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Estudios urológicos mediante radiología convencional

Estudios urológicos mediante radiología convencional

Autor principal: Alvaro Boria Alegre

Vol. XV; nº 13; 675

Urological studies using conventional radiology

Fecha de recepción: 02/06/2020

Fecha de aceptación: 30/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 675 

AUTORES

Alvaro Boria Alegre. FEA Radiodiagnóstico. Hospital San Jorge, Huesca, España. (Primer autor)

Luis Sopeña Sanz. FEA Oncología Radioterápica. Máster Internacional de Oncología Clínica. Máster en Radiocirugía y Radioterapia Estereotáxica. Máster en Oncología Intervencionista. Lugar de trabajo: HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Néstor Gran Ubeira. FEA Traumatología. Hospital Reina Sofía, Tudela, España.

Dª. Sandra Castillón Romeo. Graduada en Enfermería. Máster en estudio de las intervenciones en Emergencias, Catástrofes y Cooperación Internacional. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.

 RESUMENEn la actualidad los estudios urológicos mediante radiología convencional han quedado relegados dado el avance de los nuevos medios diagnósticos (ecografía, TAC, resonancia magnética). Muchos de estos estudios siguen plenamente vigentes y no se realizan correctamente dado que los especialistas y técnicos noveles lo desconocen. Estas pruebas presentan ventajas por su bajo coste, simplicidad y escaso requerimiento técnico. Tan poco es menospreciable su ventaja en cuanto a la valoración dinámica del sistema excretor y su visualización en tiempo real, algo que no nos puede aportar otras pruebas de imagen. Es por ello necesario conocer las distintas indicaciones y como realizar e interpretar correctamente estas pruebas. Englobamos en este artículo a la urografía intravenosa, la cistografía, la opacificación de catéteres y la cistouretrografía miccional seriada (CUMS).

PALABRAS CLAVE: Urografía intravenosa, cistografía, CUMS

ASBTRACT

Currently, urological studies using conventional radiology have been relegated due to the advancement of new diagnostic devices (ultrasound, CT, MRI). Many of these studies are still fully valid and are not carried out correctly given that they are unknown to the specialists and new technicians. These tests have advantages for their low cost, simplicity and low technical requirement. So little is its advantage in terms of the dynamic evaluation of the excretory system and its visualization in real time, something that other imaging tests cannot provide. It is therefore necessary to know the different indications and how to correctly perform and interpret these tests. In this article we include intravenous urography, cystography, catheter opacification and CUMS.

KEYWORDS: Intravenous urography, cystography, CUMS

INTRODUCCIÓN

El estudio urológico mediante técnicas de radiología convencional ha pasado a un segundo plano tras los avances de los medios de imagen, principalmente el TAC y la resonancia magnética. Estas técnicas actuales permiten una valoración anatómica más detallada. Sin embargo, son todavía útiles para la valoración de múltiples patologías y plenamente válidos en la actualidad. En este artículo abordamos las indicaciones y protocolos de estudio para la urografía intravenosa, la cistografía, la opacificación de catéteres y la cistouretrografía miccional seriada (CUMS).

UROGRAFIA INTRAVENOSA.

Esta técnica consiste en el análisis del sistema excretor mediante la concentración y eliminación de un contraste yodado introducido por vía venosa en el sistema circulatorio.  Primeramente, el paciente firma el consentimiento informado dando autorización a la realización de la prueba. El personal técnico y/o de enfermería ha de comprobar si existen antecedentes de alergia al contraste yodado (en ese caso la prueba no se realizaría). Si el paciente toma metformina debe suspenderla 48 horas antes y reanudar su toma 24/48 horas después de la prueba. Se han de revisar las cifras de creatinina y si no existe cifra reciente, realizar analítica urgente adelantando la llegada del paciente. De modo global, realizaremos la prueba si las cifras de creatinina son inferiores a 1,3. En el caso de creatinina con valores entre 1,3 y 1,7 ajustamos pauta de hidratación con suero salino y acetilcisteína. En casos de pacientes con creatinina superiores a 1,7 cancelaríamos la prueba con administración de contraste yodado, pudiendo realizarse únicamente RX de abdomen simple.

  1. Realización de RX abdomen AP en vacío. Las siluetas renales, todo el contorno vesical y la uretra proximal (por debajo de sínfisis pubiana) han de ser visibles en esta proyección. En el caso de estudio por litiasis no son necesarias las proyecciones oblicuas si las litiasis son claras en la proyección anteroposterior.
  2. Se inyecta contraste IV en goteo.
  3. Fase nefrográfica (a los 3 minutos) para valorar las siluetas renales, no imprescindible aunque opcional. En esta adquisición valoramos asimetrías de tamaño en ambos riñones, alteraciones del contorno y zonas de ausencia de captación.
  4. Fase urográfica a los 5 minutos. Adquisición más importante. Los sistemas pielocaliciales han de ser bien visibles, sin objetivar defectos de repleción. Valoramos asimismo alteraciones en el número de cálices (3 como número normal, aunque puede haber duplicidades o variabilidad en su número), número de sistemas excretores, distorsiones de la morfología de los cálices (posible existencia de masas o quistes renales), escasa distensión calicial (posible lipomatosis sinusal subyacente) o ectasia. La existencia de defectos de repleción es primordial, sobre todo en estudios del tracto urinario superior en pacientes con antecedente o seguimiento de tumor vesical. Se ha de tratar de conseguir imágenes de todo el recorrido ureteral. Aunque no se visualice en su totalidad, si hay que verlo en escopia. Existen una serie de proyecciones y maniobras adicionales para la correcta valoración, entre ellas:

– Posición en Trendelemburg si el avance de contraste es demasiado rápido. Es útil para retardar la eliminación y lograr una correcta repleción calicial.

– Compresión abdominal. Con ello logramos una visualización óptima de uréter y cálices, sobre todo en estudio de tumores del tracto urinario superior. No ha de realizarse si existe antecedente de cirugía abdominal reciente o hidronefrosis

– Posición en decúbito prono. En pacientes con ectasia pielocalicial y retraso en la eliminación, con esta posición aceleramos la eliminación.

– Posición en antitrendelemburg y hacer toser al paciente. En casos de retraso de avance en el uréter con paciente ligeramente incorporado.

– Proyecciones oblicuas: Muy importantes para desproyectar determinados segmentos ureterales, por ejemplo, para ver si una calcificación es una litiasis o está fuera del sistema excretor.

– Proyección oblicua del mismo lado: Valoración de riñón y uréter proximal

– Proyección oblicua del lado contralateral: Valoración de uréter distal

  1. Cistograma (esperar al menos 20 minutos a que se llena vejiga). En caso de pacientes con retardo en la eliminación (pueden darse incluso 2 o 3 horas hasta lograr una repleción vesical completa y ganas de orinar), el paciente puede salir de la sala y tomar un café o desayunar, pero no beber mucho líquido ni sobre todo orinar. El cistograma no es obligatorio en estudios de litiasis, sí imprescindible en casos de seguimiento por tumor vesical. Valorar individualmente cada caso. Cuando la vejiga esté replecionada realizaremos una proyección AP, oblicuas (opcionales) y post-miccional (también opcional, valorar individualmente).

De manera global, se recomienda realizar el menor número de radiografías posibles para limitar la radiación. Como mínimo, un estudio urográfico completo ha de constar de una RX abdomen AP en vacío, 2 o 3 radiografías en fase urográfica, un cistograma y una postmiccional en caso de darse. La opacificación de todo el trayecto ureteral en una única adquisición resulta difícil, así que no es necesario que en las imágenes aparezca todo el trayecto opacificado (aunque si es aconsejable en el caso de estudio de pacientes con antecedentes de tumor de vías urinarias). Resulta suficiente con verlo en escopia durante el procedimiento. Ante un nefrograma persistente con ausencia de eliminación tras varias horas se puede realizar ecografía o incluso TC sin contraste para descartar hidronefrosis.

CISTOGRAFÍA

  1. RX Pelvis AP en vacío. En principio solo es necesario incluir la región pélvica, valorar si realizar una RX abdomen completo según el caso
  2. Sondaje 12F, llenado de globo sonda e introducción de contraste mediante jeringa. En pacientes con sondaje difícil por antecedentes traumáticos o quirúrgicos puede ser necesaria el sondaje mediante guía o incluso mediante colaboración con servicio de urología
  3. Rx Vejiga AP tras la administración de contraste. Se han de valorar irregularidades y trabeculación parietal (como signos de vejiga de esfuerzo), divertículos o defectos intraluminales. Si se da ese caso, ampliar con RX oblicuas para mejor valoración de divertículos o irregularidades parietales
  4. Rx vejiga Postmiccional. El paciente sale de la sala y orina. Realizamos radiografía posterior y valoramos la cantidad de residuo postmiccional.

En casos seleccionados de pacientes postoperados con sospecha de complicación postquirúrgica realizaremos adquisiciones adicionales. En este contexto encontramos:

– Pacientes postoperados con sospecha de fuga urinaria. Se han de realizar proyecciones AP y laterales estrictas, ya que la mayoría de las fugas se identifican a nivel posterior.

– En caso de pacientes con sospecha de fístulas enterovesicales, colovesicales o vesicovaginales. Realizar varias proyecciones oblicuas y laterales para identificar punto de fuga. En caso de extravasación de contraste por el sondaje, no debemos confundir el acúmulo de contraste en la zona de la uretra y de los muslos con fístula o fuga. La cistografía también puede realizarse en el contexto de estudio por incontinencia. En este caso las proyecciones mínimas necesarias son: radiografía AP en vacío, radiografía AP en decúbito tras la administración de contraste, radiografía AP en decúbito con maniobra de Valsalva, radiografía AP en bipedestación (no necesario realizar maniobra de Valsalva), Rx miccionales y Rx postmiccional. Con esto buscamos la presencia de cistoceles, en los cuales el cuello vesical supera el borde superior de la sínfisis pubiana en bipedestación y aumento el descenso durante la maniobra de Valsalva.

OPACIFICACIONES

El estudio de opacificación puede hacerse a través de sonda vesical, sonda de nefrostomía o catéteres ureterales. Se realizan en el contexto postquirúrgico de diversas cirugías, tales como: Cistectomía + Hautman (neovejiga con asa de íleon), Cistectomía + Bricker (reservorio con ileostomía), otras cirugías intestinales o ginecológicas con sospecha de fístula o iatrogenia ureteral. Se debe pinzar la sonda y/o la talla e introducir contraste por los catéteres: Primero uno y comprobar el paso correcto a neovejiga y después el otro siguiendo el mismo paso. Hay que comprobar la correcta posición del extremo proximal del catéter, que no existan fugas a nivel de la anastomosis ureteroneovesical y la correcta opacificación de los uréteres con buen paso de contraste a neovejiga. La cistografía también puede realizarse mediante opacificación de talla vesical.

URETROGRAFÍA RETRÓGRADA + CUMS

La principal indicación del estudio son los varones con sospecha de estenosis de uretra. También se pueden realizar CUMS a mujeres dentro del estudio de incontinencia, aunque el valor de la prueba es menor dada la corta longitud uretral. Primeramente se ha de realizar RX vejiga AP en vacío, con proyecciones oblicuas opcionales.
1. Uretrografía retrógrada. Se realiza sondaje con hinchado del globo sonda en fosa navicular, introduciendo 15-20ml de contraste y suero fisiológico a partes iguales. Se obtienen 2 o 3 proyecciones oblicuas, en las que se valore óptimamente el paso de contraste hacia la vejiga. Valoramos la uretra anterior bulbar y peneana. La uretra posterior prostática y membranosa no es valorable con la uretrografía anterógrada.

  1. Cistografía: Se rellena vejiga con el resto de contraste mediante jeringa. Proyecciones vejiga AP y oblicuas (opcionales, pero muy útiles para valorar divertículos y defectos de repleción). Si se observa estenosis importante de uretra anterior, tener mucho cuidado al introducir el resto de contraste y hacerlo de forma muy lenta ya que puede resultar muy doloroso para el paciente. Se puede incluso optar por finalizar el estudio ya que el diagnóstico de estenosis de uretra anterior está confirmado.
  2. CUMS (cistouretrografía miccional seriada). Se coloca al paciente en bipedestación oblicua y se le dice que orina en la botella. Intentar buscar la mayor comodidad y confort en la sala, con luz tenue y poco ruido. Realizar 2-3 adquisiciones con escopia continua. En este punto debemos valorar la correcta apertura del cuello vesical y la valoración de uretra posterior prostática y membranosa. Sirve igualmente para confirmar los hallazgos en uretra anterior visibles en la uretrografía retrógrada.
    En caso de estenosis, describir la localización y confirmar si es mayor del 50%, si hay dilatación preestenótica o se observan otras irregularidades. Valorar la calidad de la micción: Si el inicio es espontáneo o no, chorro intermitente o continuo, calibre del chorro miccional o si el paciente necesita masaje suprapúbico para la micción. Tras esto el paciente puede finalizar la micción en el baño.
  3. Rx postmiccional

CONCLUSIONES

En el adecuado contexto clínico los estudios urológicos con radiología convencional resultan un medio diagnóstico óptimo y fidedigno, llegando a ser el estudio de elección para distintas patologías como la valoración de estenosis uretral, estudio de incontinencia urinaria o complicaciones postquirúrgicas de tipo fuga o fístula. A pesar de que cada vez se realicen con menos frecuencia, hemos de ser capaces de realizar e interpretar correctamente estos estudios.

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