estaría indicada la utilización de antisépticos orales y mantener lo mejor posible una correcta higiene de la cavidad oral. No existen pruebas definitivas a favor del uso de sucralfato sobre otros fármacos para aumentar el pH gástrico y prevenir la colonización gástrica. La colonización orofaríngea o traqueal no debe investigarse ni tratarse. (2)
FACTORES DE RIESGO PARA LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA (NAV).
Los factores de riesgo para la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) son múltiples y se dividen en modificables y no modificables. Ésta se clasifica en temprana o tardía según se desarrolle en los primeros 4 días de ventilación mecánica (VM) o posteriormente. Los organismos causantes de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) temprana son los que generalmente producen las neumonías adquiridas en la comunidad, y los responsables de las neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAV) tardías generalmente son organismos multirresistentes (3). (Tabla nº 3).
La mortalidad atribuible, en la que influyen múltiples factores, puede ser superior al 50%, y es más alta en el grupo de pacientes con bacteriemia o infecciones por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter sp .Varios autores han evidenciado un aumento de la estancia en la UCI debido a la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) de entre 4,3 y 13 días. El coste por cada neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) se calcula entre 9.000 y 31.000. Varios autores han descrito una disminución de la incidencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) del 44,5 al 59% aplicando la Ventilator Bundle, que es un grupo de intervenciones sencillas que se aplican conjuntamente, así como una reducción de los días de ventilación mecánica (VM) y los de estancia en la UCI y el hospital. (3)
En el estudio EVIDENCE, realizaron un cuestionario sobre el conocimiento de las guías de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) entre profesionales de Enfermería. Los encuestados obtuvieron una puntuación global del 41,2% de respuestas correctas. (2)
Diferentes estudios han evaluado el cumplimiento de las guías. Comunicaron un incumplimiento de las guías no farmacológicas por parte del personal médico de un 19,6%. Las causas más comunes de no cumplimiento fueron el desacuerdo con los resultados de los ensayos, el hecho de no disponer de los recursos y el coste. Respecto al personal de Enfermería, notificaron una falta de cumplimiento de las guías de un 22,3%. Las razones más comunes fueron la no disponibilidad de los recursos, el malestar del paciente, el desacuerdo con los resultados de los ensayos, el miedo a los efectos adversos y el coste. (3)
Medidas generales para el control de infecciones
Éstas se han dirigido a evitar la transmisión cruzada y a optimizar el uso de los dispositivos invasivos. Dentro de las estrategias para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) figura un programa estricto de control de infecciones que incluye la educación del equipo sanitario, la adecuada desinfección de las manos, la utilización de los métodos de barrera y un protocolo de vigilancia microbiológica. (2)
Uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
Los pacientes intubados tienen hasta 21 veces más riesgo de adquirir una neumonía nosocomial que los pacientes sin vía aérea artificial. Además de la depresión de los mecanismos de defensa del paciente, la inserción de un tubo endotraqueal es una maniobra invasiva que puede producir lesiones en la mucosa traqueal y anular el reflejo tusígeno. Esto lleva a la acumulación de secreciones subglóticas que generan inóculos bacterianos y facilitan su entrada al pulmón. (2)
Las guías de la American Thoracic Society/Infectious Disease Society of America recomiendan la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) como alternativa para los pacientes con exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia respiratoria hipoxémica, y para algunos pacientes inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria, infiltrados pulmonares y fiebre. La evidencia indica que se produce una disminución de la incidencia de neumonía nosocomial y de la mortalidad. (3)
La utilización de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) para evitar la reintubación posterior a una extubación fallida es una medida cuestionada. En un estudio multicéntrico realizado en 37 centros de 8 países, se demostró que la aplicación de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) a pacientes con extubación fallida no evitó la necesidad de reintubación ni redujo la mortalidad. Sin embargo, el tiempo de reintubación fue mayor en los pacientes tratados con ventilación mecánica no invasiva (VMNI). A pesar de esto, puede ser una alternativa para la extubación en pacientes con hipercapnia. (3)
TABLA NUMERO 1
Factores intrínsecos
■ Edad > 70 años
■ Enfermedades crónicas subyacentes:
– EPOC
– Otras enfermedades pulmonares
– Enfermedades del sistema nervioso central (SNC) inadecuada
– Enfermedades neuromusculares
– Diabetes mellitus
– Insuficiencia renal/diálisis
■ Tabaco y alcohol – Corticoides
■ Alteración del nivel de conciencia –
■ Coma
■ Sinusitis l
■ Traumatismos craneoencefálicos
■ Malnutrición (albúmina sérica < 2,2 g/dl)
■ Colonización anormal orofaríngea
■ Colonización gástrica
■ Inmunodepresión
Factores extrínsecos
■ Traqueostomía
■ Aerosoles