Estudio observacional, nacional, unicéntrico, no aleatorizado para confirmar la disminución de la incidencia de infección del sitio quirúrgico tras hemicolectomía derecha electiva con preparación mecánica anterógrada asociada a antibioterapia oral e intravenosa frente a antibioterapia únicamente intravenosa
Autora principal: Elena Delgado Blanco
Vol. XVIII; nº 16; 903
Observational, national, unicenter, prospective, non-randomized study to confirm the decrease of surgical site infection after elective right hemicolectomy with mechanical bowel preparation, oral antibiotic prophylaxis and intravenous antibiotic prophylaxis against just the intravenous antibiotic prophylaxis
Fecha de recepción: 13/07/2023
Fecha de aceptación: 24/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 903
Autores:
Elena Delgado Blanco a, Estíbaliz Echazarreta Gállego b, Manuela Elía Guedea b, Néstor Castán Villanueva a , Eugenia Valle Vidal c, Cristina Lagen Coscojuela c, Eduardo González Buesa d.
a Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
b Servicio de Cirugía General y Digestiva. Unidad de Coloproctología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
c Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
d Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Resumen:
Introducción: La infección de sitio quirúrgico (ISQ) es la complicación más frecuente asociada a cirugía colorrectal, lo que se plantea como un reto a superar por las organizaciones sanitarias. Una de las medidas ampliamente avaladas por la evidencia que ya no se discute en el momento actual, es la antibioterapia intravenosa como práctica habitual de profilaxis. Por el contrario, otras medidas como la utilización de antibioterapia oral asociada o no y la preparación mecánica anterógrada del colon continúan en discusión. Por ello, pretendemos evaluar cual es su efectividad en la reducción de ISQ tras hemicolectomía derecha electiva en nuestro medio.
Métodos: Estudio observacional, nacional, unicéntrico, prospectivo y sin aleatorizar que incluye 93 pacientes intervenidos de forma programada de colectomía derecha. Se establecieron dos grupos a estudio; un grupo recibió preparación mecánica anterógrada asociado antibioterapia oral y antibioterapia intravenosa frente a otro al que se le administró únicamente antibioterapia intravenosa. La asignación a cada grupo ha sido realizada según la práctica clínica habitual de cada cirujano.
Resultados: Se objetiva diferencia significativa al comparar la infección de órgano-espacio, encontrando mayor número de éstas en el grupo sin preparación (p=0.05).
Conclusiones: Nuestros resultados muestran que la preparación mecánica del colon podría ofrecer ventajas en la prevención de ISQ de órgano-espacio. Son necesarios estudios de mayor volumen para sistematizar su uso.
Palabras clave: cirugía colorrectal, preparación de colon, infección de localización quirúrgica.
Abstract:
Introduction: Surgical site infection (SSI) is the most common complication of colorrectal surgery, so is a real challenge for sanitary organisations. On the one hand, one of the actions widely supported is intravenous antibiotic prophylaxis. On the other hand, any other measures as associate oral antibiotic prophylaxis or mechanical bowel preparation go into a deep discussion. For this reason, we want to evaluate the effectiveness of this actions to prevent SSI after elective right hemicolectomy in our hospital.
Methods: Observational, national, unicenter, prospective, non-randomized study which include 93 patients; who were operated of elective right hemicolectomy. There were two groups on the study, one of them received: mechanical bowel preparation, oral antibiotic prophylaxis and intravenous antibiotic prophylaxis; and the other took only intravenous prophylaxis. Surgeons assigned the patients to the groups depends on their usual clinical practice.
Results: There were a statistically significant difference (p=0.05) in the incidence of SSI between groups. The group who was given just intravenous prophylaxis had more SSI.
Conclusion: Results suggest that mechanical preparation should prevent SSI. Further trials with a larger number of patients are required to be considered the gold standard for the prophylaxis of postoperative infections in colorrectal surgery.
Keywords: colorectal surgery, bowel preparation, surgical site infection.
Declaración de buenas prácticas. Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La infección de sitio quirúrgico (ISQ) es la complicación más frecuente asociada a cirugía colorrectal, que a su vez presenta la incidencia más alta en el conjunto de la cirugía abdominal con cifras de hasta un 20% en un seguimiento a 30 días 1. Este hecho se plantea como un reto a superar por las organizaciones sanitarias, puesto que supone prolongación de la estancia hospitalaria, incremento de la tasa de reingresos, morbimortalidad y empleo de antibioterapia (con la selección de microorganismos que implica) 2. Todo ello conlleva un aumento de los gastos sanitarios 3,4 y una disminución de la calidad de vida percibida por el paciente.
En cirugía colorrectal, los microorganismos más frecuentemente implicados en las infecciones de sitio quirúrgico son los derivados de la luz del colon, donde existen altas concentraciones de B fragilis y E. Coli, que serán los patógenos más frecuentemente aislados en este tipo de ISQ 5, lo cual deberá ser tenido en cuenta en la selección de la profilaxis óptima.
Las infecciones de sitio quirúrgico se dividen en tres grupos según la clasificación de la CDC (Centers for Disease Control and Prevention), en función de la profundidad y de las estructuras a las que afectan 6:
- Infección de sitio quirúrgico superficial: afectación de piel y tejido celular subcutáneo de la zona intervenida
- Infección de sitio quirúrgico profunda: afectación de músculo o fascias musculares
- Infección órgano-espacio: infección que implica a cavidades u órganos internos
Debido a las implicaciones que supone, resulta fundamental la implantación de medidas encaminadas a la reducción de este evento adverso. Una de las medidas ampliamente avaladas por la evidencia que ya no se discute en el momento actual, es la antibioterapia intravenosa como práctica habitual de profilaxis en cirugía colorrectal para disminución de infección de sitio quirúrgico. Por el contrario, otras medidas como la utilización de antibioterapia oral asociada o no y la preparación mecánica anterógrada del colon continúan en discusión.
Ante todos los cambios de tendencia en cuanto a las medidas adoptadas para la reducción de infecciones de sitio quirúrgico a lo largo de estos años y al no existir una evidencia concluyente en cuanto a la preparación mecánica anterógrada y/o antibioterapia oral pretendemos evaluar cual es la efectividad de la antibioterapia profiláctica oral asociada a PMC en la reducción de infección de sitio quirúrgico tras hemicolectomía derecha electiva en nuestro medio.
Material y métodos
Estudio observacional, nacional, unicéntrico, prospectivo y sin aleatorizar que incluye todos los pacientes sometidos a hemicolectomía derecha programada en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza con inicio del estudio en Noviembre de 2018 y finalización en Diciembre de 2020.
Se establecieron dos grupos a estudio; un grupo recibió preparación mecánica anterógrada asociado antibioterapia oral y antibioterapia intravenosa frente a otro al que se le administró únicamente antibioterapia intravenosa. La asignación a cada grupo ha sido realizada según la práctica clínica habitual de cada cirujano.
Durante este periodo se recogieron variables como: edad, sexo, IMC, comorbilidades, valores analíticos preoperatorios, manejo anestésico durante la intervención, tipo de acceso quirúrgico, complicaciones quirúrgicas y médicas; así como un seguimiento durante los siguientes 30 días.
El análisis estadístico de los datos obtenidos fue realizado empleando SPSS 21 Software for Windows (SPSS Illinois, EEUU) estableciendo la significación con p< 0,05. Se verificó la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolmogrof-Smirnov. Se emplearon para el análisis los test X2, test exacto de Fisher, t de Student, ANOVA y U-Mann-Whitney.
Resultados
Se analizaron un total de 93 pacientes, de los cuales el 60,2% (n=56) fueron varones. La edad media fue 69,85 años (DE 9,976) con un rango entre 42-92 años. El IMC medio fue 27,27 (DE 4,01) con un rango entre 16,80 y 37,04. Ver tabla nº 1: resumen de las variables demográficas y clínicas (al final del artículo).
En cuanto a los ítems relativos a la preparación del paciente para la intervención quirúrgica, el 98,9% de ellos fueron prehabilitados. Requiriendo NPT sólo uno de ellos, transfusión un 7,5% y preparados nutricionales el 96,8%.
El abordaje quirúrgico fue laparoscópico en el 59% de los casos, abierto 31,2% y requirieron conversión un 9,7%. Los tipos de laparotomías más frecuentes fueron: transversa y pfannenstiel, con un 34,4 % y 36,6 %, respectivamente. El 100% de las anastomosis fueron L-L mecánicas.
La analgesia más utilizada por los anestesistas durante las intervenciones fue la tradicional iv en un 59% de los casos. Colocaron catéter epidural a solamente 14 pacientes. El 86% de los pacientes no requirió colocación de vía central y escasamente el 6% de los pacientes requirieron UCI tras la intervención.
En el postoperatorio, al 100% de los pacientes se les administró suplemento de oxígeno (flujo 2L) a través de gafas de oxígeno durante las primeras 24h. Se hizo restricción de fluidos en el 83% de los pacientes y se realizó manejo de los pacientes según el programa de recuperación intensificada de nuestro centro desde el día 1 (fisioterapia respiratoria 79,6%, dieta líquida 73%, levantar al sillón 83%; y caminar el 66% al 2º día).
Los días de ingreso medio fueron 9,18 (DE 6,61) con un rango entre 3-44 días.
Un 11,8% (n= 11) de los pacientes presentó infección del sitio quirúrgico; siendo superficial en un 73% de los mismos. Destacar que 63,6% de las mismas se dieron en cirugías abiertas o que requirieron conversión.
Un 10,8% de los pacientes requirió reintervención quirúrgica para la resolución de sus complicaciones. La causa más frecuente de reintervención fue la dehiscencia anastomótica 6,5% (n=6) seguida de la evisceración 2,2% (n=2) y la perforación intestinal 2,2% (n=2).
Un 21,5% presentó alguna complicación médica en el postoperatorio (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, ACxFA, infección urinaria…).
Ver tabla 2, compara las variables analíticas y demográficas en relación al grupo de estudio sin encontrar diferencias significativas entre los mismos (al final del artículo).
Entre los dos grupos no se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones globales ni reingreso. Sin embargo, sí existe diferencia significativa al comparar la infección de órgano-espacio, encontrando mayor número de éstas en el grupo sin preparación (p=0,05). Ver tabla 3 (al final del artículo).
Discusión
Desde el nacimiento del concepto de antisepsia intestinal, a lo largo de los años, se han ido modificando las estrategias para la disminución de la carga bacteriana a nivel colónico, con el objetivo de reducir la ISQ; de esta manera la tendencia inicial de profilaxis antibiótica con antibioterapia oral fue sustituida por antibioterapia intravenosa tras demostrarse su mayor eficacia.
Otra de las estrategias empleadas a lo largo de los años para disminuir la ISQ ha sido la preparación mecánica anterógrada de colon (PMC) que se popularizó a raíz del estudio de Poth 7, publicado en 1934, en el que demostraba que su empleo reducía número total de bacterias en la luz colónica en el momento de la cirugía, al mismo tiempo que ofrecía unas asas intestinales “limpias” a cirujanos habituados a trabajar en condiciones de asepsia; así como evitaba el paso de heces duras formadas a través de una anastomosis reciente en el postoperatorio inmediato. La preparación mecánica anterógrada se basa en la administración vía oral de la solución de un “producto” osmótico diluido en 4 litros de agua que el paciente ingiere las horas previas a la cirugía con el objetivo de eliminar las heces de la luz colónica.
La mayoría de las PMC empleadas en la actualidad poseen un efecto osmótico al que se suma una estimulación directa de la pared colónica. La asociación de PMC y antibioterapia profiláctica oral surgió como respuesta a estudios que ponían en duda el valor de la preparación mecánica del colon en solitario en cuanto a la prevención de infección de sitio quirúrgico. Nichols 8, en un estudio experimental demostró una reducción de la flora aerobia y anaerobia fecal tras administrar una asociación de PMC y antibióticos orales no absorbibles; este hecho lo corroboró seis años más tarde en un ensayo clínico aleatorizado con una menor tasa de ISQ 9.
No es hasta la década de 1990 cuando, principalmente en Europa, se produjo un cambio de tendencia hacia el abandono de la profilaxis vía oral asociada a PMC y empleo únicamente de profilaxis antibiótica vía intravenosa; este cambio estuvo motivado en parte, a la aparición de antibióticos intravenosos más eficaces, que en estudios como el de Itani 10 demostraban su capacidad de reducir por sí solos las complicaciones sépticas potencialmente derivadas de la cirugía. Por otro lado, a partir de las aportaciones de Kehlet 11 a propósito de los cuidados perioperatorios se inició una tendencia que desaconsejaba el empleo de PMC por su asociación a posibles eventos adversos, en función de las características de los pacientes, como alteraciones hidroelectrolíticas, disconfort del paciente y otros eventos menos frecuentes pero más graves (lesiones mucosas…).
En el momento actual, existe un replanteamiento del valor de la asociación de profilaxis antibioterapia oral con PMC (preparación mecánica del colon), a partir de un metaanálisis de ensayos randomizados controlados publicado por Lewis en 2002 12, en el que se concluía que la asociación mencionada resultaba superior a la profilaxis intravenosa aislada en prevención de ISQ.
Metaanálisis posteriores han corroborado la superioridad de la asociación obteniendo un riesgo reducido de ISQ, por el contrario, sin efecto sobre el riesgo de dehiscencia anastomótica 13, 14.
Sin embargo, guías clínicas actuales de manejo perioperatorio del paciente continúan desaconsejando la administración de preparación mecánica sistemática.
La utilización de antibioterapia oral sin PMC no está recomendada ya que los estudios que la han incluido son observacionales y tienen bastantes limitaciones de protocolo 15, 16. No obstante, se están realizando estudios aleatorizados que pueden arrojar información valiosa al respecto.
En nuestro estudio encontramos mayor tasa de infección de órgano-espacio en el grupo sin preparación (p=0.05), sin evidenciar comorbilidades de los pacientes que influyeran en los resultados. Estos hallazgos, potencian la necesidad de realizar estudios randomizados con una muestra mayor de pacientes que ayuden a validar la utilización de PMC con antibioterapia oral e iv en cirugía colorrectal electiva para la prevención de ISQ.
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