estos pacientes. El consumo de tabaco se ha asociado a un incremento de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de cualquier etiología. Los fumadores pueden tener un riesgo hasta 4 veces superior de presentar una enfermedad neumocócica invasiva que los no fumadores. También es notable su asociación con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) por C. pneumoniae y L. pneumophila. El riesgo de infecciones respiratorias asociado a la cortico terapia crónica está relacionado con la dosis y con la enfermedad de base. Cantidades acumuladas de 700 mg de prednisona, o dosis mayores de 10 mg/día, incrementan la posibilidad de sufrir una infección. En un estudio español se aislaron Aspergillus spp. y S. aureus como patógenos más frecuentes en pacientes que estaban recibiendo este tratamiento (2).
FACTORES DE RIESGO NEUMONÍA NOSOCOMIAL (EN PACIENTES NO VENTILADOS).
Los factores de riesgo para desarrollar una neumonía nosocomial (NN) se han definido como aquellas situaciones clínicas que facilitan la aspiración de secreciones al interior de la vía aérea, aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos inoculados y disminuyen las defensas locales del tracto respiratorio y la inmunidad sistémica. Existe una larga lista de factores de riesgo relacionados con el desarrollo de neumonía nosocomial (NN) y que, en general, están ligados a situaciones clínicas o enfermedades que alteran los mecanismos de defensa del huésped (intrínsecos) y/o a manipulaciones diagnósticas y terapéuticas a las que son sometidos los pacientes hospitalizados (extrínsecos) (tabla 1) (2)
Factores de riesgo específico
El espectro etiológico también puede venir determinado por la presencia de factores de riesgo específicos para determinados microorganismos (tabla 2). Así, los pacientes que presentan traumatismos craneoencefálicos, coma, gripe reciente, diabetes mellitus, adicción a drogas por vía parenteral o insuficiencia renal crónica en programa de diálisis presentan mayor riesgo de infección por S. aureus; aquellos con defectos estructurales pulmonares (bronquiectasias) o previamente colonizados, tienen un riesgo mayor de infección por Pseudomona aeruginosa, y los tratados con corticoides tienen mayor predisposición a infecciones producidas por Legionella sp., Pseudomona aeruginosa y Aspergillus sp.. Las bacterias anaerobias son más frecuentes en episodios de aspiración masiva, mala higiene bucal, cirugía toracoabdominal reciente o cuerpo extraño en la vía aérea. Con respecto a los virus, la neumonía por el virus de la gripe se ha descrito principalmente en forma de brotes en pacientes ancianos, inmunodeprimidos o con enfermedades subyacentes graves, y suelen ocurrir en centros de enfermos crónicos tras la aparición de brotes comunitarios. (Tabla nº 2).
FACTORES DE RIESGO DE NEUMONÍA EN PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS
Los factores de riesgo identificados son la presencia de deterioro funcional, sonda nasogástrica, edad avanzada (RR = 1,7), sexo masculino (RR =1,9),episodios contusiónales con agitación o de ambulación errática, caídas, disfagia (RR = 2), incapacidad para tomar medicación oral (RR = 8,3), utilización de medicación sedante (RR = 2,6), observación de episodios de aspiración (RR = 13,9), índice de comorbilidad (RR = 1,2), enfermedad pulmonar crónica y traqueotomía .La bronco aspiración o, más frecuentemente, las microaspiraciones de contenido orofaríngeo que pasan desapercibidas son el mecanismo patogénico fundamental. La aspiración gástrica produce neumonitis que no suele relacionarse con infección bacteriana, aunque es difícil de diferenciar clínicamente de la aspiración bacteriana.
El 70% de los episodios aspirativos se acompañan de fiebre y taquipnea y el 75% de ellos de un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax. En la práctica, la distinción entre ambas entidades conduciría a una menor utilización de antimicrobianos y potencialmente al menor desarrollo de resistencias. Se han identificado como factores independientes de riesgo de aspiración la presencia de hiperextensión cervical (con la línea de la barbilla por encima de la horizontal), el estado de malnutrición, uso de benzodiazepinas, la presencia de contracturas y la utilización de sondas de alimentación. Las enfermedades neurológicas son globalmente el mayor factor de riesgo y se ha mostrado que el infarto cerebral en ganglios basales se relaciona con un mayor riesgo de neumonía aspirativa que aquellos que afectan a los hemisferios cerebrales. Se ha señalado como mecanismo una alteración de la neurotransmisión relacionada con el reflejo tusígeno y deglutorio
Intervención sobre factores de riesgo
Loeb et al han publicado una revisión sistemática de la bibliografía médica analizando los estudios aleatorizados existentes en relación a la eficacia de intervenciones sobre factores de riesgo y otras medidas para prevenir la neumonía aspirativa. Tan sólo se hallaron 8 estudios que cumplieran los criterios de selección y solamente 2 encontraron hallazgos positivos: uno que indicaba el beneficio del tratamiento con amantadina y otro el del fármaco vasodilatador y antiagregante cilostazol, ambos con efectos secundarios frecuentes en pacientes de edad avanzada, sobre todo institucionalizados. Recientemente se han publicado 2 guías clínicas sobre la prevención de la neumonía relacionada con el medio sanitario que incluye la neumonía de adquisición hospitalaria y la adquirida en NH. Aunque la mayoría de los estudios de prevención se han desarrollado en el ámbito hospitalario, especialmente en las UCI, los grupos de trabajo que han desarrollado dichas guías indican que las recomendaciones, cuando son aplicables a dicho ámbito, también hacen referencia a los pacientes institucionalizados.
Este aspecto se ha tratado en profundidad en el capítulo previo de neumonía nosocomial y respecto al paciente institucionalizado se podría concluir que: no hay evidencias a favor o en contra de administración continua o intermitente de alimentación por sondas nasogástrica o de gastrostomía, uso de sondas de bajo calibre o localizadas distalmente al píloro; no hay datos a favor del uso de antimicrobianos tópicos en pacientes con traqueotomía, y se recomienda la incorporación de la cama, evitar en lo posible el uso de sondas de alimentación y verificar siempre la localización de estas. En relación a la prevención de la colonización sólo