Evaluación inicial del nódulo pulmonar solitario
Autora principal: Daniela González Jiménez
Vol. XVII; nº 12; 508
Initial evaluation of solitary pulmonary nodule
Fecha de recepción: 26/05/2022
Fecha de aceptación: 21/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 508
Autores
Autor principal: Daniela González Jiménez
Investigador independiente, San José, Costa Rica
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-3514-0703
Médico general graduada de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE)
Código: 16704
Rubén Anchía Benavides
Investigador independiente, San José, Costa Rica
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-9127-882X
Médico general graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
Código: 16612
Jose Mariano Barrantes Salas
Investigador independiente, Cartago, Costa Rica
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-7955-2718
Médico general graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
Código: 16628
Resumen
El nódulo pulmonar solitario se define radiológicamente como una opacidad redondeada inferior a 3 cm de diámetro, el cual puede ser causado por múltiples etiologías tanto benignas como malignas. La mayoría de ocasiones su hallazgo es incidental en radiografías y tomografías de tórax, por lo que el paciente puede o no presentar síntomas asociados al mismo. El primer y más importante paso al hallazgo del nódulo pulmonar solitario es la evaluación del mismo, esto es posible al valorar los factores de riesgo del paciente, entre los cuales se encuentran el tabaquismo, la edad y características radiológicas especificas del nódulo, lo anterior ayuda al explorador a diferenciar entre patologías benignas o malignas. De aquí radica la importancia del manejo oportuno y certero de la etiología causante del mismo, así como iniciar un seguimiento adecuado. Actualmente se han elaborado diferentes guías, en permanente actualización, que pretenden estandarizar el manejo del nódulo pulmonar detectado incidentalmente, las cuales, aunque se basan en el tamaño como punto de partida, dan una mayor relevancia a la probabilidad de malignidad asociada al propio nódulo y a otros factores de riesgo del paciente.
Palabras clave: Nódulo pulmonar solitario, radiografía, tomografía, manejo
Abstract
Solitary pulmonary nodule is radiologically defined as a rounded opacity less than 3 cm in diameter, which can be caused by multiple etiologies, both benign and malignant. Most of the time, its finding is incidental in x-rays and chest tomography, so the patient may or may not present symptoms associated with it. The first and most important step to finding the solitary pulmonary nodule is its evaluation, this is possible by assessing the patient’s risk factors, among which are smoking, age and specific radiological characteristics of the nodule, the above helps the explorer to differentiate between benign and malignant pathologies. Hence the importance of timely and accurate management of the etiology causing it, as well as initiating adequate follow-up. Currently, different guidelines have been developed, constantly updated, that aim to standardize the management of incidentally detected pulmonary nodules, which, although based on size as a starting point, give greater relevance to the probability of malignancy associated with the nodule itself and to other patient risk factors.
Keywords: Solitary pulmonary nodule, radiography, tomography, management
Introducción.
El nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como una opacidad radiológica redondeada y bien circunscrita menor de 3 cm de diámetro. Para ser considerado solitario debe estar rodeado por parénquima pulmonar normal, sin atelectasia asociada, agrandamiento del hilio o derrame pleural. En la mayoría de ocasiones se considera un hallazgo incidental en radiografías y tomografías computarizadas (TC). (1,2)
La importancia del hallazgo de un NPS radica en valorar la posibilidad de malignidad del mismo, la morfología y el tamaño son clave en la evaluación del potencial maligno del nódulo así como los factores de riesgo de cada individuo (3)
El manejo óptimo de un paciente con NPS requiere un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado para pacientes con tumores malignos y minimización de intervenciones y procedimientos innecesarios para aquellos con nódulos finalmente benignos. (4)
La siguiente revisión bibliográfica tiene como objetivo orientar sobre la adecuada evaluación inicial del NPS con el fin de evitar un diagnóstico errado y tardío en su presentación.
Metodología
El presente artículo es la presentación de una revisión bibliográfica, para la cual se revisaron variadas fuentes de investigación científica, se utilizaron bases de datos como PubMed, ScienceDirect, y Scielo con bibliografía tanto en inglés como en español. De los artículos consultados, se eligieron diecisiete que presentaron la mayor relevancia para el contenido que se buscaba exponer en esta revisión. Se excluyeron aquellos artículos que estuvieran publicados en idiomas diferentes al inglés o español.
Definición
Un nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como una opacidad redonda menor de 3 cm de diámetro. Puede ser sólido o subsólido en atenuación. Los nódulos semisólidos pueden tener una atenuación puramente en vidrio esmerilado o ser parcialmente sólidos (atenuación mixta sólida y en vidrio esmerilado). (4,5)
Si la lesión detectada mide más de 3 cm de diámetro se documenta como una masa pulmonar, la misma tiene una alta probabilidad de malignidad y se consideran cáncer pulmonar hasta demostrar lo contrario. (6)
Epidemiología
En la población general, los nódulos pulmonares solitarios se encuentran incidentalmente en el 0,1% al 0,2% de las radiografías de tórax y en el 13% en las tomografías computarizadas. Aquellos con un alto riesgo de malignidad, como aquellos con antecedentes de tabaquismo o malignidad previa, tienen un mayor hallazgo incidental de un SPN en el 9% de las radiografías de tórax y en el 33% de las tomografías computarizadas de baja dosis. Aproximadamente de un 60% -65% de todos los NPS detectados son de etiología benigna y hasta un 90% en determinadas zonas endémicas donde las etiologías infecciosas son la primera posibilidad (7,8)
Etiología
Las causas de los nódulos pulmonares incidentales se pueden categorizar como benignos o malignos (9, 10). A continuación se presentan las etiologías benignas y malignas más frecuentes:
Etiologías malignas: las causas comunes de un nódulo maligno incluyen cáncer de pulmón primario, metástasis pulmonares y tumores carcinoides.
- Cáncer de pulmón primario: el adenocarcinoma es el subtipo histológico de cáncer de pulmón primario que se presenta con mayor frecuencia como un nódulo pulmonar, seguido del carcinoma de células escamosas y el carcinoma de células grandes.
- Cáncer metastásico: los cánceres más comunes con metástasis pulmonares son el melanoma maligno, el sarcoma y los carcinomas de bronquios, colon, mama, riñón y testículo
- Tumores carcinoides: aunque los tumores carcinoides suelen ser endobronquiales, aproximadamente el 20% se presenta como un nódulo pulmonar periférico bien delimitado
Etiologías benignas: las causas comunes de un nódulo pulmonar benigno incluyen granulomas infecciosos y tumores benignos, como un hamartoma pulmonar. Las causas menos comunes incluyen lesiones vasculares y otras inflamatorias.
- Infeccioso: los granulomas infecciosos causan aproximadamente el 80 % de los nódulos benignos. Hongos endémicos (p. ej., histoplasmosis, coccidioidomicosis) y micobacterias (micobacterias tuberculosas o no tuberculosas) son las causas reconocidas con mayor frecuencia de granulomas infecciosos que se presentan como un nódulo pulmonar.
- Tumores benignos: los hamartomas pulmonares causan aproximadamente el 10 % de los nódulos benignos que se encuentran en el pulmón. Por lo general, se presentan en la mediana edad, crecen lentamente a lo largo de los años y son radiológica e histológicamente heterogéneos.
- Vascular : las malformaciones arteriovenosas pulmonares (PAVM) son comunes en la telangiectasia hemorrágica hereditaria, pero también pueden ser idiopáticas
- Otros: las lesiones inflamatorias (granulomatosis con poliangeítis, artritis reumatoide, sarcoidosis), amiloidoma, atelectasia redondeada, ganglios linfáticos pulmonares perifisurales y lesiones del desarrollo (quiste broncogénico) son causas inusuales de nódulos benigno.
Evaluación clínica
La evaluación de un nódulo pulmonar sólido debe comenzar con una estimación de la probabilidad de que el nódulo sea maligno. Se pueden usar las características clínicas y radiológicas y los modelos cuantitativos para determinar la probabilidad de malignidad (11,1)
Los pacientes con NPS habitualmente son asintomáticos, en caso de presentar síntomas reflejan la condición subyacente que resultó en el desarrollo del nódulo. En el escenario de malignidad, los síntomas suelen significar metástasis (12)
Factores de riesgo
Tanto las características clínicas como las radiográficas deben evaluarse para determinar el riesgo de malignidad de un paciente. Los pasos posteriores en la gestión se basan en esa evaluación inicial (2)
Características clínicas
Edad
La probabilidad de malignidad aumenta con el aumento de la edad, la mayoría de las guías para los nódulos pulmonares incidentales asumen algún riesgo de cáncer subyacente para un paciente de 35 años o más. (9)
Sexo:
El sexo femenino posee mayor probabilidad de malignidad. Además se ha relacionado con un mayor riesgo en los nódulos subsólidos. (13)
Antecedente actual o pasado de tabaquismo
La probabilidad de cáncer de pulmón es mayor en un paciente con antecedentes de tabaquismo, especialmente en los fumadores actuales. Su relación es dosis y tiempo de consumo dependiente. No existe umbral al cual no se pueda considerar nocivo, incluso, pacientes que cesaron su consumo mantendrán mayor riesgo que aquellos que no han fumado.(9,13)
Otros
Los antecedentes familiares, la presencia de enfisema, neoplasias malignas previas y exposición al amianto son factores que aumentan la probabilidad de malignidad del hallazgo de un NPS. (13)
Características radiológicas
Tamaño del nódulo
Fuertemente asociado con la probabilidad de malignidad, el tamaño del nódulo representa una piedra angular en la evaluación de nódulos en todos los algoritmos recomendados. Según las observaciones en pacientes de alto riesgo de los ensayos de detección de cáncer de pulmón, las directrices más recientes proponen un diámetro de corte inferior a 6 mm como indicador de un riesgo de cáncer aceptablemente bajo (<1 %) (3,8)
Se aplica el mismo límite para los nódulos sólidos solitarios y múltiples, así como para los nódulos subsólidos solitarios. Un segundo diámetro de corte clínicamente relevante es >8 mm. Con los datos del ensayo NELSON, se puede estimar una alta probabilidad de cáncer de pulmón del 9,7 % para los nódulos sólidos ≥8 mm en comparación con una probabilidad intermedia de alrededor del 1 % en los menores de 8 mm (y mayores de 5 mm). (15)
Densidad
Se clasifican en sólidos y subsólidos (no sólidos y parcialmente sólidos). Una gran parte de los nódulos subsólidos son transitorios, pero cuando son persistentes se asocia a un comportamiento maligno e invasivo. Los tumores parcialmente sólidos persistentes con una parte sólida mayor de 6mm se consideran malignos hasta no demonstrar lo contrario, tienen crecimiento más lento que los tumores sólidos pero a su vez más riesgo de malignización (15)
Tasa de crecimiento
Es muy probable que un nódulo pulmonar en crecimiento sea maligno. Siempre se debe instruir a las personas con nódulos descubiertos incidentalmente para que presenten estudios de imagen previos para comparar, si están disponibles, y dependiendo del intervalo de tiempo, la estabilidad del nódulo prácticamente elimina la necesidad de cualquier otra acción (7,10)
La tasa de crecimiento relativamente rápida de las lesiones cancerosas de pulmón constituye la base teórica para la vigilancia por TC aplicada en el tratamiento de los nódulos pulmonares. El tiempo de duplicación de volumen (VDT), aunque rara vez se aplica en la práctica clínica, es el marcador más sensible utilizado para la estimación de la tasa de crecimiento. (15) Un VDT corresponde a un aumento del 26 % en el diámetro del nódulo. La mayoría de los cánceres de pulmón presentan VDT de hasta 400 días, con el mayor riesgo de malignidad asociado con VDT de <100 días. Sin embargo, los VDT de >400 días no excluyen la malignidad. En el estudio de Horeweg et al., la probabilidad de malignidad aumentó significativamente en los participantes con VDT entre 400 y 600 días, y se diagnosticó cáncer de pulmón en el 1% de los pacientes con VDT ≥1000 días. La mayoría de estos casos representan adenocarcinomas de pulmón. A pesar de la innegable importancia de la tasa de crecimiento, aproximadamente el 20 % de los nódulos que finalmente resultaron ser malignos se redujeron en algún momento durante el seguimiento.(16)
Otros predictores de etiología maligna
Se ha demostrado persistentemente que la espícula de los márgenes anatómicos del nódulo se correlaciona con un mayor riesgo de cáncer de pulmón. La mayoría de los cánceres de pulmón ocurren en los lóbulos superiores y la ubicación de los nódulos en los lóbulos superiores se ha identificado como predictor de malignidad.
Otras características malignas menos dominantes son la indentación pleural, la convergencia vascular y los broncogramas aéreos. (15,16)
Manejo
Debe evaluarse una combinación de factores para determinar el riesgo de malignidad para cada paciente, y las recomendaciones de manejo deben personalizarse para cada caso individual. (17)
Pacientes de bajo riesgo
Un paciente con un nódulo pequeño y pocos factores de riesgo puede ser seguido de imágenes en serie. La Fleischner Society ha publicado intervalos recomendados para el seguimiento de nódulos sólidos y subsólidos en función del tamaño y la estratificación del riesgo. (16,17)
- Nódulos <4mm: No seguimiento
- Nódulos 4-6mm: TAC cada año
- Nódulos 6-8mm: TAC inicial a los 6-12 meses, si se encuentra estable repetir a los 18-24 meses
- Nódulos >8mm: TAC a los 3, 9 y 24 meses, considerar PET o biopsia.
Los nódulos pequeños pueden obtener imágenes con menos frecuencia, mientras que los nódulos más grandes requieren intervalos de seguimiento más cortos. Si el NPS es estable en las imágenes en serie, las imágenes se pueden detener después de 2 años para nódulos sólidos y 3 años para nódulos subsólidos. El crecimiento durante el período de vigilancia debe incitar a la obtención de imágenes funcionales o biopsia dado el mayor riesgo de malignidad. (13)
Pacientes de riesgo intermedio
Los pacientes con riesgo intermedio de malignidad en función de factores clínicos y radiológicos deben someterse a imágenes funcionales con tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) y posiblemente muestras de tejido. Imágenes funcionales. Las imágenes funcionales se realizan con más frecuencia con FDG-PET, un estudio de medicina nuclear que utiliza la captación de FDG como marcador del metabolismo de la glucosa. Aunque es más probable que los cánceres sean metabólicamente activos, también se pueden encontrar resultados positivos falsos con infección o inflamación. (15,17)
En nódulos más grandes de 8 mm, la PET es muy sensible para malignidad (72%–94%). Además, la PET puede proporcionar información sobre la estadificación de los ganglios linfáticos mediastínicos y los sitios distantes de metástasis. Se pueden encontrar falsos negativos con cánceres que son metabólicamente menos activos (carcinoides, cánceres mínimamente invasivos). (17)
Pacientes de alto riesgo
En pacientes con alta probabilidad de tener un NPS maligno, las decisiones de manejo deben basarse en si el paciente es un candidato adecuado para la resección quirúrgica. Debe obtenerse un estudio preoperatorio estándar, que incluya pruebas de función pulmonar y pruebas cardíacas, además de optimizar otras comorbilidades médicas. Además, se deben obtener imágenes funcionales, si no se han realizado previamente, y se debe planificar la estadificación mediastínica según corresponda. (8)
Pacientes cuya condición o prueba preoperatoria impide ellos de la resección quirúrgica aún necesitan un diagnóstico de tejido para confirmar la presencia de malignidad y, posiblemente, para pruebas moleculares. La variedad de técnicas y opciones disponibles se describen anteriormente, teniendo cuidado de someter al paciente a la menor cantidad de procedimientos posibles y menos invasivos. Se debe obtener la estadificación mediastínica según corresponda. Estos casos deben presentarse en juntas multidisciplinarias de tumores, seguidos de la derivación de los pacientes a oncología y oncología radioterápica para evaluar las opciones de tratamiento adecuadas. (12,13)
Los pacientes con una alta probabilidad de tener un NPS maligno que son candidatos quirúrgicos deben someterse a una biopsia quirúrgica con resección en cuña toracoscópica y análisis intraoperatorio de cortes congelados. Si el nódulo es una neoplasia pulmonar primaria, el paciente debe someterse a una lobectomía o segmentectomía completa, junto con una disección de los ganglios linfáticos mediastínicos. Si la resección en cuña es consistente con una metástasis de un primario extratorácico, la cuña es tanto diagnóstica como terapéutica. Si el resultado de la cuña es benigno, entonces el paciente tiene un diagnóstico definitivo sin someterse a una operación más grande e innecesaria y no necesita más seguimiento por imágenes. Este enfoque es más efectivo en pacientes con nódulos periféricos. En aquellos con nódulos centrales, las técnicas de localización, incluida la colocación de marcadores guiados por broncoscopia de navegación electromagnética, la colocación de ganchos de alambre, la fluoroscopia o la ecografía, pueden ayudar a localizar el nódulo y facilitar la biopsia intraoperatoria con aguja gruesa para el diagnóstico.(15,16,17)
Al seguir este camino, los pacientes con un alto riesgo de malignidad evitan someterse a biopsias con aguja transtorácica o transbronquial adicionales y sus riesgos inherentes al procedimiento. Dada la alta probabilidad previa a la prueba de que un paciente tiene cáncer, una biopsia con aguja que demuestre tejido benigno o no diagnóstico probablemente representaría un error de muestreo, en lugar de un diagnóstico verdaderamente benigno, lo que ofrecería poca seguridad al médico o al paciente. (17)
Conclusiones
Debido a que los nódulos pulmonares solitarios detectados incidentalmente son cada vez más comunes, la evaluación sistemática de estos pacientes es fundamental. Con la masificación de imágenes de tomografía axial computarizada de tórax y, su uso inicial en programas detección precoz, permiten detectar un número creciente de NPS pequeños, tanto sólidos, como en vidrio esmerilado y mixtos. La mayoría de los NPS son benignos; sin embargo, una pequeña proporción representa cáncer de pulmón temprano y potencialmente curable. Es crucial que los médicos tengan un método para evaluar el NPS y su riesgo de malignidad para evitar pasar por alto la malignidad y evitar las complicaciones.
La neoplasia maligna pulmonar continúa siendo una causa principal de muerte oncológica a nivel mundial, el cual se atribuye en gran parte a su diagnóstico tardío. Las guías actuales no son totalmente claras sobre la conducta de seguimiento en algunos nódulos, especialmente los que se aproximan al rango de tamaño de corte aceptado (6mm) por lo que se recomienda realizarlo en función de factores de riesgo individuales. Estos nódulos continúan siendo el mayor reto diagnóstico, y es necesaria una futura unificación de criterios para facilitar su abordaje.
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