Eventos cerebrovasculares en el servicio de emergencia: Manejo y tratamiento
Autor principal: Dr. Eduardo Lobo Martínez
Vol. XVIII; nº 15; 833
Acute ischemic Stroke in the Emergency Department: Management and Treatment
Fecha de recepción: 09/07/2023
Fecha de aceptación: 04/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 833
Autores:
Dr. Eduardo Lobo Martínez
Dra. Silvia Alvarado Solís
Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica
Hospital CIMA San José, San José Costa Rica
Resumen
El término evento cerebrovascular fue originalmente referido como apoplejía, esto por el descubrimiento de Hipócrates hace más de 2500 años, actualmente son contribuyentes mayores de muerte y discapacidad a nivel global.
Para el 2019 la prevalencia global de eventos cerebrovasculares era de 101.5 M personas, de estos 77.2 millones sufrieron de un evento cerebrovascular isquémico.
Según su mecanismo fisiopatológico se clasifican en aterosclerosis de grandes vasos, cardioembólico, oclusión de vasos pequeños, ECV de otras causas determinadas y ECV de etiología sin determinar.
El diagnóstico en el servicio de emergencias se puede realizar en una serie de pasos fundamentales, inicia distinguiendo el ECV de los casos que no son ECV (que los imitan como las convulsiones, sincope, uso de drogas o intoxicación por alcohol).
Cuando se sospeche un ECV se debe distinguir si es isquémico o hemorrágico y también determinar si se es una oclusión de un gran vaso determinando si son candidatos para rTPA o terapia endovascular.
La meta principal del manejo de los ECV es conseguir la revascularización y limitar la lesión neuronal secundaria, se pueden ofrecer la trombólisis y la Trombectomía endovascular en pacientes seleccionados. Los pacientes con ECV isquémico incapacitante se consideran para terapia de reperfusión con NIHSS con puntaje mayor o igual a 5 utilizar rTPA intravenoso en caso de tener NIHSS con puntaje mayor o igual a 6 se puede realizar trombectomía.
Palabras Clave
Isquémico, agudo, evento cerebrovascular, manejo, servicio de emergencias.
Abstract:
The Term cerebrovascular event was originally referred to as apoplexy, based on Hippocrates discovery over 2500 years ago. Currently, they are major contributors to death and disability globally. In 2019, the global prevalence of cerebrovascular events was 101.5 million people, with 77.2 million suffering from ischemic cerebrovascular events.
They are classified according to their physiopathological mechanism as atherosclerosis of largo vessels, cardioembolic, occlusion of small vessels, cerebrovascular events due to other determined causes and cerebrovascular events of undetermined etiology.
The diagnosis in the emergency department can be Carrie de out through a series of fundamental steps. It begins by distinguishing cerebrovascular events from non-cerebrovascular cases that mimic them, such as seizures, syncope, drug use or alcohol intoxication.
When a cerebrovascular event is suspected, it is important to determine whether it is ischemic o hemorrhagic and establish whether it is a largo vessel occlusion to determine of the patients are candidates for intravenous recombinant tissue plasminogen activator or endovascular therapy.
The main goal of managing cerebrovascular events is to achieve revascularization and limit secondary neuronal injury. Thrombolysis and endovascular thrombectomy can be offered to selected patients with disabling ischemic cerebrovascular events with a NIHSS of 5 or higher are considered for reperfusion therapy using intravenous rTPA. In cases where NIHSS is 6 or higher, thrombectomy can be performed.
Keywords:
Ischemic, acute, cerebrovascular evento, management, emergency department
Lista de abreviaturas:
ASPECTS—Alberta Stroke Program Early CT Score
ECV— Evento CerebroVascular
IV— Intravenoso
FDA—Food Drug Administration
NIHSS— Nastional Institute of Health Stroke Scale
rTPA— Activador tisular de plasminógeno recombinante
TAC— Tomografía Axial Computarizada
TEV— Trombectomía endovascular
TOAST— Trial of Acute Stroke Treatment
Introducción:
El termino evento cerebrovascular (ECV) fue originalmente referido como apoplejía, esto por el descubrimiento de Hipócrates hace más de 2500 años, en griego esta significaba atacado con violencia, lo cual servía para ejemplificar su naturaleza súbita en la aparición de síntomas.(1)
Los ECV son contribuyente mayores de muerte y discapacidad a nivel global, para el 2019 la prevalencia global de ECV era de 101.5 M personas, de estos 77.2 millones sufrieron de un ECV isquémico, el riesgo de presentar un evento es de 1 en 4 para los 80 años. (2)
En Estados Unidos un 87% de todos los ECV son isquémicos, por otra parte, la hemorragia intracraneal corresponde al 10% y la hemorragia subaracnoidea corresponde al 3%. (1)
En el pasado la mortalidad era casi un 10%, y pese al aumento de la eficacia de la prevención secundaria, el riesgo anual de ECV es de 2.5 a 4% y continúa siendo la causa número 1 de discapacidad y la quinta causa de muerte en los Estados Unidos. (1)(2)
La meta de tratamiento durante un ECV agudo es la restauración del flujo sanguíneo al tejido potencialmente salvable que está en riesgo de tener daños irreversibles. Esta se puede hacer por medio de recanalización y reperfusión del vaso ocluido, esto ha demostrado reduce el infarto y revierte el daño neurológico. (2)
Actualmente los tratamientos apoyados por medio de la medicina basada en la evidencia en el tratamiento de reperfusion seria con trombolisis química con activador tisular de plasminógeno recombinante (rTPA) y la trombectomía endovascular (TEV) con stents. (1)(2)
Desarrollo:
Epidemiologia:
En Estados Unidos un 87% de todos los ECV son isquémicos, los ECV hemorrágicos corresponden al 13% de todas las causas de ECV, entre ellas la hemorragia intracraneal corresponde al 10% y la hemorragia subaracnoidea corresponde al 3%. (1)(3)
En el pasado la mortalidad era casi un 10%, y pese al aumento de la eficacia de la prevención secundaria, el riesgo anual de ECV es de 2.5 a 4% y continúa siendo la causa número 1 de discapacidad y la quinta causa de muerte en los Estados Unidos. (1). (2)
Fisiopatología
Los ECV se pueden dividir en eventos isquémicos y hemorrágicos, desde 1990 existe el sistema de clasificación de Trial of Acute Stroke Treatment (TOAST), esta clasifica los eventos isquémicos en 5 subtipos.
Según su mecanismo fisiopatológico en aterosclerosis de grandes vasos, cardioembólico, oclusión de vasos pequeños, ECV de otras causas determinadas y ECV de etiología sin determinar. (1)
Otras causas menos comunes incluyen la disección arterial, vasoespasmo, vasculitis, vasculopatía como la enfermedad de moyamoya y trastornos hematológicos como estado hipercoagulables y enfermedad de células falciformes. (1)
En el ECV isquémico la oclusión arterial se puede dar por embolismo de fuente cardiaca o formación de trombo in situ ocasionando tromboembolismo, también se puede originar por enfermedad aterosclerótica con la ruptura de una placa extracraneal formando un trombo y posterior embolización distal a los vasos intracraneales. (1)
Los infartos lacunares secundarios a enfermedad de pequeño vaso dan hasta el 20% de todos los ECV isquémicos, su mecanismo fisiopatológico aún es incierto, aunque se ha sugerido como causa el microateroma con ruptura de placa y microembolismo o lipohialinosis con posterior necrosis fibrinoide de las arterias penetrantes. (1)
Diagnóstico
Detección temprana
Los ECV pueden ocurrir en la comunidad como en el hospital y deben ser reconocidos por familiares o testigos presentes de forma rápida, activar la cadena de supervivencia de ECV de forma temprana es vital. (4)
La existencia de flujos de trabajo y sistemas organizados ayuda a reducir los retrasos del tratamiento, la existencia de unidades móviles de ECV en paises de primer mundo con tomografía axial computarizada (TAC), y la existencia de conexión de telemedicina el reconocimiento y su tratamiento puede ser más rápido, esto ha demostrado mayor tasa de trombolisis temprana y menor tiempo de puerta a aguja para la aplicación de rTPA. (4)
Manejo en el Servicio de emergencia
En centros capacitados para el manejo adecuado de los ECV es importante contar con equipos de ECV disponibles en cualquier momento para el manejo de estos pacientes, estos están conformados por médicos de emergencia, neurología, neurocirugía, radiólogos, enfermeras, farmacéuticos, personal clínico y técnico de laboratorio. (3)(4)(5)
Estos equipos pueden tener contacto por medio de telemedicina con los equipos de emergencias prehospitalarias o las unidades móviles de ECV, se ha visto que la comunicación por medio de teleconsulta resulta en mayor tasa de detección de ECV, detección mas temprana del ECV y traslado de forma eficiente al centro de salud capacitado. (4)
Triage en el Servicio de Emergencias
Este se puede realizar en una serie de pasos fundamentales, inicia distinguiendo el ECV de los casos que no son ECV (que los imitan como las convulsiones, sincope, uso de drogas o intoxicación por alcohol). (3)
Cuando se sospeche un ECV se debe distinguir si es isquémico o hemorrágico y también determinar si se es una oclusión de un gran vaso determinando si son candidatos para rTPA o terapia endovascular. (3)
El paso final es determinar si su centro está capacitado para el manejo de este paciente, en este caso se debe avisar de forma rápida al equipo de ECV del centro de salud o en caso de no presentar se debe trasladar al paciente al centro avanzado de forma rapida, en estudios se ha visto que esto causa tiempos largos de transporte, pero con mejores resultados funcionales.
En el manejo del ECV en el servicio de emergencias podemos seguir múltiples abordajes, un abordaje adecuado sería seguir la tabla 1 del anexo del siguiente documento (4).
En países como Japón se ha expandido el uso de salas de emergencias hibridas, estas están equipadas por un sistema de toma de TAC con características radiológicas intervencionistas lo que elimina la necesidad de traslado, esto se asocia con reducción de mortalidad como consecuencia de reducción del tiempo requerido para el diagnóstico y tratamiento. (6)
En una revisión de caso realizada por Kashiura et al en el 2019 realizaron el reporte de un caso de un paciente de 74 años con hipertensión el cual presento un episodio de afasia y hemiplejia del lado izquierdo de su cuerpo, la última vez visto con normalidad fue 42 min de la valoración. Presentaba una escala de National Institute of Health Stroke Scale (NIHSSS) de17 puntos, en la sala de operaciones se realizó el manejo inicialmente con trombólisis y posterior con TEV al no presentar mejora de sus síntomas y consiguieron un tiempo de puerta reperfusión de 159 min. (6)
Un estudio observacional determinó que el manejo en salas hibridas permitió un diagnóstico por TAC inmediato y rápido control de sangrados sin tener que trasladar el paciente lo que ocasiona un descenso en la pérdida de tiempo innecesaria, con una menor tasa de mortalidad en casos severos. (6)
Escalas de severidad y Escalas de valoración de ECV
En un estudio de Smith et al se identificaron 4 escalas clínicas diagnósticas usadas para determinar la lesión de un vaso grande, estas incluyen la NIHSSS, Cincinnati Prehospital Stroke Scale, Los Ángeles Motor Scale y Rapid Arterial Occlusion Evaluation Scale, ninguna de estas demostró superioridad sobre la otra. La sensibilidad y especificidad de estas escalas es de 47 a 73% y 78 a 90% de forma respectiva. Como indicado en las guías de la Asociación Americana del Corazón del 2018, el uso de escalas de graduación y valoración es altamente recomendado. (3)(7)
La escala de NIHSS es la escala más utilizada clínicamente como herramienta para valoración de ECV isquémico, ha sido ampliamente validada por múltiples estudios y recomendada en las guías del 2018 de la AHA, su puntaje máximo es 42. Este tiene alto valor pronóstico para desarrollo funcional y mortalidad en ECV isquémicos. Sin embargo, su uso es limitado en predecir ECV de circulación parietal o posterior. (3)(7)
Ver la Tabla 2.1 y 2.2 de National Institute of Health Sroke Scale en Anexo de este documento.
Diagnóstico por imágenes
El uso de TAC sin medio de contraste puede ser implementado en las unidades móviles de ECV en países de primer mundo, este TAC sin medio de contraste cuenta con una sensibilidad de excluir ECV hemorrágico. El programa de Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) se diseñó para determinar la severidad del infarto de la arteria cerebral media. (4)
En esta escala se sustrae un punto del puntaje máximo de 10 por cualquier signo de isquemia temprana en cualquiera de las 10 zonas predeterminadas. Un paciente con un NIHSS y un cerebro morfológicamente normal con ASPECTS mayor a 6 significa que el infarto no se ha realizado y la terapia de revascularización pueden ser implementadas. En cambio, un ASPECTS bajo o signos tempranos de ECV en el TAC temprano nos indica mal pronóstico y alto riesgo de reconversión hemorrágica (4).
Según guías actuales el tiempo entre la realización del TAC sin medio de contraste y el reporte de la información preliminar debe ser menor a 20 min, además también se han incluido en protocolos de manejo el uso de TAC de perfusión para valorar el flujo cerebral, además permite cuantificar el núcleo isquémico y estimar la penumbra del tejido en riesgo nos puede dar información inmediata que nos ayude en la toma de decisiones. Hasta este punto es importante mencionar que la obtención de Angio TAC de cerebro, TAC de perfusión o RM no debe retrasar el tratamiento de trombólisis Intravenosa o TEV (4).
Tratamiento
La meta principal del manejo de los ECV es conseguir al revascularización y limitar la lesión neuronal secundaria, se pueden ofrecer la trombólisis y la TEV en pacientes seleccionados. Los pacientes con ECV isquémico incapacitante se consideran para terapia de reperfusión con NIHSS con puntaje mayor o igual a 5 utilizar rTPA intravenoso (IV) y en caso de tener NIHSS con puntaje mayor o igual a 6 se puede realizar trombectomía. (1)(4)
1.rTPA IV
Es la meta de tratamiento en los primeros 4.5 horas del inicio de los síntomas, o la última vez vista con normalidad en inicio incierto, el rTPA IV está aprobado por la Food Drug Administration (FDA) para el tratamiento del ECV isquémico dentro del periodo de ventana de 3 hs, además la Asociación Americana del Corazón y la Asociación Americana de Evento cerebrovascular aprobaron la extensión hasta las 4.5 horas. (1)
Ver la Tabla 3 de Indicaciones y Contraindicaciones del uso de rTPA IV en el anexo del presente documento.
Entre los cuidados posteriores a las aplicaciones del rTPA el control estricto de la presión arterial es vital antes y después de la administración con el fin de evitar el desarrollo de reconversión hemorrágica. (1)
Posterior a la administración la presión arterial debe ser chequeada cada 15 minutos por 2 horas, cada 30 min por las siguientes 6 horas y luego horario por 24 horas luego de la aplicación teniendo como meta una presión sistólica menor a 140 mmhg. Esta se debe realizar en una unidad de cuidado intensivo o una unidad de ECV para valorar el desarrollo de conversión hemorrágica, se toman signos vitales y valoraciones neurológicos frecuentes para valorar cualquier descenso del estado neurológico. (1)
También se debe evitar el uso de terapia antiagregante las primeras 24 horas y tomar previamente una TAC sin medio contraste que nos excluya la conversión hemorrágica, además se debe evitar el uso de líneas arteriales, sondas foley y sondas gasogástricas en las primeras 24 horas. (1)
El rTPA puede presentar complicaciones, la más complicada de todas es la hemorragia intracraneal hasta un 6.4%, también puede ocurrir hemorragia sistémica mayor y angioedema, este solo ocurre en 8% de los pacientes que reciben rTPA y su riesgo esta aumentado en pacientes que reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, este se puede manifestar como angioedema leve hasta alcanzar compromiso de la vía área. (1)
Debemos sospechar transformación hemorrágica en caso de presentar alteración súbita del estado neurológico, severo headache, nausea o vómitos, en caso de presentarse durante la aplicación se debe suspender su uso y realizar TAC sin medio contraste urgente. Se deben realizar laboratorios urgentes con hemograma completo, grupo y RH y tiempos de coagulación y niveles de fibrinógeno. (1)
Los agentes potenciales para la reversión del rTPA son los crioprecipitados estos se deben dar en infusión 10 unidades por 10 a 30 min en búsqueda de mantener un nivel de fibrinógeno de 150 a 200 mg/dl, acido amino caproico, ácido tranexámico. (1)
Tenecteplase: es un activador de plasminógeno tisular el cual es creado por bioingeniería, tiene vida media mayor y mayor afinidad por la fibrina que el alteplase, actualmente este aprobado por la FDA para el tratamiento de isquemia miocárdica y se encuentra en investigación para su uso en ECV isquémico (8)
- Tratamiento Endovascular
Esta ha revolucionado el campo del manejo de los eventos cerebrovasculares, este empezó a popularizarse luego de la aprobación del dispositivo MERCI de primera generación por la FDA. En el 2015 la TEV se convirtió en el estándar de tratamiento luego de 5 estudios prospectivos que demostraron el beneficio en pacientes selectos. (1)
Existen múltiples estudios por ejemplo el estudio SELECT 2, DEFUSE-3, el estudio DAWN que han demostrado su efectividad como terapia en casos de ECV isquémico, además en estudios recientes la prevalencia de tejido salvable mayor a 16 horas desde la última vez visto con normalidad por una lesión de vaso grande se estimó y se evaluó la efectividad de realizar la trombectomía. (1)(8)
En 150 pacientes, 16% que tuvieron trombectomía tuvieron mejor probabilidad a 90 días, además en un subgrupo de 109 pacientes que tenían 24 horas de su ultima vez visto con normalidad la realización de trombectomía endovascular asocio un cambio favorable en el score mRS por lo que se determinó que pacientes selectos con ECV isquémico en primeras 16 horas a 10 días de su ultima vez visto con normalidad se beneficiarían de una trombectomía endovascular. (1)(8)
Conclusiones
La enfermedad cerebrovascular continúa siendo un problema de salud pública, los ECV son contribuyentes mayores de muerte y discapacidad a nivel global, el riesgo de presentar un evento es de 1 en 4 para los 80 años.
Por esto la detección temprana de los eventos cerebrovasculares es vital para reducir la morbimortalidad del paciente, en pacientes seleccionados los cuales no cuenten con contraindicaciones para realización de trombólisis que se encuentren en periodo de ventana se les debe administrar de forma rápida el tratamiento con agente recombinante del plasminógeno tisular el cual actualmente está aprobado para este uso el alteplase.
El tenecteplase es un medicamento realizado por medio de bioingeniería el cual ya cuenta con aprobación para su utilización en pacientes con IAM y su uso en el ECV se encuentra en estudio para aprobación por parte de la FDA para su recomendación por parte de guías internacionales.
Bibliografias:
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