subglótica, la correcta elección del tamaño del tubo orotraqueal es crucial. Debido al estrechamiento traqueal, resulta necesario utilizar tubos de menor diámetro para minimizar el traumatismo y facilitar en la medida de lo posible el paso del tubo. Son de elección los tubos de pequeño diámetro (2,5 a 6,5mm), flexometálicos.
  • Visibilidad limitada: En general, la estenosis traqueal al presentarse por debajo de la glotis y cuerdas vocales, no suele venir asociada de una dificultad para visualizar la glotis, aunque debemos de tener en cuenta la etiología subyacente y la exploración física para realizar una correcta valoración de la vía aérea.
  • Mayor riesgo de lesiones y traumatismo traqueal: La introducción de un tubo endotraqueal a través de una estenosis subglótica aumenta considerablemente el riesgo de lesión de la mucosa traqueal, si no nos adaptamos correctamente al espacio disponible. Esto podría desembocar en un sangrado en la vía aérea, aumento de fibrosis y estrechez por lesiones, o incluso perforación traqueal.
  • Necesidad de técnicas especiales para la intubación orotraqueal: Pueden ser necesarias técnicas avanzadas, como el fibroscopio flexible o el uso de dispositivos supraglóticos que faciliten la inserción del tubo orotraqueal.2,3

Para simplificar un poco este algoritmo de decisiones, diferentes estudios han propuesto una clasificación según la luz traqueal disponible:

  • Luz > 8 mm: Puede ser posible una intubación orotraqueal estándar si no existen predictores de vía aérea difícil. El espacio subglótico debería ser suficiente para progresar un tubo orotraqueal de pequeño calibre (6,5mm o inferior).
  • Luz 5-8mm: Se recomienda realizar la intubación bajo visión directa del espacio disponible, mediante fibroscopio flexible. Es aconsejable el mantenimiento de la respiración espontánea del paciente para asegurar una adecuada oxigenación tisular. Sería interesante individualizar el uso de sedantes para confort del paciente en función de la complejidad del caso y experiencia personal.
  • Luz < 5mm: La fibrobroncoscopia con el paciente despierto es la mejor opción para asegurar una vía aérea comprometida. Esto requerirá una exhaustiva información al paciente del proceso, para contar con su colaboración activa, que será de crucial importancia para el éxito del procedimiento. Además, hay que preparar adecuadamente al paciente mediante la nebulización o spray de lidocaína, y un antisialogogo (atropina). Es recomendable rociar sobre la marcha (SAYGO) con lidocaína las zonas reflexógenas previamente a avanzar el fibroscopio, para disminuir el estímulo y minimizar la tos. Una vez que el fibroscopio ha pasado la zona de estenosis, lo utilizaremos como guía para avanzar el tubo orotraqueal del tamaño seleccionado. Una vez colocado el tubo orotraqueal y chequeado su correcto funcionamiento, se pueden administrar fármacos hipnóticos y relajantes neuromusculares.2,4
  1. Caso clínico:

Presentamos el caso clínico de una mujer de 46 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, y artritis reumatoide. Destaca una cirugía abdominal compleja hace 10 años, de la que no disponemos datos al haber sido realizada en un centro privado. La paciente nos explica que tras un accidente de tráfico en moto tuvieron que intervenirla de urgencia y realizar una esplenectomía. Sabe que tuvo que estar varios días en la unidad de cuidados intensivos hasta que se estabilizó y pudieron despertarla. No tiene sintomatología respiratoria, tos ni estridor.

Acude a urgencias por dolor abdominal intenso, asociado a vómitos y fiebre. En la ecografía abdominal, hay hallazgos sugestivos de colecistitis aguda, por lo que los cirujanos proponen intervención quirúrgica urgente (colecistectomía).

Tras una correcta anamnesis y exploración física, sin predictores de vía aérea difícil, se procede a una inducción anestésica intravenosa estándar. Al realizar la laringoscopia directa, observamos un Cormack- Lehane 1. Sin embargo, el tubo nº 7,5 realiza un stop tras haber pasado las cuerdas vocales. Es imposible avanzarlo hasta su correcto posicionamiento. Ante la estabilidad hemodinámica y mantenimiento de la saturación de oxígeno en 98%, se decide intentar colocar un tubo más pequeño. Se escoge un tubo flexometálico del nº 6, que consigue atravesar la zona de estrechez sin problemas. Se ha solucionado la situación emergente, que suponía una vía aérea difícil no prevista.

La intervención quirúrgica y el postoperatorio transcurren sin incidencias. Siguiendo la recomendación del anestesiólogo, se realiza a posteriori una evaluación endoscópica por sospecha de estenosis traqueal, posiblemente debida a intubación prolongada. Se realiza una laringoscopia indirecta, así como una broncoscopia para evaluar directamente la vía aérea, donde se pone de manifiesto una mucosa traqueal inflamada con estrechamiento significativo del espacio subglótico, sospechando la presencia de estenosis traqueal. Se amplía el estudio con un TC cervical que confirma la estenosis subglótica, y que además proporciona detalles sobre su extensión y gravedad (luz disponible 7mm). Con base en la evaluación clínica y los estudios realizados, se realiza el diagnóstico de estenosis subglótica secundaria a intubación prolongada, posiblemente agravada por la enfermedad autoinmune subyacente y la casada inflamatoria. Se realiza un manejo interdisciplinar y se propone como mejor opción terapéutica la dilatación endoscópica con balón.

  1. Discusión:

La estenosis traqueal supone un desafío para la anestesiología. Precisamente por eso, es necesario plantear un algoritmo de decisiones acerca del manejo de la vía aérea en estos pacientes. Deberá pactarse entre un equipo multidisciplinar, que proporcione los puntos de vista sobre distintos aspectos de la patología según la evidencia científica disponible y la experiencia personal.

Debemos basar el planteamiento en un correcto diagnóstico de la patología, así como una evaluación exhaustiva de los síntomas clínicos y las pruebas de imagen. Así podremos conocer la gravedad del estrechamiento y la limitación al flujo aéreo; y elegir por lo tanto la técnica y el equipo que más se adecuen a las necesidades específicas de cada paciente.

En cuanto al procedimiento aconsejado para optimizar la intubación orotraqueal, existen guías y recomendaciones diferentes. Sin embargo, suelen coincidir en que debemos de adaptar la técnica seleccionada al diámetro de luz traqueal disponible. Así procuraríamos aislar la vía aérea con la mayor seguridad posible.5

Cuando el paso subglótico es limitado (5-8mm), se recomienda utilizar técnicas avanzadas. La evidencia científica muestra que la menor tasa de complicaciones graves sucede cuando utilizamos el fibroscopio flexible y evaluamos el paso mediante una visión directa. Nos plantearíamos realizarlo con el paciente despierto en aquellos casos en los que el paso sea mínimo (< 5mm), para preservar la ventilación espontánea y la oxigenación durante el proceso. Es importante elegir un tubo orotraqueal que sea lo suficientemente estrecho como para atravesar la estenosis traqueal sin producir lesiones ni traumatismo (generalmente <6,5mm).2,4

  1. Conclusiones:
  • La estenosis laringotraqueal es una enfermedad rara, pero supone una obstrucción al flujo aéreo en diferentes grados.
  • La intubación orotraqueal en estos pacientes es una técnica compleja. Por ello el anestesiólogo deberá realizar una exhaustiva evaluación inicial (antecedes personales, exploración física, pruebas de imagen). Gracias a los datos obtenidos, podrá plantear la necesidad de técnicas de intubación avanzadas y el equipo necesario.
  • En pacientes con estenosis significativa (5-8mm), es recomendable la intubación orotraqueal a través de un fibroscopio flexible. Si además la estenosis es crítica (< 5mm), plantearemos realizar la técnica con el paciente despierto para asegurar la ventilación espontánea y la oxigenación tisular. Proponemos un algoritmo que facilite la toma de decisiones, ver Imagen Nº1.
  • Debemos escoger un adecuado calibre para el tubo orotraqueal, en función del espacio disponible. Son recomendables los tubos flexometálicos, de pequeño diámetro (< 6,5mm)
  • No debemos olvidar que se trata de una vía aérea difícil, por lo que necesitaremos plantear un algoritmo de decisiones dentro de un equipo

Ver anexo

  1. Bibliografía:
  1. Carpenter DJ, Hamdi OA, Finberg AM, Daniero Laryngotracheal stenosis: Mechanistic Review. Head &amp; Neck. 2022;44(8):1948–60. doi:10.1002/hed.27079
  2. Marwaha A, Kumar A, Sharma S, Sood J. Anaesthesia for tracheal resection and anastomosis. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2022;38:48-57.
  3. Feng Y-G, Tao S-L, Mei L-Y, Dai F-Q, Tan Q-Y, Wang R-W, et al. Surgical treatment of severe benign tracheal Journal of Cardiothoracic Surgery. 2023;18(1). doi:10.1186/ s13019-023-02369-0
  4. Perryman MC, Kraft SM, Kavookjian Laryngotracheal reconstruction for subglottic and tracheal stenosis. Otolaryngologic Clinics of North America. 2023;56(4):769–78. doi:10.1016/ j.otc.2023.04.018
  5. Almanzar A, Danckers Laryngotracheal Stenosis. 2023 Feb 5. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 32119448.