Estenosis Triscupídea: Revisión de tema

Estenosis Triscupídea: Revisión de tema

Autor principal: Dr. Isaac Alexandro Morales Lobo

Vol. XVIII; nº 12; 551

Tricuspid stenosis: Theme review

Fecha de recepción: 21/05/2023

Fecha de aceptación: 15/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 551

Autores: Dr. Isaac Alexandro Morales Lobo¹, Dr. Alexander Alberto Rivera Gómez², Dra. Ana Gabriela Hernández Vega³, Dr. Manuel Gerardo Rodríguez Bolaños⁴, Dra. Nancy Fabiola Duarte Segura⁵

^1.Médico General. Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID:    https://orcid.org/0009-0000-8842-1528

^2.Médico General. Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID:    https://orcid.org/0009-0002-9357-7345

^3.Médico General. Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-1860-5767

^4.Médico General. Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0002-5721-351X

^5.Médico General. Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0005-3998-2536

Resumen

La estenosis tricuspídea, aunque quizá no sea la valvulopatía más frecuente en afectar el corazón, su posible asociación con otras afecciones valvulares hace que identificarla sea un desafío diagnóstico. Dado de que se trata de una valvulopatía cuyo origen puede ser congénito o bien en la mayor parte de los casos adquirido, hacen que el empleo de la semiología cardiaca, el uso de diferentes modalidades de ecocardiografía y en ciertas ocasiones el cateterismo cardiaco sean indispensables para evaluar tanto riesgo como severidad y elaborar una posible estrategia terapéutica. A pesar de que el pronóstico de estos pacientes se encuentra influenciado por diferentes factores, aquellos que son candidatos a tratamiento mediante cirugía valvular o valvulotomía percutánea con balón, suelen mostrar un pronóstico favorable.

Palabras clave: Válvula, estenosis, tricúspide, aurícula, congestión, presión, coexistencia.

Abstract

Tricuspid stenosis, although it may not be the most frequent valvular disease to affect the heart, its possible association with other valvular conditions makes its identification a diagnostic challenge. Given that it is a valve disease whose origin can be congenital or, in most cases, acquired, the use of cardiac semiology, the use of different modalities of echocardiography and, on certain occasions, cardiac catheterization are essential for assessing both risk and severity and develop a possible therapeutic strategy. Although the prognosis of these patients is influenced by different factors, those who are candidates for treatment by valve surgery or percutaneous balloon valvotomy usually show a favorable prognosis.

Keywords: Valve, stenosis, tricuspid, atrium, congestion, pressure, coexistence.

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

La estenosis tricúspidea se produce cuando se produce un estrechamiento de la válvula tricúspide, debido a anomalías congénitas o adquiridas. Aunque se puede apreciar principalmente en mujeres jóvenes, suele ser considerablemente infrecuente, alcanzando menos del 1 % de los casos reportados en comparación con otras valvulopatías cardiacas (1). Sin embargo, la presentación de esta enfermedad, en la que la afectación de la válvula tricúspide se produce de manera aislada, es poco frecuente, lo más habitual es que la estenosis tricúspidea coexista con otras anomalías valvulares. A menudo se relaciona con la patología de la válvula mitral, especialmente en pacientes con cardiopatía reumática. Como resultado, la estenosis tricúspidea suele pasarse por alto, por lo que el tener que diagnosticar y elaborar un plan terapéutico para estos pacientes se convierte en un desafío (2,3).

Metodología:

Para la elaboración de este artículo científico, la información se recopiló a partir de investigaciones realizadas en fuentes como DynaMed, UpToDate, National Center for Biotechnology Information. Libros de texto como Braunwald: Tratado de cardiología y Hurst el corazón: Manual de cardiología, además de la guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de las valvulopatías de la Asociación Europea de Cardiología. Se consideraron documentos en inglés o español que proveyeran de fuentes científicamente fiables.

Anatomía normal de válvula tricúspide

Al estudiar la anatomía de la válvula tricúspide, se pueden apreciar 2 grandes componentes, el aparato valvular y el aparato tensor, que a su vez se subdividen. El primero está compuesto por tres valvas (anterior, posterior y septal), el anillo tricúspide y las comisuras. El segundo se compone de las cuerdas tendinosas y los músculos papilares (4).

La valva anterior es la más grande y móvil de las tres valvas, y se une al músculo papilar anterior y al músculo papilar medial, respectivamente. Por otro lado, la válvula posterior es más pequeña y parece tener menos importancia para la función normal de la válvula. La valva septal se une directamente a las porciones membranosa y muscular del tabique ventricular, por lo que su movimiento es limitado (4).

El anillo tricúspide está parcialmente unido al esqueleto fibroso del corazón, de ahí su forma característica de silla de montar y mayor propensión a la dilatación cuando la cavidad ventricular se agranda en comparación con el anillo mitral (4).

Las comisuras representan el sitio donde se encuentran las valvas a lo largo del anillo. Siempre tienen un músculo papilar subyacente y una serie de cuerdas tendinosas en forma de abanico que anclan y sostienen las valvas (4).

Los músculos papilares están compuestos por una o varias cabezas y tienen cuerdas tendinosas de dos valvas adyacentes. Esta doble inserción permite que la válvula tricúspide se cierre durante la sístole del ventrículo derecho debido a la tracción de las valvas una sobre la otra (4).

Al ensamblar todos los componentes, se puede apreciar que el orificio de la válvula tricúspide es el mayor de las cuatro válvulas cardiacas y tiene forma triangular (4).

Etiología

Causas de estenosis tricúspidea adquirida (1,5):

• La cardiopatía reumática es la principal causa de estenosis de la válvula tricúspide. La mayoría de los casos de enfermedad reumática tricuspídea pueden presentarse con una combinación de insuficiencia y estenosis.

• El síndrome carcinoide es la segunda causa más frecuente de estenosis tricuspídea y se produce debido a la deposición de placas fibrosas mediante reacciones mediadas por sustancias vasoactivas, especialmente serotonina.

• Los tumores benignos o malignos en la aurícula o ventrículo derecho que obstruyan el flujo a través de la válvula tricúspide causando estenosis de la válvula tricúspide

• Causas iatrogénicas como: Lesión valvular tricúspide asociada a marcapasos endocárdicos, derivaciones, procedimientos de biopsia endomiocárdica, radioterapia, terapia con ergotamina y oclusión del tabique ventricular por dispositivo mal alineado. Causas iatrogénicas como: Lesión valvular tricúspide asociada a marcapasos endocárdicos, derivaciones, procedimientos de biopsia endomiocárdica, radioterapia, terapia con ergotamina y oclusión del tabique ventricular por dispositivo mal alineado.

• La endocarditis infecciosa, especialmente cuando hay grandes vegetaciones.

• Endocarditis trombótica no bacteriana (conocida como enfermedad de Libman Sacks o endocarditis marántica).

• Síndromes hipereosinofílicos.
• La enfermedad de Fabry

• Depósito amiloide de cadenas ligeras

Causas de estenosis tricúspidea congénita (5):

• Atresia de la válvula tricúspide

• Anomalía de Ebstein con una presentación atípica

Fisiopatología

La existencia de un gradiente de presión diastólica persistente entre la aurícula y el ventrículo derechos como consecuencia de la estenosis de la válvula tricúspide provoca que su aumento ocurra en situaciones como la inspiración, el ejercicio, la infusión rápida de líquidos o la administración de atropina, y se reduce cuando el flujo sanguíneo disminuye, como con la espiración (2,6).

Dado que la mayoría de los pacientes con estenosis de la válvula tricúspide significativa tienen presiones en el atrio derecho elevadas, mostrarán características clínicas sugeridas de congestión venosa sistémica, tales como distensión venosa yugular, ascitis y edema periférico (1,2).

Durante el ritmo sinusal, la onda a de la aurícula derecha puede ser muy alta y llegar a acercarse al nivel de presión sistólica del ventrículo derecho. Cuando hay estenosis grave de la válvula tricúspide, el gasto cardiaco puede disminuir en reposo y no aumentar con el ejercicio. En consecuencia, en estos pacientes, las presiones de la aurícula izquierda, arterial, pulmonar y sistólica del ventrículo derecho se elevan mínimamente a pesar de la valvulopatía mitral asociada (1,2,6).

Manifestaciones Clínicas

La gravedad de los síntomas que llega a sentir el paciente secundario a una elevación de la presión venosa sistémica (en ausencia de alguna valvulopatía coexistente) llegan a ser desproporcionados al grado de disnea (2,7).

La sensación de fatiga e intolerancia al esfuerzo pueden deberse a la disminución del gasto cardiaco. Además de que algunos pacientes pueden llegar a percibir una molestia palpitante en el cuello, ocasionada por ondas a altas en el pulso venoso yugular que pueden llegar a confundirse con una pulsación arterial (3,6).

En la auscultación pulmonar de pacientes con estenosis tricuspídea aislada, los campos pulmonares se encuentran normales. En contraste con los signos de congestión pulmonar presentes cuando se asocia el prolapso de la válvula mitral (3,6).

En la auscultación cardiaca, es descrito un chasquido de apertura de la válvula tricúspide, al igual que en la estenosis mitral. Debido a que ambas condiciones se suelen presentar en simultáneo, hace difícil distinguir una de la otra. Por lo que hay distintas formas de diferenciarlos (3,6):

• Tomando en cuenta la localización, chasquido de apertura de la válvula tricúspide tiene su ubicación en el borde esternal inferior izquierdo, mientras que el chasquido de apertura de la válvula mitral se encuentra en el ápex.

• A partir del momento de presentación, donde el chasquido de apertura tricuspídea suele seguir al chasquido de apertura de la válvula mitral.

• Mediante el soplo diastólico de baja frecuencia que se puede escuchar en el borde esternal izquierdo inferior, en el cuarto espacio intercostal; siendo más suave, más agudo y de menor duración que el soplo de la estenosis mitral.

A través de maniobras que aumentan el flujo sanguíneo a través de la válvula tricúspide, es posible aumentar la intensidad del soplo y el chasquido de apertura en la estenosis tricuspídea, especialmente con la inspiración (signo de Carvallo), y también con la elevación de la pierna, inhalación de nitrato de amilo, ponerse en cuclillas o hacer ejercicio (1,2).

La presencia del malestar abdominal del que a menudo se quejan los pacientes suele deberse a la presencia de hepatomegalia secundaria a la congestión hepática (1).

Los hallazgos clínicos observados en el examen físico, como distensión venosa yugular, hepatomegalia y pulsaciones hepáticas, ascitis, edema periférico y en ocasiones anasarca, son similares a los que se observan en la estenosis mitral. Dado que ambas lesiones a menudo coexisten, es posible que se pase por alto el diagnóstico de estenosis tricuspídea (2,3).

Métodos diagnósticos

Se pueden detectar alteraciones leves, especialmente en las pruebas bioquímicas del hígado, tales como la fosfatasa alcalina sérica, aminotransferasa sérica, albúmina y bilirrubina sérica en pacientes con congestión hepática (1,5).

Si bien una radiografía de tórax no está indicada para diagnosticar estenosis tricuspídea  se puede solicitar en pacientes con disnea causada por enfermedad valvular concomitante. El agrandamiento de la aurícula derecha que se continúa con una dilatación de la vena cava superior y la vena ácigos puede ser hallazgos, no obstante, son inespecíficos (2,6).

En pacientes con ritmo sinusal, el electrocardiograma puede mostrar ondas P altas y puntiagudas en las derivaciones II, III y aVF compatibles con agrandamiento de la aurícula derecha. Aunque el electrocardiograma no está indicado para diagnosticar estenosis tricuspídea, suele solicitarse para identificar afecciones concurrentes, como la fibrilación atrial (que ocurre con frecuencia en pacientes con enfermedad cardiaca reumática) y como referencia para futuras comparaciones (2,8).

A través de la ecocardiografía bidimensional, los hallazgos que típicamente se presentan en las valvas son el abombamiento diastólico, engrosamiento y limitación del movimiento, junto con menor separación de las puntas, además de una reducción del diámetro del orificio tricuspídeo (1,8).

Otras técnicas para la evaluación valvular como la ecografía transesofágica permite delimitar mejor los detalles de la estructura valvular, mientras que la ecocardiografía Doppler es una opción que ha sustituido en gran medida la necesidad de cateterismo para valorar la gravedad de la estenosis tricuspídea cuando las imágenes bidimensionales no resultan óptimas. Si se quisiera una evaluación que permita la visualización directa de la válvula tricúspide y la identificación simultánea de las tres valvas, la ecocardiografía tridimensional es una opción (6,7,8).

A pesar de que no existe una clasificación universal para determinar la gravedad de la estenosis tricuspídea, un gradiente transvalvular medio de 5 mmHg se considera indicativo de estenosis clínicamente significativa en un paciente con una frecuencia cardiaca normal (6,8,9).

En ocasiones se realiza cateterismo cardiaco en pacientes sintomáticos con datos discordantes en la exploración física y las pruebas no invasivas o en pacientes que sean sometidos a una evaluación hemodinámica invasiva por otra indicación (6).

Diagnósticos diferenciales

El diagnóstico diferencial incluye cualquier enfermedad que provoque una congestión sistémica, como la insuficiencia tricuspídea secundaria a cualquier causa, la pericarditis constrictiva y la disfunción ventricular derecha debido a cualquier causa (1).

Tratamiento

El tratamiento de muchos pacientes con estenosis tricuspídea involucra una combinación de tratamiento médico e intervención mediante cirugía valvular (reparación o reemplazo de la válvula) o valvulotomía percutánea con balón (2,10).

El tratamiento médico con terapia diurética puede ayudar a reducir los síntomas de hipertensión venosa sistémica, incluidos el edema de las extremidades inferiores y la congestión hepática, por lo tanto, puede ser útil antes de la intervención, así como en pacientes que no son candidatos para la intervención. A pesar de ello, tiene una eficacia limitada a largo plazo y su uso puede verse limitado debido a una reducción excesiva del gasto cardiaco (2,6).

Es recomendable tratar algunas de las causas específicas de estenosis tricuspídea, como las enfermedades reumáticas sistémicas y la endocarditis, ya que el tratamiento de la causa subyacente puede reducir el grado de estenosis (1,2).

Aquellos pacientes que presentan estenosis tricuspídea grave sintomática son considerados candidatos para intervención, ya sea con cirugía de válvula o valvulotomía percutánea. El empleo de un método u otro deberá ser considerado en función de factores como el riesgo quirúrgico, la insuficiencia tricuspídea, el riesgo de empeoramiento de la regurgitación con la valvulotomía y la experiencia del cirujano (2,6).

Pronóstico

El pronóstico depende de la causa y del grado de disfunción ventricular. En general, el pronóstico es favorable para los pacientes con estenosis tricúspide aislada que se someten a una intervención (1).

Referencias Bibliográficas

1. Golamari R, Shams P, Bhattacharya. P. Tricuspid stenosis – statpearls – NCBI bookshelf [Internet]. 2023 [citado el 20 de mayo del 2023]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499990/  
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4. Fuster V, Hurst JW. CHAPTER 51: TRICUSPID AND PULMONARY VALVE DISEASE. En: Hurst’s the heart. New York: McGraw-Hill Education; 2017. p. 1260–73.

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10. Tricuspid Valve Disease. EBSCO Information Services. Accedido el 20 de mayo del 2023. https://www.dynamed.com/condition/tricuspid-valve-disease