Evaluación y Tratamiento Integral de la Lumbalgia: Un Enfoque Basado en Evidencia
Autor principal: Alejandro Gómez Montoya
Vol. XIX; nº 14; 431
Comprehensive Evaluation and Treatment of Low Back Pain: An Evidence-Based Approach
Fecha de recepción: 16/06/2024
Fecha de aceptación: 16/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 431
AUTOR PRINCIPAL
Alejandro Gómez Montoya. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-5305-1593
AUTORES
Karina Sofía Villalobos Sibaja. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-8013-611X
Rubén Francisco Saborío Barquero. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-2719-3321
Pablo Cortés Badilla. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-1848-5618
Gloriana Roldán Brenes. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2048-4307
DECLARACIONES ÉTICAS
Participación de los autores: Todos los autores han participado en la elaboración del manuscrito y no tienen conflictos de intereses.
Pautas éticas: La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos, elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Originalidad del manuscrito: El manuscrito es original y no contiene plagio. No ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Permisos: Los autores han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados en el manuscrito.
Confidencialidad de los pacientes: Se han preservado las identidades de los pacientes involucrados en el estudio.
RESUMEN
La lumbalgia se re refiere al dolor experimentado en la región vertebral y paravertebral, que comprende desde las últimas costillas hasta la región sacra. Se clasifica en aguda, subaguda y crónica dependiendo en el tiempo de evolución y en mecánica, no mecánica y dolor referido dependiendo de su etiología. El daño en el disco intervertebral es una de las principales fuentes de dolor. Existen banderas amarillas que son fuertes predictores de cronicidad y banderas rojas que son indicadores de patología subyacente, requiriendo una mayor evaluación diagnóstica. Existen pruebas de imágenes como la radiografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética y procedimiento electrodiagnósticos para evaluar la etiología del dolor. Además del manejo farmacológico, el tratamiento de la lumbalgia también incluye manejo no farmacológico como el ejercicio, terapia cognitiva conductual, masajes, acupuntura, yoga, manipulación espinal y reducción de estrés.
PALABRAS CLAVE: Lumbalgia, factores de riesgo, cronicidad, diagnóstico, terapia multidisciplinaria
ABSTRACT
Low back pain refers to the pain experienced in the vertebral and paravertebral region, spanning from the lower ribs to the sacral area. It is classified as acute, subacute, or chronic based on duration of symptoms, and as mechanical, non-mechanical, or referred pain based on etiology of pain. Intervertebral disc damage is a primary source of pain. Yellow flags are strong predictors of chronicity, while red flags indicate underlying pathology requiring further diagnostic evaluation. Imaging tests like X-ray, computed tomography, and magnetic resonance imaging, as well as electrodiagnostic procedures, help determine the pain’s cause. Besides pharmacological management, treatment includes non-pharmacological approaches such as exercise, cognitive-behavioral therapy, massage, acupuncture, yoga, spinal manipulation, and stress reduction.
KEYWORDS: Low back pain, risk factors, chronicity, diagnosis, multidisciplinary therapy
Introducción
La lumbalgia representa un motivo frecuente de atención en los centros de salud, afectando en mayor medida a las mujeres a medida que envejecen y se convierte en una causa principal de discapacidad. En los centros de salud, la lumbalgia da lugar a una serie de visitas médicas recurrentes, lo que resulta en una carga adicional para los pacientes que la experimentan. Esto es especialmente relevante en la población en edad de trabajar y conlleva costos significativos para el sistema de salud pública. (1) La lumbalgia crónica contribuye en gran medida en la discapacidad a largo plazo, la morbilidad, costos de atención médica y costos sociales, mientras que la lumbalgia aguda recibe menos atención dado que se considera que los pacientes tienen un pronóstico favorable. (2) El abordaje terapéutico es complejo, integrando actores multidisciplinarios como médicos internistas, fisiatras y fisioterapeutas, traumatólogos, terapia del dolor, anestesiólogos, entre otros; y se basa en medidas farmacológicas y no farmacológicas. (3) Es importante evitar los factores de riesgo, tomando en cuenta que la prevención oportuna a la cronicidad disminuye el riesgo de discapacidad, pérdida laboral y la carga social. (4)
Método
Para la elaboración de esta revisión bibliográfica se realizó una búsqueda de fuentes bibliográficas por medio de Google scholar, BMJ y PubMed. Se selecciono un total de 15 artículos. Los criterios de inclusión fueron: revisiones bibliográficas, metaanálisis, tesis universitarias, y cohortes acerca de patología lumbar aguda y crónica. Se tomaron en cuenta publicaciones entre los años 2006 y 2023, publicaciones escritas n inglés y español. Las palabras claves que se utilizaron fueron «lumbalgia», «lumbago», «tratamiento» y «pronostico».
Discusión
La lumbalgia se refiere al dolor experimentado en la región vertebral y paravertebral, que comprende desde las últimas costillas hasta la región sacra. Esta zona está compuesta por vértebras lumbares (L1-L5), músculos que desempeñan un papel crucial en los movimientos extensores, como los músculos erectores de la columna y los músculos de los glúteos, así como por ligamentos y articulaciones y se asocia a cambios biomecánicos y posturales. Se puede clasificar según el tiempo de evolución de la aparición del dolor en: aguda si dura menos de 4 semanas; subagudo, entre 4-12 semanas; y crónico, mayor de 12 semanas. (1, 5, 6)
Las lumbalgias se pueden clasificar de manera variable según el tipo de dolor, esto debido a las diferentes estructuras que coexisten en la región lumbar.
Lumbalgia mecánica; es el dolor debido a patología muscular o de ligamentos, que empeora al esfuerzo físico o movimiento y mejora con el reposo. (1)
Lumbalgia no mecánica; por ejemplo, la lumbalgia de origen inflamatorio, esta se caracteriza por presentar dolor de predominio en reposo y mejora con la actividad físico. Tiene a ser de predominio nocturno y se exacerba con la rigidez matutina. (1)
Lumbalgia por dolor referido o enfermedad visceral; donde hay una afectación a nivel de órganos pélvicos o patología renal que ocasiona un dolor referido a la zona lumbar (1)
Fisiopatología
El dolor actúa como mecanismo de defensa producido por irritación mecánica de las estructuras de la columna lumbar, como los discos intervertebrales, articulaciones, ligamentos y músculos, esto con la finalidad de limitar la movilidad y así prevenir un mayor daño o interrupción en el proceso de reparación de los tejidos. Cuando el cuerpo detecta estimulación nerviosa perjudicial, se produce glutamato en las placas terminales de las vías nerviosa, produciendo un estímulo nociceptivo que viaja desde la médula espinal a través del tálamo y llego al cerebro. (7)
El daño en el disco intervertebral es una de las principales fuentes de dolor en la lumbalgia crónica. Las facetas articulares responden a la inflamación generando estimulo nociceptivos, esto debido a que están altamente inervados, así como los ligamentos, especialmente el longitudinal posterior. Además, la compresión de las raíces de los nervios espinales puede exacerbar el lumbago debido al dolor neuropático. (8)
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para desarrollar lumbalgia crónica incluyen: (8, 9)
- Obesidad
- Edad avanzada
- Sexo femenino
- Laborar en actividad extenuante
- Levantamiento de cargas pesadas
- Flexión y torsión repetida
- Exposición a vibración
- Posturas estáticas por periodos prolongados
- Trastorno depresivo
- Trastorno de ansiedad generalizada
Los factores psicosociales o emocionales, también conocidos como banderas amarillas, son fuertes predictores de cronicidad, esto no necesariamente involucran el esfuerzo físico o daño estructural o inflamatorio. El modelo biopsicosocial incluye creencias negativas sobre el dolor, respuestas emocionales, conductas relacionadas con el dolor y percepción sobre la relación entre el dolor, la salud y el trabajo, así como; depresión, estrés, desesperanza, somatización, trastornos de la personalidad y eventos traumáticos psicológicos, este último logrando agravar la percepción del dolor. (5, 10)
Clínica
La lumbalgia tiene diferentes presentaciones clínicas, lográndose clasificar en diferentes síndromes de dolor. El síndrome de dolor lumbar axial, también llamado lumbalgia mecánica, es un dolor localizado que irradia a región glútea, ingle o cara posterior de la ingle, generalmente con origen facetario tanto inflamatorio como degenerativo, y es exacerbado con la extensión de la columna. (1) La osteoartritis de las articulaciones facetarias es muy prevalente en los adultos mayores y se considera una causa común de dolor de espalda. (11)
El síndrome de dolor radicular que sigue el recorrido de una raíz nerviosa irradiando distal a la rodilla hasta el pie, como en el caso de la lumbociática. Sus principales causas son la hernia del núcleo pulposo, la estenosis del canal raquídeo y la compresión de la salida de las raíces nerviosas. (1)
El síndrome raquiestenótico, presentado en mayor frecuencia en adultos mayor, se caracteriza por un dolor dinámico que irradia a ambos miembros inferiores, provocando una claudicación neuronal intermitente, esto debido a estrechen en el canal raquídeo y compresión de raíces nerviosas. (1)
En la evaluación de las lumbalgias, es importante realizar un examen físico detallado, que incluya examen neurológico completo e inspección de la columna toracolumbar, prestando atención a posibles deformidades, signo de inflamación, trauma, déficits neurológicos, alodinia o hiperalgesia, y la presencia de dolor relacionado con el movimiento, todo esto en busca de patología subyacente. (12)
Las banderas rojas son indicadores de patología subyacentes graves que requieren una mayor evaluación diagnóstica. A continuación, se detallan algunas de las banderas rojas más importantes a considerar en paciente con dolor lumbar:
Banderas Rojas (1)
- Dolor de predomino nocturno
- Edades extremas
- Compromiso del estado general o baja de peso
- Fiebre
- Resistencia a analgésicos
- Compromiso neurológico: relajación de esfínteres o deterioro neurológico progresivo
- Uso de drogas intravenosas (IV)
- Corticoesteroides o estados de inmunosupresión
- Historia de trauma
- Historia de infecciones crónica (pulmonares, urinarias y piel)
- Historia de antecedente de cáncer
Diagnóstico
Para un correcto diagnóstico de la lumbalgia es necesario clasificarla con o sin banderas rojas. En una lumbalgia sin banderas rojas no es necesario la realización de estudios de imágenes o analítica química, aunque en casos específicos pueden ser útiles para descartar infecciones y evaluar causas inflamatorias. Un hemograma puede ser útil para evaluar leucocitosis en una infección, reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva, examen general de orina cuando hay disuria o síntomas urinarios para descartar sepsis urinaria, y la velocidad de eritrosedmientación o anticuerpos en busca de lumbalgia inflamatorio por enfermedades reumáticas. (1)
Cuando el paciente presente dos o más banderas rojas está indicado la realización de pruebas diagnósticas como la tomografía computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM). El TAC con contraste es indicado en sospeche de etiología compresiva, mientras que la RM es el estudio de elección para el dolor y alteración de los discos vertebrales. (1) La RM es más sensible que el TAC debido a su capacidad que proporcionar información más detallada en patología inflamatorias, patología vascular o malignidad. (9) La imagenología de la columna lumbar puede proveer beneficios para el paciente al identificar causas tratables, sin embargo, puede provocar intervenciones innecesarias y costosas debido a hallazgos frecuentes en personas con clínica inespecífica. (13)
Los procedimientos electrodiagnósticos primarios para radiculopatía lumbosacra, como la velocidad de conducción nerviosa (VCN) y la electromiografía (EMG) proporcionan información sobre la integridad de las raíces nerviosas espinales y su conexión con los músculos. Estos estudias son indicados cuando hay persistencia de síntomas de radiculopatía sin hallazgos de imagen compatibles con los mismos. En paciente con lumbalgia inespecífica, la EMG puede diferenciar entre la fuerza muscular disminuida por dolor y la debilidad neurogénica. (9)
La tomografía computarizada de emisión monofotónica, usualmente es utilizada para evaluar espondilólisis, espondilolistesis, osteocondritis, artropatía facetaria y sacroilitis. (1)
Tratamiento
La lumbalgia se aborda según la sintomatología, duración y etiología, evitando reposo prolongado para prevenir rigidez articular y atrofia muscular. A diferencia de lo que se creía previamente, se recomienda mantener las actividades de vida diaria, excepto en caso de que se requiera esfuerzo físico. El paracetamol y antinflamatorios no esteroideos (AINES) son los fármacos de primera línea, agregando los complejos de vitamina B y relajantes musculares, en caso de que no hay mejoría. (1) En caso de que los tratamientos de primera línea no son eficaces o están contraindicados, se puede considerar los opioides débiles como alternativa, tratando de evitarse en lumbalgia crónica debido al riesgo de adicción. Los antiespasmódicos, relajantes musculares; benzodiazepínicos y no benzodiazepínicos, son tratamientos adicionales frecuentemente utilizados. (3)
Además del manejo farmacológico, el tratamiento de la lumbalgia también incluye manejo no farmacológico como el ejercicio, terapia cognitiva conductual, masajes, acupuntura, yoga, manipulación espinal y reducción de estrés. (8) En la lumbalgia aguda o subaguda, esta recomendado el calor local y masaje, mientras que para el crónico se sugiere ejercicio y rehabilitación multidisciplinaria. (14)
Entre otros mecanismos farmacológicos para el tratamiento de la lumbalgia se encuentras los inhibidores de la recaptura de norepinefrina y/o serotonina, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes (gabapentina y topiramato), opiáceos y glucocorticoides sistémicos. (5, 8)
Las intervenciones mínimamente invasivas, como inyecciones epidurales con glucocorticoides son útiles para las articulaciones facetarias, sacroilíaca y hernias discales con radiculopatía, dando alivio hasta por tres meses. En casos severos puede ser necesaria la intervención quirúrgica como la discectomía, laminectomía o fusión espinal. (5, 8)
La lumbalgia representa una carga sustancial para la sociedad, sin embargo, el tratamiento sigue siendo objeto de debate en la actualidad. (15)
Conclusiones
El manejo de la lumbalgia presenta un desafío significativo para los pacientes y los profesionales de la Salud. Es una condición compleja que afecta significativamente la calidad de vida y la productividad laboral. A través de un abordaje integral y multidisciplinario es posible mejorar los resultados clínicos. Es crucial identificar de manera temprana factores de riesgo e implementar estrategias preventivas para disminuir la progresión a lumbalgia crónica y minimizar su impacto socioeconómico.
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