Estrategias de ahorro hemático en Cirugía Ortopédica y Traumatología

Estrategias de ahorro hemático en Cirugía Ortopédica y Traumatología

Autora principal: Marta Sarasa Roca

Vol. XV; nº 23; 1195

Blood saving techniques in Orthopaedic Surgery

Fecha de recepción: 21/10/2020

Fecha de aceptación: 27/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 –  Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1195

Autores:

Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

María Carmen Angulo Castaño. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Marta Zamora Lozano. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Raúl Lorenzo López. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Pilar Ruiz de las Morenas. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Mercedes Flores Sanmartín. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Beatriz Redondo Trasobares. FEA Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Resumen: La cirugía protésica de cadera y de rodilla está asociada con gran frecuencia a la necesidad de transfusión de sangre alogénica. Sin embargo, se trata de una técnica que no está exenta de importantes complicaciones y de altos costos asociados, y además estamos ante un recurso limitado que no debe ser desperdiciado. Todo esto nos ha obligado a buscar diversas estrategias de ahorro de sangre, tanto farmacológicas como no farmacológicas, mediante dispositivos mecánicos, que nos permitan disminuir estas tasas de transfusión en el perioperatorio, y así reducir la morbimortalidad y los costos asociados, lo cual podría permitir mejores resultados clínicos en nuestros pacientes.

Palabras clave: transfusión, anemia, estrategias de ahorro en sangre.

Abstract: Prosthetic hip and knee surgery is most often associated with the need for allogeneic blood transfusion. However, it is a technique that is not exempt from significant complications and high associated costs, and in addition, we are also facing a limited resource that should not be wasted. All of this has forced us to seek various blood- saving strategies, both pharmacological and non- pharmacological, through mechanical devices, which allow us to decrease these transfusion rates in the perioperative period. This can also help to reduce morbidity and mortality and associated costs, which could allow better clinical results in our patients.

Key words: blood transfusion, anemia, blood saving techniques.

INTRODUCCIÓN:

La cirugía protésica de cadera y de rodilla es una de las cirugías programadas más realizadas en los Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología de los países desarrollados. La frecuencia de esta cirugía se está incrementando progresivamente por diferentes motivos: el desarrollo de las nuevas tecnologías, el aumento de la esperanza de vida de la población, los buenos resultados obtenidos y la expansión de sus indicaciones, que se extiende a pacientes jóvenes y muy ancianos ⁽¹⁾.

Está ampliamente comprobado que la cirugía protésica se asocia a pérdida hemática, que se estima que se encuentra aproximadamente entre 1-2 litros para la artroplastia de cadera, lo que hace que en ocasiones sea necesario emplear medidas como la transfusión sanguínea para compensar estas pérdidas ⁽²⁾.

El uso de productos sanguíneos implica un alto costo desde que se recoge hasta que se transfunde. Requiere un procesamiento en el laboratorio, almacenaje, transporte, y todo ello cumpliendo unas condiciones de calidad. El factor económico juega un papel importante a tener en cuenta en la toma de decisión transfusional ⁽³⁾.

El abordaje de la anemia en el paciente quirúrgico puede hacerse de varias formas:

• Estrategia liberal: sujeto a la indicación de cada cirujano, pero se suele transfundir cuando el nivel de hemoglobina es menor de 10 g/dl.
• Estrategia restrictiva: se transfunde cuando el nivel de hemoglobina es menor de 7 g/dl.

En el primer caso la tendencia es a un mayor número de transfusiones y por lo tanto mayor gasto y mayor número de complicaciones asociadas a la transfusión. Hay evidencia de que la evolución funcional y la supervivencia de los pacientes sometidos a protocolos restrictivos es la misma que los que lo hacen a protocolos liberales ⁽⁴⁾.

Según el documento de Sevilla, la estrategia transfusional que deberíamos seguir sería la siguiente ⁽⁵⁾:

• Antes de la intervención quirúrgica: transfusión si Hemoglobina <9
• Después de la Intervención quirúrgica:
  • Pacientes sin ningún tipo de afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central:
    • Hemoglobina menor de 7: SI
    • Hemoglobina entre 7-9: Depende del estado del paciente
    • Hemoglobina mayor de 9: NO
  • Pacientes con afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central:
    • Hemoglobina menor de 8: SI
    • Hemoglobina entre 8-10: Individualizar
    • Hemoglobina mayor de 10: NO

A pesar de que actualmente la transfusión es un método terapéutico seguro y regulado, no está exenta de complicaciones tanto agudas (reacción transfusional hemolítica aguda, reacción febril no hemolítica, reacciones alérgicas, edema pulmonar no cardiogénica, sobrecarga circulatoria…) como tardías (reacción transfusional hemolítica tardía, enfermedad de injerto contra huésped, transmisión de agentes infecciosos, púrpura postransfusional, inmunosupresión…)

ESTRATEGIAS DE AHORRO DE SANGRE EN COT:

Las alternativas a la transfusión de sangre alogénica incluyen cualquier medida destinada a disminuir las necesidades de transfusión sanguínea. Pueden ser medidas farmacológicas o no farmacológicas, y siempre deben preservar la seguridad del paciente. Las podemos dividir en varios grupos, medidas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias:

MEDIDAS PREOPERATORIAS:

Corregir la anemia preoperatoria y aumentar el aporte de oxígeno:

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define la anemia como cifra de Hemoglobina menor de 13g/dl para hombres y menor de 12g/dl para mujeres.

Según diferentes estudios, la “anemia preoperatoria” es un factor de riesgo independiente que predice la necesidad de transfusión ⁽⁶⁾, y uno de los más importantes y fácil de evitar.

Además, hay que tener en cuenta que la anemia crónica es una comorbilidad muy frecuente en el anciano (11% de los hombres y 10% de las mujeres mayores de 65 años en EEUU), que se agrava por la pérdida sanguínea secundaria a las fracturas y a la intervención quirúrgica.

Para corregir esta anemia tenemos varias opciones:

Ferroterapia:

El hierro es fundamental para el transporte de oxígeno y CO2 en sangre, así como para la producción de hemoglobina.

El tratamiento con hierro (oral y/o intravenoso) para la anemia preoperatoria ha demostrado ser efectivo para reducir las transfusiones ⁽⁷⁾.

Es especialmente necesaria en pacientes afectos de fractura de cadera, que sufren una pérdida hemática debido a la hemorragia que se produce por la fractura. Estos pacientes sufren un bloqueo en la liberación de hierro debido al estado inflamatorio, lo que hace que a pesar de tener depósitos de hierro normales no puedan utilizarlos. La estrategia en estos pacientes seria administrar Hierro Sacarosa 200 mg cada 48 horas, 3 dosis.

Por otro lado, también en la cirugía programada se ha observado que tratando la anemia preoperatoria no se transfundía, o se transfundía un menor número de hemoderivados ⁽⁸⁾. El protocolo sería el siguiente:

• Sulfato ferroso oral 100 mg al día durante 4-6 semanas
• Hierro Sacarosa 200 mg 3 dosis semanales durante 2-4 semanas previas a la cirugía.

Eritropoyetina (EPO):

La eritropoyetina se produce fundamentalmente a nivel renal, y en menor medida hepático. Su secreción es estimulada por la existencia de hipoxia en estos tejidos, y consecuentemente por la anemia. Su función esencial es el estímulo de la actividad eritropoyética de la médula ósea, actuando sobre receptores específicos de las células diana precursoras de la formación de los eritrocitos.

Resumiendo, la EPO es un agente favorecedor de la eritropoyesis, que tiene un papel relevante en pacientes que van a ser intervenidos de forma programada y en los cuales se prevé un sangrado abundante.

La administración de EPO conjuntamente con hierro, es una alternativa eficaz para reducir las transfusiones en pacientes programados para cirugía mayor electiva, con anemia preoperatoria con Hemoglobina entre 10-13 g/dl ⁽⁵⁾.

La estrategia de administración es la siguiente:

• En cirugía programada: 40.000 U subcutáneas semanalmente comenzando 3 semanas antes de la cirugía + hierro vía oral o intravenosa
• En urgencias: 40.000 U subcutánea dosis única + Hierro Sacarosa

Es necesario administrar suplementos de hierro para compensar el gasto de los depósitos de ferritina al aumentar la masa eritrocitaria por el efecto de la EPO.

Su uso está contraindicado en pacientes con, HTA no controlada, antecedentes de infarto agudo de miocardio, accidentes cardiovasculares, ángor inestable, estenosis carotidea crítica, enfermedad tromboembólica, aplasia de células rojas, embarazo y lactancia.

Técnicas de autodonación:

La autotransfusión se indica en pacientes sanos que van a ser intervenidos de forma programada y en los cuales se prevean pérdidas moderadas de sangre con un elevado riesgo de ser transfundido. El paciente dona sangre anticipadamente, y esta se reserva para su cirugía, eliminando de esta manera los riesgos de la transfusión alogénica. Es conveniente valorar la administración de EPO y suplementos de hierro de manera personalizada para favorecer la eritropoyesis y compensar las pérdidas previas a la cirugía.

Se utiliza este método si se cumplen los siguientes criterios:

• Intervenciones cuyo sangrado esperado sea superior a 1000 ml.
• El paciente con una concentración de hemoglobina prequirúrgica superior a 11 g/dl (o, en su defecto, un hematocrito superior a 33%).

Como es lógico, esta estrategia no se puede utilizar en pacientes con anemia, ni tampoco en cirugías de urgencia. Hay que tener en cuenta también, que hay pacientes que no pueden completar el programa de pre-donación, porque se vuelven demasiado anémicos. Por ejemplo, los pacientes ancianos, aunque no padezcan anemia, tienen una médula ósea que no es capaz de reaccionar ante una extracción de sangre como la de una persona joven. De esta forma pueden llegar al quirófano con unos niveles de hemoglobina inferiores a los que tenían previamente a la extracción, necesitando más transfusiones de las que hubiesen necesitado en un principio.

Son muchos los estudios publicados en los últimos años que concluyen que para que esta técnica sea útil y efectiva debe seleccionarse muy bien la intervención a la que se asocia (con un importante índice transfusional) y también al paciente (pacientes con grupos sanguíneos poco frecuentes, compatibles con un pequeño porcentaje de la población, e incluso en testigos de Jehová) ⁽⁹⁾. Deben realizarse las extracciones preoperatorias en número y tiempo suficientes para garantizar una regeneración hemática suficiente.

MEDIDAS INTRAOPERATORIAS:

Alternativas farmacológicas para reducir el sangrado:

Aprotinina:

La Aprotinina inhibe la fibrinólisis y el recambio de los factores de coagulación, y de esta manera lograría disminuir el sangrado. Se observaron efectos secundarios con su uso, como alteraciones de la función renal, de la coagulación por aumento de la actividad trombogénica y reacciones de hipersensibilidad (desde erupciones cutáneas hasta anafilaxis y muerte) con una incidencia menor del 1%.

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) suspendió de forma cautelar su uso el 19 de noviembre de 2007 ⁽¹⁰⁾.

Ácido tranexámico:

En traumatología, un método no transfusional de ahorro de sangre del que se ha hablado bastante últimamente es el ácido tranexámico, ya que ha demostrado que disminuye el sangrado postoperatorio y la necesidad de transfusión, sobre todo en artroplastias de cadera y rodilla, e incluso en artroplastia de hombro.

El ácido tranexámico (ATX) es un antifibrinolítico comercializado en España con el nombre de Amchafibrin®. El ácido tranexámico se puede administrar por vía oral, intravenosa o intraarticular, pero la vía más adecuada de administración y dosis, así como su eficacia y seguridad, siguen siendo un tema de controversia.

En los estudios publicados, la vía de administración más usada del ATX en COT es la intravenosa. Aunque últimamente, debido a los casos aislados que se produjeron de complicaciones tromboembólicas con la administración de ATX IV, ha propiciado que se investiguen otras vías de administración, como la intraarticular, que en teoría se asociaría a un riesgo menor de eventos tromboembólicos al tener una absorción sistémica menor. De todas formas, un metaanálisis reciente consideraba este riesgo como insignificante, incluso cuando se administraba en pacientes de alto riesgo ⁽¹¹⁾.

Como estudios recientes concluyen que no existen diferencias en cuanto a efecto en la vía de administración intravenosa o intraarticular, se considera de elección la última al supuestamente reducir el riesgo de eventos tromboembólicos ⁽¹²⁾.

Las dosis recomendadas vía intravenosa son:

• Cirugía protésica de cadera: 1 gr (2 ampollas) antes de realizar la incisión.
• Cirugía protésica de rodilla: 1 gr (2 ampollas) antes de isquemia, y 1 gr al retirar la isquemia.

A nivel intraarticular se desconocen los parámetros farmacológicos adecuados, aunque dosis de 2,5g y 3 g a través del drenaje y pinzar durante 30-60 minutos se han demostrado eficaces para disminuir las pérdidas hemáticas y el número de pacientes transfundidos. De todas formas, en la literatura no existe una recomendación clara en cuanto a la dosis más adecuada, y no en todos los estudios se administra la misma dosis.

Existen estudios recientes que están investigando el efecto de la administración del ATX por vía oral, con resultados favorecedores en los que se comprobó que el efecto era el mismo que por vía IV o intraarticular, pero con la ventaja de ser mucho más barato. De todas formas, aún hacen falta más estudios para confirmar estos resultados y determinar la dosis más adecuada ⁽¹³⁾.

Desmopresina:

El Acetato de Desmopresina es un agente hemostático que libera a la circulación sanguínea factor VIII y factor de Von-Willebrand, acción importante en pacientes afectos de Hemofilia A y de enfermedad de Von-Willebrand, pero sin demostrar beneficios en pacientes sanos. No hay evidencias científicas para recomendar su uso ⁽¹⁴⁾.

Hemodilución normovolémica intraoperatoria:

La Hemodilución Normovolémica Intraoperatoria (HDVN) consiste en la disminución del hematocrito como resultado de la dilución de los hematíes, provocando intencionadamente una anemia dilucional. El objetivo de esta dilución es que ante un sangrado sólo se pierda plasma o el sustituto, y no las células rojas. Además, si es necesario el paciente se puede transfundir su propia sangre.

Está indicado en cirugías donde se estimen pérdidas sanguíneas de 1000-2000 ml, no estén en un programa de donación preoperatoria, y además que la Hemoglobina inicial sea mayor de 12 g/dl.

Aunque teóricamente este método debería funcionar, existen muy pocas publicaciones sobre el tema, y las que hay son de bajo nivel de evidencia científica, por lo que no se pueden descartar complicaciones postoperatorias asociadas, ni extraer conclusiones definitivas. Los resultados de un metaanálisis de 25 ensayos aleatorizados mostraron que en cirugía ortopédica con esta técnica no se redujo el número de pacientes transfundidos ⁽¹⁵⁾.

Recuperadores celulares:

La técnica de ahorro sanguíneo intraoperatorio consiste en un dispositivo electrónico que se encarga de recolectar la sangre que se pierde durante la intervención quirúrgica, y que tras un ciclo de procesamiento se puede reinfundir al paciente según sus requerimientos.

Proporciona importantes volúmenes de sangre autóloga sin necesidad de que el paciente haya participado en programas de predonación o se haya sometido a hemodilución normovolémica.

Los estudios disponibles sobre el tema tienen una baja evidencia científica, pero si que coinciden en que es una buena técnica para reducir la tasa de transfusión alogénica. De todas formas, es una técnica muy cara y solamente se debe llevar a cabo en los siguientes casos ⁽¹⁶⁾:

• Cuando la pérdida de sangre prevista en la operación sea el 20% o más del volumen de sangre estimado del paciente (unos 1000 ml de sangre), como por ejemplo en la cirugía de revisión de cadera.
• No disponemos de sangre cruzada compatible con el paciente.
• En el caso de los testigos de Jehová, donde los pacientes no quieren aceptar sangre alogénica, pero si que aceptan autotransfusión.
• Centros muy especializados y acostumbrados a realizar esta técnica.

MEDIDAS POSTOPERATORIAS:

Recuperadores de sangre en el postoperatorio:

Consiste en reinfundir la sangre que se ha acumulado en los drenajes durante el periodo postoperatorio. Esta sangre se puede reinfundir directamente a través de unos filtros especialmente diseñados, o se puede lavar y procesar de forma similar a como se realiza con la sangre recogida durante el periodo intraoperatorio.

Según la literatura, la recuperación de sangre autóloga (RSA) tanto con sangre lavada como con sólo filtrada se reduce la necesidad de tranfusión, pero comparando ambos métodos:

• RSA con sangre lavada: se puede indicar en pacientes programados en cirugías donde se suele sangrar más de 1500 ml y puedan recuperarse al menos 1,5-2 unidades de concentrados de hematíes.
• RSA con sangre filtrada: restringida a intervenciones programadas donde el sangrado postoperatorio oscile entre 750-1500 ml y pueda recuperarse al menos un concentrado. Actualmente hay cierta controversia en cuanto a su seguridad y efectividad. Muchos cirujanos ortopédicos opinan que la calidad hematimétrica no es tan buena como la de la lavada porque puede haber hemoglobina libre, cemento, partículas de grasa, factores de coagulación y fibrinólisis activados, mediadores inflamatorios…. que pueden producir efectos adversos. Aún así, muchos estudios afirman que la incidencia de complicaciones es menor que con la transfusión alogénica ⁽¹⁷⁾.

Su efectividad real no está demostrada, y hay muy poco publicado sobre su coste-efectividad y calidad.

Conclusiones:

• Actualmente deberíamos seguir una estrategia transfusional restrictiva (hemoglobina <7 g/dl), para disminuir los gastos y las complicaciones de las transfusiones alogénicas.
• Es fundamental corregir la anemia preoperatoria, siendo la estrategia de EPO + ferroterapia la mejor alternativa si no existen contraindicaciones.
• Para que la autodonación sea útil y efectiva debe seleccionarse muy bien la intervención a la que se asocia (con un importante índice transfusional), el paciente, y deben realizarse las extracciones en número y tiempo suficientes para garantizar una regeneración hemática suficiente.
• Dentro de los fármacos el ácido tranexámico ha demostrado que disminuye la tasa de transfusión sin efectos secundarios incluso en pacientes de alto riesgo tromboémbolico. Dentro de las vías de administración ninguna se ha mostrado superior a otra, siendo una buena alternativa la administración por vía oral.
• Hemodilución normovolémica: No hay evidencia que afirme que reduce el número de pacientes transfundidos. Realizar solo en centros especializados.
• Recuperadores celulares intraoperatorios: Los estudios disponibles sobre el tema tienen una baja evidencia científica, es bastante cara y solamente se debe llevar a cabo en los casos previamente comentados.
• Recuperadores de sangre postoperatorios: a pesar de haber pocos estudios, afirman que las complicaciones son menores que con la alotransfusión.

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