Estreñimiento en niños. Una revisión bibliográfica
Autora principal: Sofía Castaing Corella
Vol. XX; nº 07; 251
Constipation in children. A bibliographic review
Fecha de recepción: 22 de enero de 2025
Fecha de aceptación: 26 de marzo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 251
Autores:
Sofía Castaing Corella, investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica
Paulina Morales Berdugo, médico general, CCSS, San José, Costa Rica
Francesca Wright Molina, médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica
Maria Rebeca Ulate Arguedas, médico general, ParMédica, San José, Costa Rica
Steven Josue Todd Supuy, médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica
Kamila Barrantes Arrieta, médico general, CCSS, San José, Costa Rica
Fabiola Meza Cordero, médico general, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica
Resumen
El estreñimiento es un trastorno gastrointestinal muy común en la edad pediátrica y representa entre el 3-5% de todas las consultas. Puede clasificarse en estreñimiento funcional y orgánico, pero es más frecuente que la causa sea funcional, esto se traduce en que no hay ninguna enfermedad sistémica o alteración anatómica que lo ocasione. Dentro de las manifestaciones clínicas es común que los familiares del paciente consulten por dolor y distensión abdominal, que el niño refiera mucho dolor al defecar y sangrado rectal. El diagnóstico de este trastorno es clínico y para ello se utiliza los criterios de Roma IV los cuales separan a los niños en dos grupos de edad, sin embargo cuando existe sospecha de que la causa sea orgánica pueden realizarse pruebas complementarias como lo es la radiografía abdominal. Esta patología requiere de un abordaje integral y del uso de laxantes como medida farmacológica, pero también la adopción de hábitos alimenticios saludables así como del entrenamiento defecatorio son indispensables para mejorar la calidad de vida del niño y minimizar la recurrencia de esta patología.
Palabras clave
estreñimiento, encopresis, fecaloma, enfermedad de hirschprung, polietilenglicol, enema anterógrado
Abstract
Constipation is a very common gastrointestinal disorder in pediatric age and accounts for 3-5% of all consultations. It can be classified as functional or organic, but the cause is more often functional, meaning there is no underlying systemic disease or anatomical abnormality causing it. Among the clinical manifestations, it is common for the patient’s family to consult due to abdominal pain and distension, the child reporting significant pain when defecating, and rectal bleeding. The diagnosis of this disorder is clinical, and the Rome IV criteria are used by categorizing children into two age groups. However, when there is suspicion of an organic cause, complementary tests such as abdominal X-rays may be performed. This condition requires a comprehensive approach, including the use of laxatives as a pharmacological measure. However, adopting healthy eating habits and defecation training are also essential to improve the child’s quality of life and minimize the recurrence of this condition.
Keywords
constipation, encopresis, fecaloma, hirschprung disease, polyethylene glycol, antegrade enema
Introducción
El estreñimiento es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes en la población pediátrica. Consiste en el paso de heces duras, evacuaciones dolorosas o una frecuencia por debajo de 3 veces por semana. Afecta hasta un 30% de esta población y representa entre el 3-5% de todas las visitas al pediatra.1
Existen varios factores que pueden contribuir con la aparición de este trastorno tales como: la dieta, factores estresores, el comienzo de control de esfínteres, algunos medicamentos, predisposición genética y alteraciones anatómicas.2
Puede clasificarse en 2 grupos principales: causa orgánica y funcional o idiopática, siendo esta última la más frecuente y la responsable de más del 95% de los casos. Su abordaje terapéutico en la gran mayoría de los casos resuelve mediante terapias conservadoras.1
Sin embargo es importante identificar aquellos niños los cuales la causa de su estreñimiento sea orgánica. Esta es responsable de menos del 5% de los niños con estreñimiento y es más común en niños pequeños. Puede deberse a enfermedades sistémicas o anormalidades anatómicas en relación con el tracto gastrointestinal como lo es la enfermedad de hirschprung.1
Este artículo tiene como objetivo discutir las causas, el diagnóstico y las estrategias terapéuticas actuales para el manejo del estreñimiento en niños, con énfasis en la intervención dietética, farmacológica y educativa.
Etiología
Como se mencionó anteriormente, el estreñimiento en niños puede clasificarse en funcional u orgánico.
Se denomina estreñimiento crónico funcional cuando ocurre una alteración de la motilidad intestinal sin evidencia de una causa anatómica o neurológica primaria y que de manera persistente es dolorosa, incompleta y difícil. Sus principales causas son:
- Cambio de lactancia materna/fórmula hacia alimentación complementaria
- El entrenamiento para el control de esfínteres
- Defecación dolorosa
- El ingreso al colegio o cambio de escuela como un factor estresante
- Cambios de ambiente
- Bajo consumo de fibra
- Hacinamiento
- Historia familiar positiva
Por otro lado, el estreñimiento debido a causas orgánicas representa solo el 5% y se asocia con la afectación de diferentes sistemas. Es de suma importancia detectarlas a tiempo. Algunas causas son:
- Enfermedad de hirschprung
- Fibrosis quística
- Hipotiroidismo
- Diabetes mellitus
- Anomalías anorrectales (ano imperforado)
- Obstrucción intestinal
Fisiopatología
Se debe entender la fisiología de la defecación para poder comprender la fisiopatología del estreñimiento.
Las heces son el resultado del paso del material que proviene de la digestión a través del colon. El contenido intestinal avanza por el colon y en la medida que esto ocurre, se reabsorbe agua y electrolítos y de esta manera se va formando el bolo fecal el cual se vacía hacia el recto. 4
El complejo esfinteriano anal está conformado por dos esfínteres: el esfínter anal interno el cual es responsable del 80% del tono del esfínter anal. Este se encuentra contraído de forma permanente, es de musculatura lisa, involuntario e inervado por el sistema nervioso autónomo. El esfínter anal externo es de musculatura estriada, es voluntario y es dirigido desde la corteza cerebral por medio de impulsos sacros por el nervio pudendo.5
Cuando el recto se encuentra lleno de heces se va a producir el deseo de defecar y se desencadenan los siguientes reflejos:
- El reflejo anorrectal el cual estimula el avance del bolo fecal.
- El reflejo anal inhibitorio el cual relaja al esfínter anal interno y de esta manera permite que las heces lleguen al canal anal.
- El reflejo anal excitador que contrae al esfínter anal externo hasta que se vaya a dar la defecación. Cuando este reflejo cesa, el esfínter anal externo se relaja de manera voluntaria y ocurre la defecación. Este reflejo es aprendido a partir de los 18 meses de edad.
La fisiopatología de la constipación es multifactorial y en un pequeño porcentaje es secundaria a un trastorno orgánico.6
Cualquier alteración de los elementos que intervienen en la defecación puede originar estreñimiento, como lo es la disfunción de los esfínteres del ano, alteración de la relajación de la musculatura del piso pélvico, el enlentecimiento del tránsito a lo largo del marco colónico debido a una alteración de la motilidad o un aumento de la reabsorción de agua en el colon derecho.4,7
Cuando se demora mucho el realizar la deposición, los niños comienzan a adoptar posturas retentivas como cruzar las piernas, desaparece el reflejo anal excitador y por ende se anula el deseo de defecar pero el recto permanece distendido de manera persistente lo que ocasiona encopresis, que se traduce en fugas fecales que provocan ensuciamiento del pañal o de la ropa interior. 4
Las heces que quedan retenidas se vuelven duras y aumentan su volumen y cuando el proceso retentivo se vence provoca dolor, sangrado y fisuras. Estas manifestaciones generan un bloqueo voluntario de la defecación y esto se vuelve un círculo vicioso en el cual el niño va a evitar defecar, lo que dará origen a la constipación funcional. 5
Criterios diagnósticos para estreñimiento funcional
Para poder definir estreñimiento funcional se debe hacer uso de los criterios de Roma IV. Ver tabla N1 y N2: Criterios de Roma IV (al final del artículo). 2
Dividen a los pacientes en dos grupos: menores de 4 años y mayores a los 4 años.
Niños menores de 4 años deben presentar 2 o más criterios por un período de 1 mes:
- 2 episodios de defecación a la semana o menos
- 1 o más episodios de incontinencia a la semana
- Historia de retención de deposiciones
- Defecación dolorosa
- Fecaloma
- Deposiciones grandes
Niños mayores de 4 años deben presentar 2 o más criterios que ocurran al menos 1 vez por semana durante 1 mes y con insuficientes criterios para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable:
- 2 o menos defecaciones por semana
- Al menos 1 episodio de incontinencia fecal por semana
- Historia de postura de retención
- Historial de movimientos intestinales dolorosos o difíciles
- Fecaloma
- Historia de heces de gran diámetro que obstruyen el inodoro
Manifestaciones clínicas
El motivo de consulta de los padres de los niños va a ser mayoritariamente por: deposiciones duras y de gran tamaño, sangrado rectal, distensión abdominal, dolor abdominal e incontinencia fecal siendo esta última un importante marcador para medir la severidad del estreñimiento. 4
Diagnóstico
El abordaje diagnóstico debe comenzarse definiendo si se está ante un caso de estreñimiento funcional o uno orgánico.
El primer paso es realizar una historia clínica detallada acerca de los antecedentes personales del paciente tales como: descripción del meconio, cuál ha sido el patrón habitual del niño, a qué edad comenzó la constipación, el tamaño, la frecuencia, la consistencia de las heces, que esto se puede hacer con ayuda de la escala de Bristol. 3
Interrogar por existencia de rectorragia, dolor abdominal, defecación dolorosa e incontinencia fecal. Indagar acerca de la nutrición y hábitos alimenticios del paciente y también acerca del uso de medicamentos que puedan estar provocando el trastorno. Por último evaluar sobre posibles factores desencadenantes como situaciones de estrés familiar o social y de manera importante debe descartarse la posibilidad de abuso sexual. 6
Se debe indagar acerca de antecedentes familiares de estreñimiento y familiares con patologías que dentro de sus manifestaciones tengan la presencia de estreñimiento como enfermedad de hirschprung, fibrosis quística, enfermedad celíaca, hipotiroidismo. 6
Debe realizarse un examen físico completo que incluya antropometría para así valorar el estado nutricional del paciente. La mayoría de los niños con constipación funcional tienen un peso normal o tienen sobrepeso, mientras que en los casos de constipación orgánica se observa desnutrición. 6
Palpar el abdomen en busca de masas o visceromegalias así como examinar la región lumbosacra para detectar malformaciones que orienten hacia un defecto de cierre de tubo neural. Por último se debe explorar la región perianal en busca de fisuras, hemorroides o lesiones traumáticas. 7 El tacto rectal no debe realizarse de rutina pero en ocasiones puede ser de gran utilidad. 4
Para descartar un estreñimiento orgánico se debe identificar la presencia de signos o síntomas de alarma tales como: vómitos biliosos, distensión abdominal severa, hematoquecia, fiebre, dolor articular, pérdida de peso que no pueda ser explicada por otra causa, inicio del estreñimiento al nacimiento, paso retrasado de meconio > 48 horas de vida entre otras. 8
Pruebas complementarias
Existen pruebas complementarias las cuales se pueden realizar solo en casos refractarios al tratamiento médico o cuando se sospeche de la existencia de alguna patología orgánica. 5
Los exámenes de laboratorio incluyen el hemograma, pruebas tiroideas, calcemia y marcadores serológicos de enfermedad celíaca. 5
La radiografía simple de abdomen es un estudio fácilmente disponible y permite evaluar la distribución del gas, la presencia de materia fecal y para detectar alteraciones de la columna lumbosacra. 3,5,9
La manometría anorrectal permite medir la presión en la región anorrectal y el funcionamiento de los esfínteres. 6
Otras pruebas como el test de sudor para casos sugestivos de fibrosis quística, o en casos de sospecha de enfermedad de hirschprung el diagnóstico debe ser confirmado por una biopsia con tinción inmunohistoquímica. 6
Tratamiento
El manejo de la constipación es multifactorial en donde intervienen medidas farmacológicas y no farmacológicas y su objetivo es lograr deposiciones blandas, regulares y sin dolor. El tratamiento farmacológico se divide en desimpactación y terapia de mantenimiento. 3
En primer lugar es importante dejar el recto vacío. En esta fase de desimpactación se debe utilizar un laxante por vía oral o rectal.10 El medicamento de primera línea es el polietilenglicol con una dosis entre 1.0 – 1.5 g/kg/día vía oral por 2-3 días. 4 Otros laxantes disponibles son aceite mineral y lactulosa. Para la vía rectal se pueden utilizar enemas fosfatados o enemas de aceite mineral. 10
En los niños menores de 6 meses o en aquellos que no presentan aún distensión fecal pueden usarse supositorios de glicerina o de bisacodilo.9
Seguido de la fase de desimpactación debe iniciarse la terapia de mantenimiento y esta debe permanecer al menos de 3 a 6 meses.5 Los medicamentos indicados para esta fase pueden ser laxantes osmóticos, lubricantes o secretores y se utilizan para asegurar una evacuación correcta y que no se vuelva a producir un acúmulo de heces. 4 No se recomienda el uso de enemas en esta fase. 6
Dentro de la lista de medicamentos el más eficaz es el polietilenglicol en dosis de 0.2-0.8g/kg/día.6 Otros descritos por la literatura son lactulosa y leche magnesia. Ver tabla N4: Medicamentos usados en el tratamiento de la constipación (al final del artículo).6
Con respecto a las medidas no farmacológicas uno de los principales puntos es la educación hacia los familiares y el paciente para que de esta forma el niño sea capaz de comprender el proceso normal de defecación y que no se sienta avergonzado por ello.9 Luego se debe trabajar en la modificación del comportamiento y el entrenamiento defecatorio.7 Esto consiste en sentar al niño en el baño después de cada comida por un tiempo aproximado de 10 minutos y asegurar una posición cómoda en la que el niño pueda apoyar los pies al suelo o en alguna superficie pero que las piernas no queden colgando, además de reforzamiento positivo por cada defecación exitosa. 4
Se debe hacer énfasis en hábitos alimenticios saludables que incluyan una ingesta natural de fibra. La dosis recomendada son 5g/día a partir de los 6 meses, y en niños > 2 años la dosis se calcula sumando 5 como mínimo y máximo 10 a la edad. 4
Una dieta balanceada debe incluir frutas, vegetales, cereales integrales, legumbres y acompañarlo de una correcta hidratación que para esto se puede aplicar la fórmula de Holliday Segar. 7 Aunado a esto se debe fomentar la realización de actividad física de manera regular así como disminuir factores estresantes. 3
Por último puede ser necesario tener que intervenir de manera quirúrgica cuando el estreñimiento es severo o refractario a los demás tratamientos.6 Un ejemplo es la realización de enemas anterógrados, como el procedimiento quirúrgico de Malone. Esta técnica consiste en una apendicetomía sin desinsertar el apéndice del ciego, la punta se abre y se lleva hacia la pared abdominal para que cumpla la función de estoma con el objetivo de cateterizar para realizar irrigaciones anterógradas que i…
Conclusiones
El estreñimiento es un trastorno gastrointestinal muy común y muchas veces puede pasar por desapercibido, por lo que se requiere educar de manera correcta a los familiares del niño para que sepan identificar correctamente la enfermedad.
El diagnóstico del estreñimiento es clínico por lo que es fundamental realizar una historia clínica y un examen físico detallado. Existen pruebas complementarias pero no deben usarse de manera cotidiana.
El tratamiento está basado en un abordaje integral que va a involucrar adherencia al tratamiento farmacológico así como adoptar medidas saludables y un compromiso por parte de los familiares.
Ver Anexos
Referencias bibliográficas
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