familiar de tromboembolismo y las trombofilias adquiridas. Los síntomas, signos físicos y resultados de laboratorio, radiológicos y electrocardiográficos no son específicos.
El desarrollo de los síntomas de la embolia pulmonar es en orden de frecuencia: taquipnea, taquicardia, fiebre, aumento del tono del segundo sonido cardiaco, estertores pulmonares, tromboflebitis y arritmias cardiacas supraventriculares. Pruebas no invasivas tales como el ultrasonido compresivo de miembros inferiores con Doppler o sin él, la pletismografía de impedancia, la angiografía de ventilación/perfusión, la Tomografía Axial Computarizada helicoidal pulmón se deben realizar primero; la angiografía pulmonar se debe reservar para pacientes en los que el embolismo pulmonar no pueda ser excluido por esos estudios (9-11).
Embolismo de líquido amniótico (ELA). Es raro pero usualmente catastrófico y tiene una mortalidad de 86%, presentándose esta en el 50% de las pacientes durante la primera hora posterior a su aparición. Su etiología no está perfectamente definida, aunque se acepta en lo general que se debe al paso de células contenidas en el líquido amniótico a la circulación materna. Los factores predisponentes incluyen la edad materna tardía, la multiparidad, la amniotomía, la inserción de monitores intrauterinos fetales y el embarazo a término en presencia de un dispositivo intrauterino. El diagnóstico ante-mortem descansa predominantemente en la clínica y en la exclusión de otras causas de fallo respiratorio agudo. Los síntomas que presentan estas pacientes son: hipotensión arterial, sufrimiento fetal agudo, edema agudo pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, paro cardiaco, cianosis, coagulopatía, disnea, convulsiones, hipotonía uterina.
El colapso cardiorrespiratorio y la coagulación intravascular diseminada ocurren simultáneamente o de forma secuencial. Disnea grave, taquipnea y cianosis durante el trabajo de parto o en el puerperio inmediato es la clásica presentación. Los criterios diagnósticos anteriormente descansaban en la demostración de elementos fetales en la circulación sanguínea de la madre pero esto carece de sensibilidad y especificidad. Estos elementos no son patognomónicos de embolismo de líquido amniótico (ELA), ya que componentes del líquido amniótico son encontrados en la circulación sanguínea de gestantes sanas sin embolismo de líquido amniótico (ELA). La mortalidad es del 21% y el 50% de las que sobreviven sufren de daño neurológico permanente (12-15).
Embolismo aéreo venoso (EAV). La presentación de esta complicación ha sido descrita en diversos procedimientos quirúrgicos ginecológicos o no. En los últimos años se han reportado casos en pacientes obstétricas durante la operación cesárea o el parto vaginal, así como en abortos, placenta previa, implantación de abordajes centrovenosos, etc. Los factores que predisponen a la embarazada al embolismo gaseoso son el gradiente de presión negativa de – 5 cm. de H2O entre el campo quirúrgico y el corazón, el desplazamiento del útero hacia la izquierda y la posición de Trendelemburg durante la operación cesárea y cualquier causa que disminuya la presión venosa central. La morbilidad y mortalidad dependerá de la cantidad de aire que pasa al torrente circulatorio, de la velocidad de infusión y de los sitios en donde se produjo la embolización, cantidades de aire mayores a 100 ml/seg pueden causar la muerte.
Se puede presentar con un cuadro clínico agudo y dramático: dolor precordial, hipotensión, hipoxemia, disminución de la saturación de oxígeno, arritmias cardiacas e inclusive paro cardiaco esto en el caso de un embolismo aéreo venoso (EAV) masivo, pero cuando las cantidades de aire que pasan a la circulación no son importantes, estos signos y síntomas son menos intensos. Un signo clásico asociado es un soplo transitorio audible en el precordio (en aspas de molino) durante la embolización. Evidencia electrocardiográfica de isquemia, bloqueo de rama derecha, y arritmia pueden ser vistas. La acidosis metabólica, por la producción de ácido láctico, también puede presentarse. La obstrucción de la circulación pulmonar puede ser causada por una bula gaseosa que produce bloqueo en el tracto apical del ventrículo derecho y por microémbolos de fibrinógeno que obstruyen las arteriolas y capilares pulmonares (16-18).
Aspiración de contenido gástrico. Puede ser seguida de neumonitis química y edema pulmonar por aumento de la permeabilidad capilar. El volumen del contenido gástrico aspirado determina, en parte, la rapidez del comienzo de los síntomas. La aspiración masiva lleva a la inmediata asfixia o puede ocurrir también una neumonía por aspiración de bacterias orofaríngeas. Los gérmenes patógenos son generalmente anaerobios orofaríngeos. Los factores de riesgo de la aspiración incluyen la presión intragástrica aumentada causada por el útero grávido, la relajación del esfínter esofágico inferior inducida por la progesterona con el consiguiente aumento del reflujo gastroesofágico, el vaciamiento gástrico demorado durante el trabajo de parto, el status mental deprimido producido por la analgesia, entre otros. Por todo lo anterior la paciente gestante debe considerarse una paciente con “estómago lleno”, con elevado riesgo de regurgitación y aspiración del contenido gástrico durante toda la gestación. (4).
Infecciones respiratorias. El espectro de microorganismos encontrados en la neumonía de la paciente gestante, adquirida en la comunidad son similares a los encontrados en la población no gestante: S. pnemoniae, Micoplasma pneumoniae, Haemophillus influenzae son los más frecuentes. Otras ciertas infecciones respiratorias (varicela zoster, coccidioidomicosis, tuberculosis, listeriosis, influenza y el síndrome respiratorio agudo grave [SRAG]) están asociadas con un incremento de la morbilidad y mortalidad materna y fetal. La infección primaria por varicela-zoster progresa a neumonía más frecuentemente en pacientes gestantes. La coccidioidomicosis está asociada con un riesgo aumentado de diseminación durante la gestación y con una alta mortalidad. El fallo respiratorio agudo por infección de Micobacterium tuberculosis es raro, aunque antes del advenimiento de la quimioterapia, la morbilidad y mortalidad materna y fetal era aproximadamente de 40%. En las mujeres infectadas con el VIH, el espectro de patógenos incluye además microorganismos oportunistas. La Listeria monocytogenes también tiene predilección por la paciente gestante, comúnmente resultando en aborto o sepsis neonatal, pero es infrecuente (4,19-21).
Asma. Es el problema respiratorio más frecuente durante la gestación. Se estima que del 1 al 4% de los embarazos son afectados por asma bronquial, pero esta incidencia puede ser más elevada. La meta principal para el manejo del asma bronquial en el embarazo es obtener un bebé saludable; otras metas son similares a aquellas pacientes no gestantes con asma: lograr función pulmonar normal o cerca de lo normal, con mínimos o ningún efecto adverso de la terapia; controlar los síntomas sin el despertar nocturno; mantener actividades normales sin perder horas de escuela o trabajo;