predictivos de la reserva cardíaca. La participación del cardiólogo es fundamental para corregir cualquier trastorno del ritmo cardíaco o cuadros de hipertensión aguda que puede presentarse en el pre-intra o post-operatorio.
También debe evaluarse la función pulmonar, por cuanto las complicaciones pulmonares suelen ser frecuentes y tan graves como las cardiovasculares.
Resulta significativo el elevado número de pacientes clasificados como ASA II y ASA III, lo que unido a la edad y al carácter urgente de la intervención, así como a las patologías asociadas, constituyen factores agravantes y de mal pronóstico en la evolución de estos pacientes. Ver tabla 3: Riesgo anestésico según clasificación ASA (al final del artículo).
La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), presentó la clasificación para definir el riesgo quirúrgico, de acuerdo a las limitaciones funcionales que causan las enfermedades existentes. Es importante remarcar que al comparar las curvas de mortalidad con la Clasificación ASA no se encuentra diferencia significativa en la cirugía de los jóvenes y los adultos mayores, de lo que se puede deducir que la mortalidad post-operatoria se relaciona más a las enfermedades coexistentes que a la edad cronológica, lo cual coincide con la literatura revisada (6,9,11) .
Finalmente, dentro de los factores pronósticos de Reiss se encuentran la edad mayor de 80 años ASA III, neoplasia inoperable, peritonitis generalizada, tumor de páncreas; dos o más de estos factores ominosos tienen una mortalidad mayor de 50%, remarcando también que la demora en intervenir quirúrgicamente aumenta significativamente la morbimortalidad.
Las principales causas de abdomen agudo quirúrgico, del grupo de pacientes estudiados en esta investigación, siendo estas la apendicitis aguda, la colecistitis aguda y la oclusión intestinal de variadas etiologías, lo cual está en relación con lo planteados por múltiples autores nacionales y extranjeros que se han dedicados a estudiar las principales causas de intervenciones quirúrgicas de urgencias en la tercera edad (6,9,10,12) . Ver tabla no 4: Causa de abdomen agudo quirúrgico (al final del artículo)
Según Jiménez Valdés (13) en nuestro país y Espinoza G y colaboradores (28) en Chile, las causas más frecuentes de abdomen agudo en el adulto mayor o ancianos, coinciden con las reportadas en nuestro estudio.
Como se plantea en la literatura revisada, los cuadros de Apendicitis Aguda se presentan en ancianos entre el 5 y 10% y en los últimos tiempos la frecuencia ha aumentado, observándose una tendencia a disminuir en el joven. Así como se plantea que la extirpación por vía laparoscópica es el procedimiento ideal por todas las ventajas conocidas de menor dolor y alta temprana, se evitan complicaciones infecciosas de la herida operatoria, y pulmonares, se disminuye el íleo paralítico (29,31).
Estos resultados obligan a replantear la cirugía electiva en todo adulto mayor al que se le encuentra hernias en la pared abdominal, por cuanto la cirugía con anestesia local y en forma ambulatoria es de tan alto grado de seguridad que permite disminuir importantemente el riesgo de una obstrucción intestinal.
Las complicaciones que con mayor frecuencia aparecieron en los pacientes estudiados, coincidiendo con la mayoría de los autores revisados la sepsis de la herida quirúrgica aporta el mayor porcentaje de complicaciones, como lo plantea Morales González (32) en su estudio de morbilidad y mortalidad por Apendicitis Agudo en pacientes geriátricos. Ver tabla no 5: Complicaciones más frecuentes (al final del artículo)
La capacidad de realizar actividades del diario vivir como son movilizarse, alimentarse, vestirse, bañarse, etc. se asocia también a la morbilidad post-operatoria y la mortalidad es 10 veces mayor en pacientes limitados físicamente que los que están activos, siendo las causas más frecuentes la atelectasia y la neumonía, la ectasia venosa y el embolismo pulmonar y otras. En el anciano, la tolerancia al ejercicio es el mejor factor predictivo de complicaciones cardíacas y pulmonares en el post-operatorio. Geron demostró que la incapacidad para aumentar el ritmo cardíaco a 99 latidos por minuto al practicar dos minutos de bicicleta, fue el factor predictivo más sensible para pronosticar complicaciones cardíacas y pulmonares en el post-operatorio y la muerte.
El mayor porcentaje de nuestros fallecidos fue causado por shock séptico de causa intrabdominal por la peritonitis que presentan estos pacientes en el momento de su intervención, debido esto a múltiples causas como retardo en el diagnóstico del abdomen agudo, que como hemos planteado en ocasiones es debido a que los cuadros clínicos muchas veces son atípicos y se hace difícil realizar un diagnóstico de certeza, y otras por la demora en llegar estos pacientes a nuestros centros especializados, además esta elevada mortalidad en el paciente mayor es multifactorial. Se ha reconocido que la edad por sí sola no es un factor determinante, y la mortalidad está influida por la oportunidad de la cirugía, la duración de la misma y muy especialmente por las patologías asociadas y el menoscabo funcional que de ellas resulte. Por ese motivo es que el grado de clasificación ASA es un excelente predictor de mortalidad (15,33,34). En nuestras observaciones casi la mitad de los pacientes añosos era ASA II a IV, y los casos fatales se encontraban en esas categorías. Ver tabla no 6: Causas de Mortalidad (al final del artículo)
La tasa de mortalidad global para los 233 pacientes estudiados fue del 20,17%, cifra que está dentro del rango que reporta la literatura mundial, que va del 12 al 35% (6,8,12,13,15,28,32)
Debemos enfatizar que si bien es cierto que el abdomen agudo en los pacientes mayores de 60 años se presenta con mucho menor frecuencia que en el grupo menor de 60 años, a estos pacientes se les debe considerar de alto riesgo por las limitaciones de su propia fisiología y por cuanto un alto porcentaje de ellos presenta una o más condiciones comórbidas que requieren ser reconocidas antes de la intervención quirúrgica para evitar el incremento de la morbimortalidad.
Es cierto que los fallecimientos en servicios quirúrgicos no engrosan de manera importante la lista de las principales causas de muerte en la tercera edad, pero si se apartan los fríos números y se aborda la cuestión desde el punto de vista humano y ético, uno se percata de que muchas muertes pueden evitarse en este sector poblacional si se fortalecen las acciones de salud en la comunidad, hogares de ancianos e instituciones hospitalarias, para detectar en edades tempranas las enfermedades que requieren tratamiento quirúrgico.
En múltiples ocasiones existe demora para una