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Evaluación y manejo de la psicosis en el adulto mayor

Evaluación y manejo de la psicosis en el adulto mayor

Autor principal: Alfredo de Jesús Garza Guerra

Vol. XV; nº 19; 978

Evaluation and management of psychosis in the elderly

Fecha de recepción: 14/09/2020

Fecha de aceptación: 05/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 978

Autores:

Alfredo de Jesús Garza Guerra1, Gabriela Hilian Adame Rocha1, Luis Carlos Rodríguez Briones.1

1Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Medicina y Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”. Departamento de Psiquiatría. Monterrey, México.

Resumen:

El creciente aumento de la población de edad avanzada y con una sobrevida cada vez mayor, aunado a las características propias del envejecimiento, hacen que el adulto mayor sea más vulnerable a presentar un gran número de patologías. Los síntomas psicóticos en el adulto mayor son una condición relativamente común, presentándose con una mayor prevalencia que en cualquier otro grupo etario. El abordaje y diagnostico no suele ser sencillo, pues existe un gran número de condiciones de origen médico, psiquiátrico, medicamentoso y asociadas a sustancias que suelen cursar con síntomas psicóticos. La atención médica primaria es normalmente el primer contacto con estos pacientes, llevándose frecuentemente el seguimiento en este nivel de atención. En esta revisión se plantea una actualización que sirva de guía para el abordaje clínico de síntomas psicóticos en el adulto mayor, según la epidemiologia, sus características clínicas y la elección de antipsicóticos.

Palabras clave: psicosis tardía, psicosis geriátrica, trastorno psicótico primario, trastornos psicóticos secundarios, antipsicóticos atípicos.

Abstract:

The increasing growth of the elderly population with a higher survival, in addition to the characteristics of aging, makes the elderly more vulnerable to presenting a large number of pathologies. Psychotic symptoms in the elderly are a relatively common condition, being present with a higher prevalence than in any other age group. The medical approachand diagnosis is not usually easy, since there is a large number of medical, psychiatric,drug and substance related conditions, which usually present psychotic symptoms.Primary medical care is normally the first contact with these patients, and follow-up isusually carried out at this level of care. In this review, an update is proposed to serveas a guide for the clinical approach of psychotic symptoms in the elderly, according to epidemiology, its clinical characteristics and the choice of antipsychotics.

Keywords: late-life psychosis, geriatric psychosis, primary psychotic disorder, secondary psychotic disorders, atypical antipsychotics.

Introducción

La psicosis es un conjunto de síntomas comunes y disruptivos, que afectan notablemente la funcionalidad de los pacientes que la presentan. Su etiología es heterogénea, presentándose psicosis de origen psiquiátrico, del neurodesarrollo, neurológico o médico. Según las clasificaciones actuales para trastornos mentales, como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5), y la Clasificación Internacional de Enfermedades, la décima revisión (ICD-10), la psicosis se define como la presencia de alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado, conducta desorganizada, catatonia y síntomas negativos.1-3

La frecuencia de síntomas psicóticos en los pacientes geriátricos suele ser mayor que en cualquier otro grupo de edad, situándose la prevalencia entre el 5 y el 15% de los adultos mayores, mientras que en residencias geriátricas puede aumentar hasta en un 62%, causando además el 10% de los ingresos hospitalarios del adulto mayor.4-6

Los factores asociados con mayor riesgo de psicosis en pacientes geriátricos son: el deterioro cognitivo, déficits sensoriales no corregidos, aislamiento social con rasgos del grupo A de la personalidad, neuroticismo, sexo femenino (proporción 5-7:1), bajo estatus socioeconómico, inmigración, comorbilidades médicas y psiquiátricas, polifarmacia, y cambios relacionados con la edad en la farmacocinética, farmacodinamia, estructuras cerebrales (neocórtex frontal y temporal) y sustancias neuroquímicas.5, 7

Evaluación

Los síntomas psicóticos se dividen en los de origen primario y secundario. Como regla general, en todo paciente adulto mayor que acude a la consulta por síntomas psicóticos, debe descartarse inicialmente un origen secundario (somático o de origen medicamentoso). La psicosis de origen secundario suele ser la principal causa de síntomas psicóticos en el adulto mayor, enmascarando usualmente la enfermedad de base. La temporalidad en la aparición de los síntomas también es importante, puesto que los síntomas psicóticos de inicio agudo son principalmente causados por el delirium, o inducidos por tóxicos o sustancias. Por otro lado, los síntomas psicóticos de inicio progresivo, con síntomas crónicos y persistentes, se presentan en los trastornos psicóticos primarios (esquizofrenia, trastorno delirante y las psicosis afectivas), los trastornos neurocognitivos (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy y demencia vascular), y otros trastornos orgánicos (encefalopatía, epilepsia y traumatismo craneoencefálico).4-6

En el abordaje de estos pacientes debe realizarse una historia clínica completa con el apoyo de un familiar o del cuidador principal del adulto mayor. La historia clínica debe incluir una evaluación médica general, neurológica y psiquiátrica, con antecedentes personales y familiares, un historial de medicamentos actuales y de uso reciente, además de un historial de consumo de sustancias a lo largo de la vida. Las siguientes características en la aparición de los síntomas psicóticos harán sospechar de una causa secundaria: edad inusual de inicio, no contar con antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica, no contar con antecedentes psiquiátricos personales, una respuesta limitada al tratamiento psiquiátrico habitual, síntomas de mayor gravedad no congruentes con el cuadro clínico, cambio brusco de personalidad desde el inicio de los síntomas psicóticos, presentar condiciones médicas comórbidas, y anormalidades de la esfera cognitiva.8

Es necesario solicitar una biometría hemática completa, perfil bioquímico completo y perfil tiroideo. Se deberá individualizar además cada caso, con el propósito de solicitar estudios complementarios dirigidos hacia los diversos diagnósticos diferenciales. Los estudios auxiliares incluyen pruebas de laboratorio, como examen general de orina, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, niveles de vitamina B12, niveles de folatos, anticuerpos autoinmunes, pruebas de VIH y pruebas toxicológicas; además de estudios de gabinete como un electroencefalograma y estudios de neuroimagen (tomografía axial computarizada o resonancia magnética). Debe evaluarse cada caso en particular, pensando siempre en el origen primario de los síntomas como última opción, después de haber excluido todas las posibles causas secundarias.1, 6

Etiologías y características de los síntomas psicóticos

A continuación se detallan las principales causas de síntomas psicóticos en el adulto mayor, junto con las principales características fenomenológicas de cada diagnóstico en particular. Éstas se presentan en orden de frecuencia, y es necesario tenerlas siempre presentes al abordar a un adulto mayor con síntomas psicóticos.

Trastornos neurocognitivos

Los trastornos neurocognitivos representan aproximadamente el 40% de las causas de síntomas psicóticos en pacientes geriátricos; entre ellas se encuentran la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia vascular. La principal característica que nos hará sospechar en un trastorno neurocognitivo será la evidencia de un declive cognitivo significativo comparado con el rendimiento previo, en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social). El declive cognitivo interfiere con la autonomía del paciente, y puede ser referido o no por éste, pero sí debe ser corroborado por un familiar o cuidador.2-4,6

La enfermedad de Alzheimer tiene una prevalencia de síntomas psicóticos que varía entre el 40 al 70% de los pacientes.6, 9 La presencia de síntomas psicóticos en estos pacientes se relaciona con un mayor deterioro cognitivo y con peores resultados funcionales y en términos de sobrevida que en quienes no los presentan.10Además, se asocia con otras condiciones psiquiátricas de riesgo, como agitación y agresión.11, 12 El tipo de alucinaciones más frecuente en la enfermedad de Alzheimer son las visuales, seguida de las auditivas, olfativas, táctiles y gustativas. Involucran principalmente personas del pasado, intrusos, animales y objetos. Los delirios más frecuentes son los de contexto paranoide, que suelen ser simples y no bizarros (robo, infidelidad, abandono y persecución), y delirios de creer que no están en su hogar. Los síntomas tienden a disminuir en las etapas posteriores de la enfermedad, siendo más frecuentes en las fases iniciales e intermedias.6, 10

La enfermedad de Parkinson tiene una prevalencia de síntomas psicóticos que varía entre el 25 y el 60% de los pacientes.6, 13 La aparición de síntomas psicóticos se ha asociado a un peor pronóstico cognitivo.6, 14 Las alteraciones sensoperceptivas más frecuentes en la enfermedad de Parkinson son las alucinaciones visuales, que tienden a ser estereotipadas y no aterradoras. En un inicio de la enfermedad suelen aparecer experiencias menores, como ilusiones, alucinaciones de paso, de presencias y alucinaciones formadas y salpicadas, de personas, animales y objetos inanimados. En etapas posteriores suelen presentar alucinaciones auditivas de voces no comprensibles, sonidos, pasos o música. Las alucinaciones suelen aparecer en momentos de baja estimulación y estrés. Los delirios son menos comunes, los cuales tienden a ser paranoides y no extraños.14, 15

La demencia con cuerpos de Lewy presenta alucinaciones visuales, ideas delirantes y síndromes de identificación errónea.16 Las alucinaciones visuales se presentan entre el 25 al 83% de los pacientes, siendo éstas las más frecuentes, que son bien formadas y no aterradoras. Las alteraciones sensoperceptivas suelen ser una característica inicial de la enfermedad incluso antes que el deterioro cognitivo.17, 18 Los delirios se presentan entre el 13 al 75% de los pacientes, y los síndrome de identificación errónea entre el 29 al 50%, entre ellos el más común es el síndrome de Capgras.6, 17

En la demencia vascular los síntomas psicóticos varían entre el 15 al 50% de los pacientes. Los síntomas se relacionarán con las estructuras cerebrales afectadas, con un cuadro clínico dependiente de su gravedad y extensión y presentando delirios como los síntomas más frecuentes.13, 19

Trastornos afectivos

Los trastornos afectivos representan aproximadamente entre el 30 al 35%  de las causas de síntomas psicóticos en el adultos mayor, entre ellos están el trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos y el trastorno bipolar. Los trastornos del estado de ánimo constituyen, junto con los trastornos de ansiedad, las alteraciones psiquiátricas más frecuentes en los adultos mayores. Las principales características que nos harán sospechar en un trastorno del estado de ánimo serán la alteraciones propias del estado de ánimo, si es un cuadro depresivo la presencia de tristeza, vacío, desesperanza, melancolía, anhedonia, disminución o aumento de peso, o del apetito, agitación o retraso psicomotor, anergia, insomnio o hipersomnia, inutilidad o culpa delirante y pensamientos de muerte; y si es de un cuadro de manía: ánimo elevado, expansivo, irritable con aumento de la actividad o la energía, aumento de la autoestima, grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, verborrea, fuga de ideas y distractibilidad.2-4,6

La aparición de síntomas psicóticos en la depresión de adultos mayores es más frecuente que en adultos jóvenes. La frecuencia de depresión con síntomas psicóticos varía entre el 20 al 50% de los pacientes, se asocian a una mayor gravedad, peor respuesta a la medicación y con mayor riesgo de suicidio.4, 20, 21 Los delirios son los síntomas psicóticos más comunes, con frecuencia son congruentes con el estado de ánimo (delirios de culpa, inutilidad, castigo, nihilismo, hipocondríacos, persecución y pobreza). Los delirios hipocondríacos son más frecuentes en los hombres, mientras que en las mujeres predominan los delirios de persecución. Las alucinaciones auditivas son menos comunes, cuando aparecen suelen ser voces no comprensibles o despectivas.4, 22

El trastorno bipolar en pacientes mayores de 60 años representa hasta el 25% de los pacientes con trastorno bipolar en la población general, se ha reportado que hasta un 5% de los pacientes tienen un inicio tardío del trastorno después de los 60 años.23, 24 Los síntomas psicóticos suelen ser una característica de los episodios de manía, y se presentan hasta en el 45% de los pacientes con depresión bipolar, con frecuencia son congruentes con el estado de ánimo.25

Psicosis debido a una enfermedad médica o por sustancias

Los trastornos psicóticos debido a una enfermedad médica o inducidos por sustancias representan cerca del 20% de las causas de síntomas psicóticos en el adulto mayor.6 Como regla general la mayoría de las condiciones médicas, medicamentos o sustancias que afecten el sistema nervioso central pueden causar síntomas psicóticos, suelen presentarse acompañados de déficits cognitivos, alteración de los signos vitales y con predominio de las alucinaciones visuales. Siendo el consumo de sustancias la principal causa de síntomas psicóticos de aparición aguda.26-28 Deben tenerse en cuenta las características que hacen sospechar una causa secundaria ya descritas previamente en el aparatado de la evaluación.

Entre  las  principales condiciones médicas que cursan con síntomas psicóticos tenemos las lesiones cerebrales traumáticas, que en pacientes vulnerables aumentan el riesgo de síntomas psicóticos. 29 En los trastornos cerebrovasculares la frecuencia varía entre el 3 al 4% de los pacientes, se presentan con mayor frecuencia en las lesiones de la región temporal, parietal y occipital. 30  Los tumores cerebrales que afectan el lóbulo temporal o las estructuras límbicas suelen presentar síntomas psicóticos, en forma de alucinaciones visuales y delirios simples, sin presentar la mayoría de las veces un trastorno formal del pensamiento.26  En la epilepsia la prevalencia de síntomas psicóticos varía entre el 2 al 7% sobre todo los pacientes que tienen el foco epiléptico en el  lóbulo temporal.31 La patología de la tiroides puede presentarse con síntomas psicóticos como en la enfermedad de Graves o en la locura mixedematosa.32, 33  El lupus eritematoso sistémico presenta síntomas psicóticos hasta en el 10% de los pacientes, tienden a aparecer al inicio de la enfermedad como alucinaciones visuales, auditivas, delirios de persecución y de grandeza.34 Además existe una larga lista  de condiciones que pueden cursar con síntomas psicóticos, se pueden dividir en origen neurológico, infeccioso, metabólico, autoinmune y endocrino (en la figura 1 presentamos una lista de condiciones frecuentes).6, 26,35

Los trastornos por consumo de sustancias suelen ser un problema oculto e infradiagnosticado en el adulto mayor, por lo tanto deben interrogarse intencionadamente. El abuso de alcohol es la adicción más frecuente del adulto mayor, y el consumo de otras sustancias es un problema cada vez más frecuente conforme aumenta dicha población. Entre las principales sustancias que presentan síntomas psicóticos se encuentran los estimulantes, el cannabis, los psicotomiméticos, la dietilamida del ácido lisérgico, la 3,4-metilendioxi-N-metilanfetamina (MDMA), y  la abstinencia alcohólica. Además algunos medicamentos pueden ocasionar síntomas psicóticos, entre ellos los glucocorticoides, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, antiarrítmicos, digoxina, cimetidina e interferón.4, 26,27

Delirium

Si bien el delirium es un trastorno neurocognitivo, lo presentamos por separado por sus características particulares, y por su alta prevalencia en adultos mayores. El delirium representa cerca del 10% de las causas de  síntomas psicóticos en el adulto mayor.6 Es un síndrome neuropsiquiátrico que se caracteriza por cambios fluctuantes durante el día en la línea de base, los cambios son en la cognición, la atención y la conciencia, estas fluctuaciones serán las que nos hagan sospechar el diagnóstico. La  prevalencia puede ser hasta de un 80% en salas de cuidados intensivos, con frecuencias menores que varían entre el 15 al 40%  de los pacientes de la comunidado de residencias para personas mayores.36 Las alteraciones sensoperceptivas suelen ser frecuentes con ilusiones, alucinaciones e ideas delirantes. La alucinaciones se presentan entre un 40 al 70% de los pacientes, siendo principalmente visuales. Los delirios se presentan con una frecuencia del 25 al 79%. Las alteraciones sensoperceptivas se presentan con mayor frecuencia en el delirium hiperactivo sin ser menos importante de tener en cuenta en el delirium hipoactivo.2,3,36-39

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Estos trastornos representan menos del 5% de las causas de síntomas psicóticos en el adulto mayor, entre estos trastornos tenemos a la esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno esquizoafectivo. El diagnóstico de cualquiera de estos trastornos será siempre por exclusión, siendo las últimas opciones que el clínico tenga en mente. Algo importante a enfatizar es el agravamiento de pacientes con psicosis crónica, es que deben excluirse causas médicas no psiquiátricas que estén ocasionando dicha descompensación, ya que en muchos casos suelen ser ignoradas.6

La esquizofrenia después de los 60-65 años suele ser considerada como de inicio muy tardío, tiene una prevalencia del 0.3%.40  Se estima que para el 2025 el 25% de los pacientes con esquizofrenia de la población general tendrá más de 55 años.41 Las características de la esquizofrenia de inicio tardío son un predominio en el sexo femenino, aislamiento social, mayor frecuencia de alucinaciones visuales, olfativas y táctiles, las alucinaciones auditivas suelen ser acusatorias con comentarios en tercera persona, delirios de persecución, menor probabilidad de tener trastornos formales del pensamiento o síntomas negativos, menor déficit neuropsicológico comparado con los pacientes de inicio temprano, además de presentar mayor síntomas en el eje afectivo.4, 42,43

El trastorno delirante puede ser considerado como un diagnóstico del adulto mayor, teniendo una edad promedio de inicio entre los 40-49 años en los hombres, y entre los 60 y 69 años en las mujeres.4, 44 Tiene una prevalencia del 0.03% en adultos mayores, con un predominio en el sexo femenino.45

En el trastorno esquizoafectivo la tasa de prevalencia decrece al 0.04% en pacientes mayores de 40 años. La características en el adulto mayor con trastorno esquizoafectivo, son de un cuadro refractario al tratamiento, de mayor gravedad, con mayor número y consumación de intentos suicidas, sobre todo durante los episodios depresivos.46, 47

Tratamiento y elección de antipsicóticos

No es el objetivo de nuestro estudio presentar el tratamiento de cada etiología en particular, sino hacer una recomendación sobre la elección del uso de antipsicóticos en cada caso. Siendo los antipsicóticos la base del tratamiento de cualquier fenómeno psicótico, independientemente de su etiología. Primero debe tenerse en cuenta que los adultos mayores presentan mayor variabilidad de respuesta y mayor sensibilidad a los efectos secundarios debido a las comorbilidades, a la polifarmacia, a los cambios en la farmacocinética y farmacodinamia propios de la edad.4, 48 Actualmente existe evidencia concluyente para elegir los antipsicóticos atípicos o de segunda generación (antagonistas dopaminérgicos y serotoninérgicos/ agonista parcial) sobre los antipsicóticos típicos, por lo tanto serán los que revisaremos.4, 49, 50 Una excepción suele ser el haloperidol, un antipsicótico típico que se sigue usando con frecuencia, sobre todo en casos de delirium o agitación aguda.51, 52

La elección de un antipsicótico en el adulto mayor, más que en el diagnostico, debe basarse principalmente en tres puntos: en el perfil de efectos secundarios del medicamento, en la respuesta previa del paciente a los antipsicóticos en caso de que ya haberlos  usado, y en la valoración de las implicaciones de agregar un antipsicótico en particular a una condición médica o a la interacción con otros fármacos. La dosificación también suele tener características particulares en los adultos mayores, suele iniciarse una dosis del 25% de la habitual, y mantenerse en dosis del 25 al 50%.4, 65-67

Trastornos neurocognitivos

En la enfermedad de Alzheimer se ha visto que la risperidona reduce las puntuaciones del Examen de Estado Mini-Mental de una manera estadísticamente significativa comparado con placebo.53 La risperidona y el aripiprazol se suelen prescribir por períodos cortos de 6 a 12 semanas para los síntomas psicóticos y la agitación.54, 55 En la enfermedad de Parkinson se prefiere el uso de clozapina y quetiapina.56, 57 Debe tenerse precaución de los efectos secundarios graves de la clozapina, como la agranulocitosis y la miocarditis.50 La quetiapina se usa con frecuencia en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy para los síntomas psicóticos y la agitación.58 La risperidona parece ser una buena opción en pacientes con demencia vascular al no asociarse con mayor riesgo de mortalidad en la literatura.59

Trastornos del estado de ánimo

El aripiprazol y la olanzapina han mostrado evidencia en el tratamiento de la depresión resistente y con síntomas psicóticos en adultos mayores. 60, 61 La quetiapina, el aripiprazol y la asenapina parecen ser buenas opciones para pacientes con trastorno bipolar en adultos mayores, solos o en combinación de un estabilizador del estado de ánimo.62, 63

Delirum

El tratamiento farmacológico del delirium es controversial, su mecanismo potencial se debe a  su fisiopatología, donde se ha descrito un aumento de la dopamina y una disminución de la actividad colinérgica. Con frecuencia suele usarse el haloperidol, la quetiapina, olanzapina y ziprasidona.36, 64

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

La mayor evidencia para el tratamiento de la esquizofrenia en el adulto mayor es para la risperidona y la olanzapina. Otros antipsicóticos  que parecen ser una buena opción son el aripiprazol, la quetiapina, y paliperidona. La clozapina, al igual que en otros grupos etarios, parece ser efectiva cuando existe resistencia al tratamiento.65-67 En el trastorno esquizoafectivo se suelen usar los mismos antipsicóticos que en la esquizofrenia, pero combinados con estabilizadores del estado de ánimo o antidepresivos según sea el caso.69 Para el trastorno delirante los expertos suelen recomendar risperidona, olanzapina y quetiapina.42, 70

Psicosis debido a una enfermedad médica o por sustancias

Debido a que las condiciones médicas y sustancias que inducen síntomas psicóticos se incluyen en una larga lista, no serán abordadas cada una de ellas en particular en esta revisión. Sin embargo, es importante recalcar la importancia de implementar el tratamiento específico para la enfermedad de base con el fin de lograr una completa remisión de los síntomas, en conjunto con el uso de fármacos antipsicóticos. En la Tabla 1 se resumen los antipsicóticos atípicos utilizados con mayor frecuencia, efectos secundarios y recomendaciones.4, 47-49, 52, 54-57, 62, 64-67, 69, 70 El clínico debe elegir el antipsicótico más conveniente según sus características, tomando en cuenta su preferencia de uso en presencia de diversas condiciones comórbidas que pudiera presentar el paciente. Tener siempre presente el aumento de eventos cerebrovasculares descrito con el uso de antipsicóticos.71

Conclusiones

Los síntomas psicóticos son un fenómeno frecuente en el adulto mayor, presentándose en mayor proporción que en cualquier otro grupo etario. Así mismo, las posibles patologías asociadas a estos síntomas son mayores, teniendo un gran abanico de posibilidades etiológicas. Las causas secundarias son el origen más frecuente de las psicosis de inicio tardío. Deben tenerse en mente las principales esferas diagnósticas: trastornos neurocognitivos, trastornos afectivos, secundarias a una condición médica o porsustancias, delirium y los trastornos del espectro de la esquizofrenia. Las psicosis del espectro de la esquizofrenia serán siempre la última opción que tenga en mente el clínico y se llegará a éstas despuésde descartar otros diagnósticos diferenciales, tras una amplia y minuciosa evaluación.

El tratamiento deberá enfocarse siempre en la enfermedad de base que se encuentre originando la psicosis. Sin embargo, los fenómenos psicóticos requerirán apoyarse en la mayoría de las ocasiones de fármacos antipsicóticos, debido a la disfuncionalidad y el riesgo que conllevan estos síntomas en el paciente. El creciente aumento de la sobrevida de los adultos mayores implica la necesidad de buscar mejores tratamientos, con menos interacciones farmacológicas y efectos secundarios, debido a la mayor susceptibilidad a éstos por la polifarmacia y los cambios propios del envejecimiento.

Ver anexo

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