control.
Ahora sin embargo existe evidencia que la combinación de apnea del sueño (OSA) y el síndrome metabólico está asociada con mayor inflamación y disfunción endotelial, que el síndrome metabólico solo. 26 Existen datos que la apnea del sueño sin la presencia del síndrome metabólico se caracteriza por anormalidades que regularmente acompañan al síndrome metabólico. Por consiguiente siempre debe tener en cuenta la presencia de OSA como un factor pre disponente para la ECV.
En un estudio realizado en veteranos se encontró que de cada 12 veteranos donde se prescribió un diurético del tipo tiazida, uno desarrolló un efecto adverso metabólico dentro de un período de seguimiento de nueve meses. Un total de 82 casos desarrollaron efectos adversos y 56 necesitaron de ingreso hospitalario. Dentro del primer año de seguimiento del estudio Systolic Hypertension in the Elderly Program trial (Programa de Hipertensión Sistólica en el Adulto Mayor), 1% de los usuarios de clortalidona desarrolló hipokalemia, comparado con 0.1% en el grupo del placebo, y 1.8% hiponatremia comparado con 0.4% en el grupo de placebo. (27) En el estudio a Hypertension in the Very Elderly Tria (Ensayo de Hipertensión en el Adulto Muy Mayor), los principales cambios en el potasio y la creatinina fueron similares entre los participantes que recibieron indapamida y placebo, con pocos efectos adversos atribuidos a la droga. (27, 28)
El estudio Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) (29), el cual aseveró que el tradicional régimen de beta- bloqueador (BB) con o sin diuréticos, presentó complicaciones cardiovasculares, y el desarrollo de diabetes en un tercio de los casos, lo que dejo como resultado lo inapropiado del uso de beta- bloqueador como primera línea del tratamiento de la hipertensión. En dicho estudio el BB prescripto era el atenolol, que además de ser el más usualmente prescripto es uno de los más antiguos, surgiendo nuevas dudas acerca si esto sería aplicable a la nueva generación de BB.
Estos resultados muestran que la reducción de la frecuencia cardíaca con beta-bloqueadores está asociada con el incremento del riesgo de eventos cardiovasculares y cerebro vasculares. En alguna magnitud, estos resultados podrían explicarse por un aumento en la presión aórtica central y/o presión del pulso con la disminución de la frecuencia cardiaca, la presión aórtica central depende de la reflexión de la onda de presión periférica, en los pacientes con menor frecuencia cardiaca esta onda se mescla a la siguiente en la sístole (en lugar de la diástole), y aumenta la presión aórtica central. Así, farmacológicamente las primacías de la bradicardia induce a di sincronía cardíaca. De hecho, en el estudio CAFÉ (Conduit Artery Function Evaluation), (30) para una misma tensión arterial periférica, la tensión central fue 4.3 mm Hg superior la tensión arterial sistólica aórtica central y 3.0 mm Hg superior la presión del pulso aórtica central con tratamiento basado en atenolol comparado con el tratamiento con amlodipino, produciendo un 14% más de riesgo de eventos coronarios y 23% de incremento de la enfermedad cerebrovascular (ECV). También los beta-bloqueadores tiende a aumentar el peso corporal, particularmente cuando se usa en combinación con diuréticos, además de desencadenar las complicaciones de la diabetes mellitus. (31)
Finalmente a través del tiempo se ha observado una correlación entre el número de muertes vasculares y la presencia de epidemias de infecciones respiratorias. En los meses de invierno, la incidencia de infecciones y de episodios cardiovasculares y cerebro vasculares crece de forma paralela. Las infecciones agudas producen cambios hemodinámicos y de las cascadas de coagulación y fibrinólisis. (32)
La asociación entre infecciones e isquemia cerebral se ha atribuido, al menos en parte, a desbalances transitorios de los mecanismos de la coagulación hacia un estado pro trombótico, mecanismos inmunológicos, hipertermia, leucocitosis, disección, trastornos de la reserva hemodinámica cerebral, cambios reológicos, alteraciones en la cascada de óxido nítrico y deshidratación. La reacción inflamatoria que acompaña a las infecciones puede estimular los mecanismos de coagulación por medio de la expresión de tromboplastina por monocitos y macrófagos, el incremento de los niveles séricos del TNF-α, la inhibición del sistema anticoagulante proteína C/proteína S, el incremento en la generación de fibrina y el aumento de los niveles de fibrinógeno. (33)
La «hipótesis inflamatoria»
Es conocido que el tono vascular normalmente está bajo el control de múltiples factores moleculares y celulares que actúan recíprocamente. Las células endoteliales y las células del músculo liso vascular secretan moléculas que son vaso activas (causando vaso dilatación o vaso constricción) y moléculas que controlan el crecimiento celular alrededor de la pared del vaso. La variación genética en estas moléculas puede influir en la patogénesis de la isquemia. Se ha estudiado la asociación del polimorfismo simple del nucleótido (SNPs) en genes candidatos específicos relacionados con los mediadores vasculares. (33)
Ellsworth et al (34) en una investigación a lo largo de un año, demostró la aparición de cambios moleculares asociados a una mejoría del estado vascular, secundarios a cambios de los estilos de vida, pero que no lograron mejoría en el peso y la tensión arterial. En este estudio el grupo de pacientes que tenían un alto riesgo de enfermedad vascular coronaria o cerebral, siguieron una dieta saludable, ejercicio, y disminución del stress emocional, entonces para examinar el impacto del programa sobre la expresión genética se tomaron muestras de sangre periférica a las 12 semanas y al año en 63 pacientes, donde se estudio la expresión genética de estos casos.
Se uso el Gen Chip (Affymetrix) para estudiar el genoma humano y analizar qué genes estaban relacionados con la enfermedad vascular, perfilándose alrededor de 22 000 genes. Al año entonces se observaron cambios significativos en 143 genes. Muchos de los cuales estaban relacionados con la respuesta inmune. La mayoría de estos genes estaba siendo poco regulados lo que es una señal de que la inflamación vascular estaba disminuyendo con los cambios de estilo de vida. (35)
El número de genes alterados se quintuplicó desde la semana 12 a la semana 52, sugiriendo que es probable que los pacientes que mantuvieron los cambios de estilo de vida saludables por períodos más largos experimenten mejor cambio molecular. (34)
Las complejas enfermedades genéticas son completamente diferentes. Aquí solo se ven incrementos de probabilidades, con proporciones de desigualdad de 1.15, 1.5 De todas formas existe un gran