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Evaluación de las estrategias farmacológicas para la prevención de recurrencias y la mejora de la función cardíaca post-infarto agudo de miocardio

Evaluación de las estrategias farmacológicas para la prevención de recurrencias y la mejora de la función cardíaca post-infarto agudo de miocardio

Autora principal: María Celeste Díaz Obando

Vol. XX; nº 06; 215

Evaluation of pharmacological strategies for the prevention of recurrences and the improvement of cardiac function after acute myocardial infarction

Fecha de recepción: 09/02/2025

Fecha de aceptación: 18/03/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 06 Segunda quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 06; 215

Autores:

Dra. María Celeste Díaz Obando

Médico general, UNIMED URGENT CARE. Alajuela, Costa Rica.

Orcid: 0009-0007-2362-9580

Código Médico 17381

Dra. Addy Samantha De francisco Agüero

Médico general, COOPESANA. San José, Costa Rica.

Orcid: 0009-0007-0390-7002

Código Médico 18317

Dra. Ana Karen Blanco Salazar

Médico general, investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: 0009-0006-5627-8302

Código Médico 18326

Dr. Kewdell Loria Hidalgo

Médico general, CCSS. Alajuela, Costa Rica.

Orcid: 0009-0006-5205-1071

Código Médico 18134

Dr. Deiver Josué González Dinarte

Médico general, UNIMED URGENT CARE. Alajuela, Costa Rica.

Orcid: 0009-0001-3082-2801

Código Médico 19041

Dr. Juan David Giraldo Noguera

Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: 0009-0006-5205-1071

Código Médico 19052

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La evaluación de estrategias farmacológicas para prevenir recurrencias y mejorar la función cardíaca después de un infarto agudo de miocardio es fundamental debido al alto riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes y su impacto significativo en la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Los mecanismos de daño miocárdico involucran la isquemia y la lesión por reperfusión, donde la oclusión de las arterias coronarias causa la muerte de los cardiomiocitos, exacerbada por la reperfusión que daña aún más el miocardio a través de la apertura de poros de transición de permeabilidad mitocondrial. Además, la respuesta inflamatoria desencadenada por patrones moleculares asociados a daño y la ruptura de placas ateroscleróticas contribuyen al daño miocárdico.

Para contrarrestar estos efectos, se han desarrollado terapias basadas en la modulación de la respuesta inflamatoria y la regeneración miocárdica. La colchicina, un medicamento antiinflamatorio, ha mostrado aumentar la expresión de interleucina-10, reduciendo la inflamación y fibrosis cardíaca. Inhibidores de interleucina-1 también juegan un rol en disminuir la respuesta inflamatoria adversa. Las terapias de regeneración miocárdica, como el uso de células madre CD34+ y factores de crecimiento como TGF-β1 y VEGF-A, promueven la angiogénesis y reducen la fibrosis, mejorando la función cardíaca.

Estudios clínicos y metaanálisis son cruciales para evaluar la eficacia y seguridad de estas estrategias. Un análisis comparativo entre estrategias de transfusión sanguínea restrictiva y liberal en pacientes con infarto mostró que, aunque no hubo diferencias significativas en eventos cardíacos adversos mayores, la estrategia restrictiva redujo la incidencia de lesión pulmonar aguda. Además, la intervención coronaria percutánea ha demostrado ser más efectiva que la terapia trombolítica convencional en mejorar la función cardíaca y reducir reacciones adversas.

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio, cardiomiocitos, isquemia, reperfusión, inflamación, fibrosis.

Abstract:

The evaluation of pharmacological strategies to prevent recurrences and improve cardiac function after acute myocardial infarction is essential due to the high risk of recurrent cardiovascular events and their significant impact on patient morbidity and mortality. The mechanisms of myocardial damage involve ischemia and reperfusion injury, where coronary artery occlusion causes cardiomyocyte death, exacerbated by reperfusion that further damages the myocardium through the opening of mitochondrial permeability transition pores. Furthermore, the inflammatory response triggered by damage-associated molecular patterns and the rupture of atherosclerotic plaques contribute to myocardial damage.

To counteract these effects, therapies based on the modulation of the inflammatory response and myocardial regeneration have been developed. Colchicine, an anti-inflammatory drug, has been shown to increase interleukin-10 expression, reducing inflammation and cardiac fibrosis. Interleukin-1 inhibitors also play a role in decreasing the adverse inflammatory response. Myocardial regeneration therapies, such as the use of CD34+ stem cells and growth factors such as TGF-β1 and VEGF-A, promote angiogenesis and reduce fibrosis, improving cardiac function.

Clinical studies and meta-analyses are crucial to assess the efficacy and safety of these strategies. A comparative analysis between restrictive and liberal blood transfusion strategies in patients with infarction showed that, although there were no significant differences in major adverse cardiac events, the restrictive strategy reduced the incidence of acute lung injury. In addition, percutaneous coronary intervention has been shown to be more effective than conventional thrombolytic therapy in improving cardiac function and reducing adverse reactions.

Keywords: Acute myocardial infarction, cardiomyocytes, ischemia, reperfusion, inflammation, fibrosis.

Introducción:

La evaluación de las estrategias farmacológicas para la prevención de recurrencias y la mejora de la función cardíaca después de un infarto agudo de miocardio es crucial debido al alto riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes y al impacto significativo en la morbilidad y mortalidad del paciente. El infarto agudo de miocardio, en particular el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, es una manifestación grave de la enfermedad de las arterias coronarias, lo que exige estrategias de manejo efectivas para prevenir futuros eventos cardíacos y mejorar la función del corazón. Las siguientes secciones exploran el contexto y la relevancia del infarto agudo de miocardio, así como la importancia de prevenir recurrencias y mejorar la función cardíaca (1; 2)

El infarto agudo de miocardio es una causa principal de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con un número significativo de pacientes experimentando eventos cardiovasculares recurrentes dentro del primer año después del infarto (1; 2 ). Las estrategias de reperfusión efectivas son críticas para prevenir el infarto de miocardio y la posterior insuficiencia cardíaca, ya que la reperfusión tardía puede llevar a un daño miocárdico irreversible (3). El manejo del infarto agudo de miocardio involucra tanto intervenciones inmediatas como estrategias farmacológicas a largo plazo para mitigar el riesgo de futuros eventos cardíacos (4).

Prevenir recurrencias es vital, ya que los infartos de miocardio recurrentes aumentan significativamente el riesgo de insuficiencia cardíaca y mortalidad (1; 4). Las estrategias farmacológicas, incluyendo el uso de estatinas, β-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y otras terapias médicas guiadas por las directrices, han demostrado reducir el riesgo de eventos isquémicos repetidos y mejorar la función cardíaca (2). Las estrategias de revascularización completa se han asociado con una reducción en los eventos recurrentes a largo plazo, destacando la importancia de los enfoques de tratamiento integrales (4).

Aunque las estrategias farmacológicas son esenciales en el manejo del infarto agudo de miocardio, desafíos como la adherencia a la medicación y los efectos secundarios pueden afectar su efectividad. Además, el desarrollo de nuevos agentes farmacológicos y planes de tratamiento personalizados puede mejorar aún más los resultados para los pacientes post-infarto agudo de miocardio. La integración de terapias novedosas, como saponinas fitoesteroides y tratamientos dirigidos a microARN, representa un área prometedora para la investigación futura y la aplicación clínica (1; 3).

El objetivo de este artículo de revisión es evaluar las estrategias farmacológicas actuales para prevenir la recurrencia de eventos cardiovasculares y mejorar la función cardíaca en pacientes con infarto agudo de miocardio. Se analizarán la eficacia y los desafíos de terapias como estatinas, β-bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, además de nuevas opciones terapéuticas como fitoesteroides y microARN. También se explorará la importancia de la revascularización completa y se identificarán áreas para futuras investigaciones y desarrollos en tratamientos personalizados para mejorar los resultados post-infarto.

Metodología:

Este documento ofrece un análisis descriptivo basado en una revisión bibliográfica de una selección de 24 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión definidos. Los estudios seleccionados, publicados entre 2020 y 2025, están disponibles en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se llevó a cabo mediante diversas plataformas digitales, como Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. En la búsqueda se utilizaron términos clave específicos como: Infarto agudo de miocardio, cardiomiocitos, isquemia, reperfusión, inflamación, fibrosis.

Fisiopatología del infarto agudo de miocardio:

El daño miocárdico tras un infarto agudo de miocardio comienza con la isquemia, un proceso que ocurre cuando una arteria coronaria se obstruye, impidiendo el suministro adecuado de oxígeno y nutrientes al músculo cardíaco. Esta falta de oxígeno lleva a la muerte de los cardiomiocitos, principalmente a través de necrosis y necroptosis. Sin embargo, la isquemia por sí sola no es la única causa del daño. La reperfusión, que es la restauración del flujo sanguíneo, es esencial para salvar el miocardio isquémico, pero también puede agravar el daño al corazón. Esto ocurre debido a mecanismos como la apertura del poro de transición de permeabilidad mitocondrial, que interrumpe la función mitocondrial y la producción de energía, lo que empeora el daño (5).

Además, la respuesta inflamatoria juega un papel crucial en la evolución del daño miocárdico. La liberación de patrones moleculares asociados al daño activa receptores de reconocimiento de patrones, desencadenando una respuesta inflamatoria que deteriora aún más el miocardio (5). La ruptura de una placa aterosclerótica es una de las causas más comunes del infarto agudo de miocardio. La ruptura de esta placa desencadena la formación de un trombo, que bloquea la arteria coronaria y limita el flujo sanguíneo, exacerbando la lesión miocárdica (6).

Después de un infarto, el corazón entra en un proceso de curación que involucra inflamación, eliminación del tejido necrótico y formación de cicatrices. Este proceso de reparación es mediado por leucocitos y fibroblastos cardíacos, que producen nuevos componentes de la matriz extracelular (7). Sin embargo, este proceso no siempre es suficiente para restaurar completamente la función cardíaca, lo que lleva a un fenómeno conocido como remodelado del ventrículo izquierdo. Este remodelado implica cambios estructurales y funcionales en el corazón, como alteraciones en la geometría y la función del ventrículo izquierdo, lo que puede llevar a insuficiencia cardíaca. El remodelado está influenciado por factores como el tamaño del infarto y la desorganización miocárdica (8; 9).

El tratamiento para prevenir y mitigar estos efectos incluye estrategias que buscan restaurar el flujo coronario y reducir la activación neurohormonal, con el fin de ralentizar el remodelado y mejorar la función cardíaca (8). Sin embargo, a pesar de los avances en las terapias experimentales, como el acondicionamiento miocárdico, la traducción de estos hallazgos preclínicos a la práctica clínica sigue siendo un desafío (5).

Estrategias farmacológicas para la prevención de recurrencias

La terapia antiplateletaria es fundamental en la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares no cardioembólicos. La aspirina se considera una piedra angular en este enfoque y está recomendada para pacientes con diabetes tipo 2 que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico. Sin embargo, en los casos en los que existe intolerancia a la aspirina, el clopidogrel se presenta como una alternativa viable (10). Si bien la combinación de aspirina con clopidogrel no se recomienda para un uso prolongado debido al aumento del riesgo de hemorragias, puede ser beneficiosa a corto plazo en pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular menor o un ataque isquémico transitorio de alto riesgo (11).

En cuanto a los inhibidores del P2Y12, como el clopidogrel, prasugrel y ticagrelor, se ha demostrado que el clopidogrel es una alternativa efectiva a la aspirina para la prevención secundaria, con una eficacia similar en la prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes en pacientes con diabetes tipo 2 (10). La terapia dual antiplateletaria, combinando aspirina y ticagrelor, ha mostrado beneficios en la reducción de eventos cardiovasculares adversos mayores en pacientes con infarto de miocardio previo, incluso en aquellos que no han sido sometidos a un stent coronario (12).

En lo que respecta a los anticoagulantes, la heparina se utiliza principalmente en contextos agudos por sus propiedades anticoagulantes, aunque no se ha detallado en los contextos proporcionados. Por otro lado, los anticoagulantes orales directos, como el rivaroxabán y apixabán, han mostrado ser superiores a la aspirina para la prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico y miocardiopatía atrial izquierda (13). Sin embargo, los anticoagulantes orales directos no son recomendados para el accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado, lo que subraya la necesidad de una cuidadosa selección de pacientes (14).

En cuanto a las estatinas, estas se recomiendan para reducir los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y disminuir el riesgo de recurrencias de accidentes cerebrovasculares. Aunque no se detalla una comparación específica entre diferentes estatinas, la recomendación general es alcanzar los niveles objetivo de LDL para obtener el máximo beneficio (14). Además, los betabloqueantes, conocidos por reducir la frecuencia cardíaca y mejorar la función ventricular, también juegan un papel importante en la prevención de recurrencias, aunque no se mencionan estudios específicos en los contextos proporcionados.

Finalmente, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II desempeñan un papel crucial en el remodelado ventricular, lo que puede ser beneficioso para prevenir la recurrencia de eventos cardiovasculares. Estos agentes forman parte de una estrategia integral para controlar la presión arterial y reducir el riesgo de recurrencia de accidentes cerebrovasculares o eventos cardiovasculares en general (14).

Mejora de la función cardíaca post-infarto:

Mejorar la función cardíaca posterior a un infarto es un desafío multifacético que requiere abordar la inflamación, promover la regeneración del miocardio y explorar nuevos agentes farmacológicos. La modulación de la respuesta inflamatoria y las terapias de regeneración miocárdica son cruciales en este contexto. A continuación, se explorarán las terapias basadas en la modulación de la respuesta inflamatoria, las terapias de regeneración miocárdica y los nuevos agentes farmacológicos en investigación, con un enfoque en intervenciones específicas como la colchicina, los inhibidores de la interleucina-1, las células madre, los factores de crecimiento, los inhibidores de neprilisina y los modificadores del metabolismo energético (15; 16)

La colchicina es un fármaco antiinflamatorio que ha mostrado potencial para modular la respuesta inflamatoria tras un infarto de miocardio, aumentando la expresión de la interleucina-10 (IL-10). La IL-10 es una citoquina clave que ayuda a reducir la inflamación y la fibrosis cardíaca, favoreciendo así la curación y reparación del miocardio. Los ensayos clínicos han demostrado que la colchicina puede aumentar significativamente la expresión de IL-10 en pacientes con infarto de miocardio agudo, lo que sugiere su papel en la reducción de la inflamación y la mejora de los resultados cardíacos (15).

Los inhibidores de la interleucina-1 (IL-1) actúan sobre las vías inflamatorias activadas durante el infarto de miocardio. Aunque no se detallaron estudios específicos sobre los inhibidores de IL-1 en los contextos proporcionados, el principio general implica reducir la respuesta inflamatoria para prevenir el remodelado cardíaco adverso y mejorar la función cardíaca (15;16)

En cuanto a las terapias de regeneración miocárdica, el uso de células madre, como el trasplante de células CD34+, es un enfoque prometedor para la regeneración miocárdica. Estas terapias mejoran la angiogénesis, promueven la diferenciación de cardiomiocitos y mejoran la función ventricular izquierda al inhibir la apoptosis, la inflamación y la deposición de colágeno. Estas intervenciones tienen como objetivo reducir el tamaño del infarto, la formación de cicatrices y la fibrosis miocárdica, mejorando así la función cardíaca post-infarto (16).

Los factores de crecimiento y las citoquinas, como el factor de crecimiento transformante-beta1 (TGF-β1) y el factor de crecimiento endotelial vascular-A (VEGF-A), desempeñan un papel importante en la reparación cardíaca al promover la neoangiogénesis y reducir la fibrosis. La inhibición del receptor C5aR1 ha mostrado mejorar la expresión de estos factores de crecimiento, lo que lleva a una mejora en la función cardíaca (17).

Entre los nuevos agentes farmacológicos en investigación, los inhibidores de neprilisina son una clase de fármacos que pueden mejorar la función cardíaca al modular las vías neurohormonales. Aunque los estudios específicos sobre los inhibidores de neprilisina no fueron detallados en los contextos proporcionados, se sabe que estos fármacos mejoran la actividad de los péptidos natriuréticos, lo que puede reducir el estrés cardíaco y mejorar los resultados (15; 17)

Modificar el metabolismo energético es otra estrategia para mejorar la función cardíaca posterior a un infarto. Se ha demostrado que el ejercicio activa la vía de señalización AMPK, la cual desempeña un papel cardioprotector al mejorar el metabolismo energético y la reparación miocárdica (18).

Si bien estas terapias muestran un gran potencial para mejorar la función cardíaca posterior a un infarto, es importante considerar el contexto más amplio de la rehabilitación cardíaca y las modificaciones del estilo de vida. Los programas de rehabilitación cardíaca, que incluyen ejercicio y cambios en el estilo de vida, han demostrado mejorar significativamente la función cardíaca, reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes post-infarto (19; 20).

Evaluación de la eficacia y seguridad de las estrategias farmacológicas:

Los estudios clínicos y los metaanálisis son esenciales para evaluar la eficacia y seguridad de las estrategias farmacológicas. Por ejemplo, una revisión sistemática y un metaanálisis compararon estrategias de transfusión sanguínea restrictiva versus liberal en pacientes con infarto agudo de miocardio y anemia. El estudio no encontró diferencias significativas en eventos cardíacos adversos mayores o mortalidad por todas las causas entre las dos estrategias, aunque la estrategia restrictiva se asoció con una menor incidencia de lesión pulmonar aguda (22). Esto sugiere que, aunque ambos enfoques pueden ser igual de efectivos en términos de supervivencia y prevención de eventos cardíacos adversos, la estrategia restrictiva podría ofrecer ventajas en términos de seguridad pulmonar.

Otro estudio evaluó la eficacia de la intervención coronaria percutánea en comparación con el tratamiento trombolítico convencional en pacientes con infarto agudo de miocardio. La intervención coronaria percutánea mejoró significativamente la frecuencia cardíaca, la función cardíaca y redujo las reacciones adversas como las arritmias en comparación con el tratamiento trombolítico (23). Estos hallazgos destacan la superioridad de la intervención coronaria percutánea en la gestión del infarto agudo de miocardio, no solo mejorando los resultados cardíacos, sino también ofreciendo un perfil de seguridad más favorable.

En términos de efectos adversos comunes y consideraciones de seguridad, la estrategia de transfusión sanguínea restrictiva mostró un menor riesgo de lesión pulmonar aguda en comparación con la estrategia liberal, lo que indica una ventaja de seguridad significativa (22). Por otro lado, el tratamiento con intervención coronaria percutánea presentó una tasa más baja de reacciones adversas en comparación con la terapia trombolítica convencional, sugiriendo un perfil de seguridad favorable (23). Estos resultados son cruciales para guiar las decisiones clínicas, ya que indican que ciertas estrategias no solo pueden ser igualmente efectivas en términos de resultados clínicos, sino también más seguras para los pacientes.

Comparar la efectividad entre diferentes estrategias es esencial para optimizar los resultados del tratamiento. La estrategia de transfusión sanguínea restrictiva no mostró diferencias significativas en los resultados clínicos en comparación con la estrategia liberal, pero fue más segura en términos de lesión pulmonar aguda (22). Por su parte, la intervención coronaria percutánea demostró ser más efectiva que el tratamiento trombolítico en la mejora de la función cardíaca y la reducción de reacciones adversas, subrayando su superioridad en el manejo del infarto agudo de miocardio (23).

Aunque estos estudios proporcionan información valiosa, es esencial considerar los resultados a largo plazo y las tasas de recurrencia de eventos cardiovasculares. Un estudio sobre estrategias farmacoinvasivas en pacientes con infarto de miocardio indicó una alta tasa de recurrencia de eventos cardiovasculares durante tres años, lo que enfatiza la necesidad de una evaluación continua y planes de tratamiento personalizados (24).

Conclusiones:

Los estudios comparativos y metaanálisis indican que las estrategias farmacológicas como la intervención coronaria percutánea y la transfusión sanguínea restrictiva son eficaces en el manejo del infarto agudo de miocardio, con ventajas en términos de seguridad. La intervención coronaria percutánea no solo mejora significativamente la función cardíaca, sino que también reduce las reacciones adversas en comparación con la terapia trombolítica. Por otro lado, la estrategia de transfusión restrictiva muestra una menor incidencia de lesión pulmonar aguda, subrayando su perfil de seguridad superior.

La modulación de la respuesta inflamatoria y las terapias de regeneración miocárdica juegan un papel crucial en la mejora de la función cardíaca post-infarto. Medicamentos como la colchicina, que aumentan la expresión de interleucina-10, y las terapias con células madre, que promueven la angiogénesis y mejoran la función ventricular, representan enfoques prometedores para reducir el tamaño del infarto y la fibrosis miocárdica. Estas estrategias apuntan a mejorar la recuperación cardíaca y reducir las complicaciones a largo plazo.

Los hallazgos sobre la alta tasa de recurrencia de eventos cardiovasculares a largo plazo en pacientes tratados con estrategias farmacoinvasivas resaltan la necesidad de una evaluación continua y la implementación de planes de tratamiento personalizados. La integración de nuevas terapias farmacológicas, combinada con programas de rehabilitación cardíaca y modificaciones en el estilo de vida, es esencial para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Estos enfoques integrados pueden ayudar a mitigar los riesgos a largo plazo y optimizar los resultados clínicos.

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