Evolución de los tratamientos radioterápicos de cáncer de mama y cáncer de próstata debido al COVID en el Hospital Universitario Miguel Servet entre 2018-2021
Autor principal: Sergio Lozares-Cordero
Vol. XVIII; nº 8; 381
Evolution of radiotherapy treatments for breast cancer and prostate cancer due to COVID in the Miguel Servet University Hospital between 2018-2021
Fecha de recepción: 28/03/2023
Fecha de aceptación: 19/04/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 381
Autores:
*Sergio Lozares-Cordero (a), David Villa-Gazulla (a), Violeta Latorre-Garcés (b), Sara Jiménez-Puertas (a), Javier Díez-Chamarro (a), Reyes Ibáñez-Carreras (c).
(a): Servicio de Física y Protección Radiológica. Hospital Miguel Servet de Zaragoza (España).
(b): Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza (España).
(c): Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
Objetivo: En el escenario de la pandemia COVID-19 se produjeron cambios en el manejo del paciente radioterápico. Esas variaciones también se llevaron a cabo en nuestro centro, siendo más acuciados en dos de los tratamientos más comunes, el cáncer de mama y el cáncer de próstata. Se analizan en este trabajo dichos cambios en estos tipos de cáncer, su evolución entre los años 2018-2021 y las consecuencias derivadas para estos y futuros pacientes.
Método: Se estudiaron los tratamientos radioterápicos llevados a cabo en nuestro hospital a 1100 pacientes de cáncer de mama y 716 pacientes de cáncer de próstata durante los años del estudio. Se realizó un análisis de estadística descriptiva y se buscaron tendencias a lo largo de los años del estudio.
Resultados: Se detecta una clara evolución hacia la reducción del número de sesiones de tratamiento a partir del año 2020. Disminuyeron el número de sesiones promedio pasando de 15 sesiones en 2018 a 10.8 en 2021 en cáncer de mama, y de 12.8 a 8.1 en cáncer de próstata, así como aumentó la dosis por sesión (300.5 cGy a 400.8 cGy en mama y 501.1 cGy a 625.8 cGy en próstata), siguiendo esquemas radiobiológicos de hipofraccionamiento adecuados.
Conclusiones: Los nuevos esquemas de tratamiento tienen resultados clínicos equivalentes a los anteriores. La evolución hacia la reducción del número de sesiones ha implicado poder tratar hasta 200 pacientes más al año en el Servicio de Oncología Radioterápica, con el consiguiente beneficio para la salud pública.
Palabras clave: COVID-19, hipofraccionamiento, cáncer de mama, cáncer de próstata, radioterapia.
Summary:
Purpose: In the context of the COVID-19 pandemic, changes were made in the management of the radiotherapy patient. These changes also took place in our hospital, being more acute in two of the most common treatments, breast cancer and prostate cancer. This paper analyses these changes in these types of cancer, their evolution between 2018-2021 and the consequences for these and future patients.
Method: We studied the radiotherapy treatments carried out in our hospital on 1100 breast cancer patients and 716 prostate cancer patients during the years of the study. A descriptive statistical analysis was performed, and trends were looked for over the years of the study.
Results: There was a clear trend towards a reduction in the number of treatment sessions from 2020 onwards. They decreased the average number of sessions from 15 sessions in 2018 to 10.8 in 2021 in breast cancer, and from 12.8 to 8.1 in prostate cancer, as well as increased the dose per session (300.5 cGy to 400.8 cGy in breast and 501.1 cGy to 625.8 cGy in prostate), following adequate radiobiological hypofractionation schemes.
Conclusions: The new treatment schemes have equivalent clinical results to the previous ones. The evolution towards a reduction in the number of sessions has meant being able to treat up to 200 more patients per year in the Radiation Oncology Service, with the consequent benefit for public health.
Keywords: COVID-19, hypofractionation, breast cancer, prostate cancer, radiotherapy.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La COVID-19 provocó una grave sobrecarga de los sistemas hospitalarios en la mayoría de las regiones y países afectados [1]. Los recursos sanitarios (tanto humanos como materiales) se reorganizaron para gestionar la afluencia de un gran número de pacientes que requerían monitorización intensiva, ventilación artificial y, en algunos casos, oxigenación por membrana extracorpórea [2].
La respuesta a esta pandemia provocó una repentina interrupción de la atención médica habitual, incluyendo el tratamiento de pacientes oncológicos, una población especialmente vulnerable, cuyos resultados dependen de intervenciones multidisciplinarias oportunas y de alta calidad [3].
En este contexto, los enfermos oncológicos constituían una categoría de pacientes especialmente expuestos a la infección debido a su estado de inmunosupresión, que puede ser inducido tanto por el propio tumor, como por la terapia anticancerosa adoptada.
Los centros oncológicos más importantes de Europa adoptaron medidas específicas y reorganizaron sus sistemas sanitarios para garantizar la continuidad de la atención oncológica durante la pandemia [4]. En este contexto, el proceso de toma de decisiones clínicas de radioterapia (RT) y el flujo de trabajo se replantearon, en parte, con el objetivo de reducir los contactos y optimizar el personal y, al mismo tiempo, garantizar la idoneidad y la eficacia de este enfoque terapéutico [5].
Un curso de tratamiento común de RT suele tardar varias semanas en completarse; por lo tanto, debían considerarse regímenes hipofraccionados adecuados durante la pandemia para reducir la duración del tratamiento y minimizar el riesgo de infección.
El hipofraccionamiento en RT consiste en la aplicación de mayores dosis diarias de radiación en menos sesiones de tratamiento basándose en modelos radiobiológicos de isoefecto [6,7].
En algunas localizaciones como mama y próstata ya existían estudios en este sentido que se acabaron implantando en muchos centros oncológicos en el contexto pandémico.
La RT se considera uno de los pilares del tratamiento en el cáncer de mama, su objetivo en la adyuvancia es eliminar la enfermedad subclínica residual tras la cirugía oncológica óptima [8].
Como respuesta a la pandemia por el SARS-CoV-2, las indicaciones y los esquemas de tratamiento con RT fueron reevaluados [9].
Los esquemas hipofraccionados de RT en cáncer de mama constituyen una alternativa de tratamiento válida y segura para el manejo de algunas pacientes con cáncer de mama [10,11].
En los últimos 30 años, el fraccionamiento de la radioterapia mamaria se ha investigado y debatido sistemáticamente. Un hipofraccionamiento moderado, con 15 o 16 fracciones durante 3 semanas, con dosis totales de entre 40 y 42,5 Gy, se ha convertido en el estándar internacional generalizado [12–14]. Estudios recientes publicados sobre la RT mamaria de cinco fracciones describen regímenes seguros, eficaces y más sencillos. El ensayo aleatorio de fase III “FAST-Forward” [15] informó de los resultados de control tumoral y los efectos en el tejido sano, para 26 y 27 Gy en cinco fracciones durante 1 semana frente a 40 Gy en 15 fracciones durante 3 semanas en más de 4000 pacientes.
La selección de las dosis totales para los esquemas de cinco fracciones se basó en ensayos anteriores, incluido el ensayo “FAST” de 915 pacientes que probaron 28,5 y 30 Gy en cinco fracciones administradas una vez por semana frente a 50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas, que ya ha publicado los resultados de 10 años [16]. El esquema de hipofraccionamiento, basado en 5 fracciones hasta 26 Gy, se ha ido imponiendo en numerosos centros españoles, entre ellos el centro objeto de este estudio [17].
El cáncer de próstata es el tumor sólido más frecuente en los hombres; es una enfermedad heterogénea en la que la terapia oportuna está indicada en algunos casos y en los que la espera, la vigilancia activa, o el aplazamiento del tratamiento podrían ser aceptables para otros [18–20].
En esta situación, los oncólogos radioterápicos están llamados a optimizar el tratamiento de los pacientes con cáncer que a menudo son frágiles y no pueden permitirse posponer tratamiento [21].
En la versión 1 de las Directrices de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de 2020 para el cáncer de próstata se indica, que regímenes de hipofraccionamiento moderado no son inferiores al fraccionamiento estándar (es decir, 74-81 Gy en 37-45 fracciones)[22]. Así, varios esquemas en 20-28 fracciones (dosis por fracción: 2,75-3 Gy) son ampliamente adoptados desde hace años [23]. Una posible alternativa son los tratamientos ultra-hipofraccionados (6,1-8 Gy por fracción hasta 5-7 fracciones) que, hasta la fecha, se consideran una opción de régimen apropiado en todos los grupos de riesgo de los pacientes (NCCN 2020, v1) [22]. Este tipo de tratamientos son los llamados Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT), en los que se aplica una alta dosis por sesión disminuyendo el número total de sesiones y espaciando dichas fracciones, llegando a una sesión semanal de 7 Gy hasta 35-42 Gy en total para el caso de cáncer de próstata.
Es bien sabido que, en el cáncer de próstata, el aumento de la dosis de radiación se correlaciona con mejores resultados oncológicos y la SBRT ha demostrado una eficacia y toxicidad aceptables y se ha convertido en un estándar de atención [24]. La principal preocupación está relacionada con el riesgo de inducir una toxicidad tardía grave en pacientes con un buen pronóstico [25].
El objetivo del presente estudio es ver la evolución de los tratamientos radioterápicos elegidos para los pacientes de cáncer de mama y cáncer de próstata entre los años 2018-2021, discutir la influencia de la pandemia en dicha evolución y ver si dichos cambios se van a mantener en el futuro.
Materiales y métodos
Se analizaron los pacientes de cáncer de mama y cáncer de próstata tratados en nuestro centro durante los años 2018-2021. Un total de 1100 mujeres con tratamientos de cáncer de mama y 716 hombres con tratamientos de cáncer de próstata. La distribución de tratamientos por años se presenta en la Figura 1, ver al final del artículo.
Las prescripciones de dichos tratamientos se llevaron a cabo siguiendo los protocolos del Servicio de Oncología Radioterápica (SOR) del hospital, los cuales están basados en protocolos nacionales e internacionales de reconocido prestigio.
Se realizó una extracción de datos de la Red de registro y verificación Mosaiq (Elekta AB, Sweden) implementada en el SOR de todos los parámetros implicados en el tratamiento: Número de fracciones pautadas, modalidad de tratamiento, energía utilizada, unidades de monitor administradas, dosis prescrita por fracción, dosis administrada por fracción, dosis total administrada y parámetros geométricos del acelerador (tamaños de campo, distancia fuente-superficie, ángulo de cuña, número de campos, angulación de gantry, angulación de colimador y angulación de mesa).
A partir de los datos obtenidos, se identificaron aquellos relevantes para el análisis de estadística descriptiva, que son, dosis por fracción administradas, número de fracciones y dosis total administrada en cada uno de los tratamientos. Por simplicidad se denotarán como “Dosis por sesión”, “Dosis Total” y “Nº de Fracciones”. Las unidades de dosis absorbida serán el “cGy”, donde 1 Gy =100 cGy.
El análisis de estadística descriptiva se llevó a cabo con los parámetros mencionados y se realizó con el software jamovi v.2.2.5 (The jamovi project (2021). jamovi (Version 2.2) [Computer Software]. Retrieved from https://www.jamovi.org).
Tras realizar el análisis en el software jamovi, algunos datos se exportaron y trataron en Excel (Microsoft Corporation, 2018. Microsoft Excel, disponible en: https://office.microsoft.com/excel).
Todo el estudio se basó en los conocimientos de Radiobiología aplicada a RT. Los diferentes esquemas de tratamiento radioterápico se basan en la Radiobiología [26,27], para conseguir un mismo efecto radiobiológico en dos tipos de tratamientos, deberíamos aumentar la dosis por sesión, disminuir el número de sesiones y espaciar el tiempo entre una sesión y la siguiente.
Cáncer de mama
En la Tabla 1 se presentan los datos de estadística descriptiva relativa al cáncer de mama calculados con jamovi v.2.2.5. (ver al final del artículo). Datos relativos al número de casos (N), el promedio, la mediana, desviación estándar (SD), el mínimo, el máximo y los percentiles P25 y P75, como los parámetros más representativos.
En la tabla 2 (ver al final del artículo), se muestra el número de fracciones en cada año para estos mismos pacientes.
En cuanto a los casos analizados de cáncer de próstata, se presentan los mismos datos y análisis descriptivo en la Tabla 3 que para el caso del cáncer de mama (ver al final del artículo).
Así mismo, se analizarán también la tabla de frecuencias separadas por años para la variable “Número de Fracciones” (véase la tabal 4 al final del artículo).
La pandemia de COVID-19 trajo cambios sin precedentes al mundo tal y como lo conocemos. En un intento de equilibrar los riesgos de exposición y propagación ante los cierres nacionales, se publicaron directrices basadas en la evidencia que alentaban el uso de regímenes de radioterapia de 5 fracciones para las zonas más comunes de la enfermedad, incluyendo el cáncer de mama y el cáncer de próstata [10,11,28].
Se observa en primer lugar en la Figura 1 como el número de casos (N) de cáncer de mama tratados en el SOR es de 300 casos en 2018 y disminuyó en 2019 para mantenerse similar los años siguientes. Este primer dato llamativo, no es achacable, evidentemente, a la presencia de la pandemia. A finales de 2018 se implementó en diversos hospitales regionales una técnica de RT intraoperatoria para cáncer de mama y esas pacientes ya no necesitaban tratamiento radioterápico convencional.
En la Tabla 1 se observa como la media de la Dosis Total va disminuyendo con los años, mientras aumenta la Dosis por sesión y disminuye el número de fracciones. Es representativo destacar el valor de la mediana, como se mantiene constante los años 2018-2020, y es en el 2021 cuando este valor disminuye de 4800 cGy a 4005 cGy, por la aparición de más casos con “Dosis Total” más baja, aspecto que se observa con el drástico aumento de la SD pasando de 393.7 cGy en 2018 a 980 cGy en 2021. La uniformidad de esquemas de tratamiento en 2018 dio paso a la aparición de nuevos esquemas a partir de 2020. La misma lectura se puede apreciar a la vista de los “Máximos” y “Mínimos” en cada año para todas las variables y los percentiles, especialmente el P25.
Por tanto, en la Tabla 1 se aprecia que hubo cambios en los esquemas de tratamiento a partir de 2019 hacia una mayor Dosis por Sesión, una menor Dosis Total y un menor Nº de Fracciones, siempre con un resultado clínico equivalente, siguiendo protocolos establecidos [4,13,15]
Este cambio se observa claramente en la Tabla 2, donde podemos ver las dimensiones del cambio. En 2018 y 2019, no existía el protocolo de 2900-2600 cGy en 5 sesiones, por lo tanto, ningún paciente siguió este esquema de tratamiento. En cambio, en 2020 ya fueron 49, que pasaron a 113 en 2021. Es de vital importancia analizar como la asunción de estos esquemas de tratamiento afectan a la salud pública [10]. Si en 2018 se trataron 300 pacientes con cáncer de mama con una media de 15 fracciones y en 2021, 270 pacientes con 10.8 fracciones de media, la resta son 1584 fracciones, es decir, espacio para más tratamientos en el acelerador que son ocupados por otros pacientes, disminuyendo la lista de espera y mejorando la vida de muchos habitantes de la región.
Los esquemas de hipofraccionamiento de mama ya implantados no son susceptibles de aumentar el número de pacientes en años sucesivos, ya que existe una selección de pacientes que pueden recibir estos tratamientos [29].
En Reino Unido en 2020, en tratamientos de cáncer de mama, la media semanal de cursos de radioterapia disminuyó un 19.9% en abril, un 6.2% en mayo y entre un 11.6% en junio en comparación con los meses correspondientes de 2019 [30].
En los tratamientos radioterápicos de cáncer de próstata, los esquemas de hipofraccionamiento llevan más años implantados en todo el mundo [31] y llevan incorporados en el SOR desde 2014. Con la aparición de la pandemia, también se produjeron recomendaciones para esquemas hipofraccionados en nuevas indicaciones dentro del cáncer de próstata [28].
Analizando los datos presentados en el presente trabajo, en la Figura 1, observamos una distribución de pacientes no homogénea, aumentando en el 2019 para volver a disminuir en 2020. El aumento de pacientes en 2019 se explica por la disminución de la disponibilidad de la modalidad de tratamiento de braquiterapia de próstata [32], y su paso a tratamiento de RT en el acelerador. El número de pacientes volvió a disminuir en 2020, en este caso, la disminución de visitas al médico de los pacientes debido al COVID-19 por una parte, y la posibilidad de no tratar, en un primer momento, algunos tipos de cáncer de próstata debido a su lenta evolución, hizo que se pospusieran esos tratamientos.
En la Tabla 3 las diferencias se aprecian menores que en los casos de cáncer de mama y aparece el sesgo de los pacientes de 2019. Los esquemas que ya existían representaban casos de 700 cGy de “dosis por sesión” hasta 3500 cGy (5 sesiones), a partir de 2020 las indicaciones llevan a cambiar tratamientos de 6000 cGy con 30 sesiones, por tratamientos de 6 fracciones de 700 cGy hasta 4200 cGy.
Así, la media de “Dosis Total” se acerca a los 4200 cGy en 2021 y el promedio de fracciones llega a 8. De nuevo es interesante señalar que, con este cambio de tratamiento, y atendiendo a las medias calculadas, aparecen 836,6 nuevos espacios de tratamiento en máquina, si la media de sesiones de todos los pacientes tratados es de 12 sesiones, suponen unos 70 pacientes más que se pueden tratar al año, que serían 132 para el caso de cáncer de mama, un total de unos 200 pacientes al año que pueden salir de la lista de espera. Esto unido al envejecimiento de la población y la mejoría de los resultados de los tratamientos en cáncer, que hace que algunos pacientes acaben recibiendo más de un tratamiento, es fundamental para la mejora de la salud pública en este campo.
Los nuevos esquemas de tratamiento, basados en protocolos internacionales aplicados a raíz de la pandemia, han demostrado su eficacia en una etapa muy dura para el paciente de cáncer. La implantación fue rápida y su evolución a lo largo de los años 2018-2021, demuestra que se mantendrán en el futuro. Este cambio de paradigma no solo beneficia a los pacientes actuales, sino que también beneficia los pacientes futuros. Solamente con los cambios en cáncer de próstata y cáncer de mama, se podrían tratar 200 pacientes más al año. El envejecimiento de la población y la mayor supervivencia del paciente oncológico, hacen que se siga investigando en nuevos esquemas hipofraccionados para diferentes localizaciones.
Ver anexo
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