Fármacos coadyuvantes en anestesia regional

Fármacos coadyuvantes en anestesia regional

Autora principal: Aurora Callau Calvo

Vol. XVI; nº 2; 88

Adjuvant drugs in regional anesthesia

Fecha de recepción: 05/12/2020

Fecha de aceptación: 19/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 88

AUTORES:

Aurora Callau Calvo¹, Cristina Badel Rubio², María del Pueyo Badel Rubio³, Marta Pedraz Natalías³, María del Mar Soria Lozano⁴, Mario Lahoz Montañés⁴, Sergio Gil Clavero⁴

¹ FEA Anestesiología y Reanimación Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España

² Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España

³FEA Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España

⁴ MIR Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España

RESUMEN

La anestesia regional está en continuo auge. Cada vez es mayor la tendencia al uso generalizado de técnicas de anestesia regional para los procedimientos quirúrgicos que las admiten por las numerosas ventajas que esto nos ofrece. En los últimos años se han implantado a lo largo del mundo los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Se trata de una estrategia de manejo multidisciplinar que intenta mejorar la recuperación de los pacientes y minimizar el estrés quirúrgico. Una parte importante de cualquier proceso quirúrgico, y, por lo tanto, de estos protocolos, es el manejo del dolor. Estos protocolos intentan minimizar el uso de opioides por los numerosos efectos secundarios que presentan. Aparte de esto, existe una pandemia global por el desmesurado uso de estos fármacos. El empleo de protocolos ERAS y modelos de analgesia multimodal, han llevado a necesidad de investigar posibles coadyuvantes que nos lleven a disminuir las dosis de determinados fármacos sin afectar a la efectividad analgésica o a la aparición de efectos secundarios.

En esta revisión bibliográfica hemos reunido las diferentes posibilidades de coadyuvantes que se han usado hasta la actualidad; analizando cuáles tienen una verdadera utilidad en la práctica clínica, cuales no revierten ningún beneficio, y cuales tienen potenciales efectos adversos.

Palabras clave: coadyuvantes anestésicos, anestésicos locales, dolor.

ABSTARCT

Regional anesthesia is on the rise. There is a growing trend towards the widespread use of regional anesthesia techniques for surgical procedures due to the many advantages that offer us. In recent years, ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protocols have been implemented throughout the world. It is a multidisciplinary management strategy that tries to improve the recovery of patients and minimize surgical stress. An important part of any surgical process, and therefore of these protocols, is pain management. These protocols try to minimize the use of opioids due to the numerous side effects they present. Apart from this, there is a global pandemic in terms of the excessive use of these drugs. The use of ERAS protocols and multimodal analgesia models have led to the need to investigate possible adjuvants that lead us to reduce the doses of certain drugs without affecting the analgesic effectiveness or the appearance of side effects.

In this bibliographic review we have brought together the different possibilities of adjuvants that have been used to date; analyzing which ones are truly useful in clinical practice, which do not revert any benefit, and which have potential adverse effects.

Keywords: anaesthetics adyuvants, local anaesthetics, pain.

INTRODUCCIÓN

Por un lado, tenemos los riesgos de una anestesia general. Éstos son más acentuados en personas con patologías mayores, fundamentalmente en ancianos, y población susceptible por determinadas enfermedades concretas; enfermedad obstructiva o restrictiva crónica, asma, distintas formas de demencia…

La Asociación Americana de Anestesiología (ASA) publicó en 1941 una clasificación que intentaba estratificar a los pacientes en 5 categorías según su estado físico. Cada categoría podía asociarse a unos riesgos potenciales para ser anestesiado y en global del riesgo perioperatorio. Después de esta fecha, se han ido realizando distintos ajustes a la clasificación hasta que finalmente se le añadió la clase 6 que incorporaba los donantes con muerte cerebral.

Por otro lado, existe hoy en día una preocupante pandemia en torno al uso de opioides tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario. En los últimos años se han implantado a lo largo del mundo los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Se trata de una estrategia de manejo multidisciplinar que intenta centrar el manejo previo a la cirugía, intraoperatorio y postoperatorio para mejorar la recuperación de los pacientes y minimizar el estrés quirúrgico. Una parte importante de cualquier proceso quirúrgico, y, por lo tanto, de estos protocolos, es el manejo del dolor. Los protocolos ERAS tienen en cuenta un manejo del dolor desde diferentes técnicas y fármacos con la finalidad de disminuir las dosis empleadas de cada uno de ellos, disminuyendo los efectos adversos. Todo ello sin disminuir la potencia analgésica, incluso, aumentándola.

El uso de técnicas de anestesia regional puede ayudar notablemente a la disminución del uso de opioides tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio temprano.

El empleo de técnicas neuroaxiales va a disminuir la necesidad de usar grandes cantidades de opioides intravenosos fundamentalmente durante la cirugía. El gran espectro de bloqueos nerviosos periféricos que tenemos hoy en día permite su uso en casi cualquier cirugía, ya sea menor, mayor, abdominal, traumatológica… Su uso ha aumentado en popularidad debido a el avance de la tecnología desde la realización de los mismos mediante referencias anatómicas, al uso de la estimulación nerviosa y ahora con los ultrasonidos. La seguridad que se tienen hoy en día con el uso de la ecografía ha llevado a que se utilicen de manera rutinaria tanto como herramienta de control de dolor como técnica anestésica propiamente dicha.

Con ello vamos a conseguir de la misma manera que con la anestesia neuroaxial disminuir las necesidades de opioides intraoperatorios (si estas técnicas son realizadas previas a la cirugía), como mejorar la cobertura analgésica del postoperatorio temprano. Una forma ampliamente usada de estas técnicas locorregionales ha sido la colocación de catéteres tanto epidurales como en bloqueos de plexos nerviosos. Para intentar disminuir la colocación de catéteres perineurales y acercar la eficacia en términos de calidad y duración de la analgesia de una única punción se intenta buscar posibles coadyuvantes a los anestésicos locales. Esto es importante conseguirlo sin un aumento de la toxicidad.

El empleo de protocolos ERAS y modelos de analgesia multimodal, han llevado a necesidad de investigar posibles fármacos coadyuvantes que nos sirvan para conseguir estos objetivos.

FARMACOLOGÍA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Los anestésicos locales son un tipo de fármacos que bloquean de forma reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso inhibiendo los canales de sodio voltaje dependientes. Se impide así la despolarización y se interrumpe el impulso nervioso. Si se utilizan en una concentración suficiente, pueden causar una pérdida total de la sensibilidad de una zona del cuerpo.

La estructura química de los anestésicos locales (AL) consiste en 4 subunidades; cadena aromática, cadena intermedia (unión éster o amida), cadena hidrocarbonada y grupo amino. La cadena intermedia va a determinar el tipo de degradación ya sea por seudocolinesterasas plasmáticas (amino-ésteres), o por el hígado (amino-amidas). El metabolito ácido paraminobenzoico (PABA) que resulta de la degradación de las seudocolinesterasas de los AL tipo éster es un potente alérgeno. Por el contrario, el otro grupo (amidas) no tienen un metabolito activo por lo que las reacciones alérgicas son mucho menos frecuentes. Pertenecen a este grupo la mayor parte de los AL utilizados en la práctica clínica diaria; prilocaína, bupivacaína, ropivacaína, lidocaína, mepivacaína.

Existen una serie de propiedades intrínsecas de los anestésicos locales que tienen gran importancia para su uso en la clínica, y van a estar determinadas por la liposolubilidad de los fármacos, por el pKa y por la unión a proteínas plasmáticas. Estas propiedades son:

Potencia anestésica: se relaciona con la liposolubilidad
Rapidez de acción (latencia): se relaciona con la liposolubilidad, la unión a proteínas plasmáticas, la adición de un fármaco vasoconstrictor

Duración de acción: está condicionada por el pKa

Estas propiedades pueden alterarse con la adición de otros fármacos coadyuvantes que van a cambiar las propiedades de los anestésicos locales. Con esto, lo que se busca e; o bien alargar el efecto y hacerlos más duraderos, aumentar su difusión por las membranas para hacerlos más rápidos, o bien hacer que el efecto que se consigue sea más potente. El pKa de cada anestésico local se define como el pH en el cual la mitad del AL está en forma ionizada y la otra mitad en forma no ionizada por lo que está relacionado con la alcalinización o acidificación del fármaco con diferentes coadyuvantes.

ASPECTOS QUE INFLULYEN EN EL EFECTO DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

En anestesia neuroaxial:

Densidad y baricidad
Posición del paciente

Edad
Altura
Anatomía de la columna

Lugar de la inyección
Dirección de la aguja durante la inyección del fármaco
Volumen de líquido cefalorraquídeo

Densidad del líquido cefalorraquídeo
Embarazo

En bloqueos periféricos:

Los nervios a nivel periférico están cubiertos por extensiones de la aracnoides y la duramadre con sus respectivos vasos sanguíneos, tejido conectivo… En cambio, los nervios en el espacio subaracnoideo (anestesia neuroaxial) donde sólo los cubre una fina capa de piamadre.

Esto es la razón por la cual el bloqueo en una anestesia neuroaxial es mucho más intenso y rápido con dosis mucho menores de anestésico local si lo comparamos con un bloqueo de nervio periférico.

OBJETIVO

Actualización de los diferentes fármacos que pueden ser utilizados como coadyuvantes de los anestésicos locales en anestesia regional (bloqueos nerviosos periféricos y anestesia del neuroeje).

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos MEDLINE a través de su plataforma de búsqueda pubmed para revisar diferentes revistas especializadas e incorporar artículos científicos. Se han realizado también búsquedas en bases de datos electrónicas como la Biblioteca de la Cochrane y DOCUMED, y en la herramienta UpToDate.

RESULTADOS

Coadyuvantes en anestesia espinal

ADRENALINA

La adrenalina es un agonista alfa 1 adrenérgico. El objetivo que se busca con la incorporación de una sustancia vasoconstrictora es intensificar y prolongar el efecto del anestésico local. Esto se consigue gracias a la disminución del aclaramiento y disminución de la distribución por la circulación sistémica del AL que se produce con la vasoconstrucción de los vasos.

Hay que tener precaución con este fármaco ya que si se administra en dosis elevadas puede disminuir el flujo sanguíneo a la médula espinal causando en última instancia isquemia. Las dosis de adrenalina recomendadas en adultos son entre 0,2 y 0,3 mg.

FENILEFRINA

Se ha dejado de emplear por causar síntomas neurológicos transitorios.

CLONIDINA

Se trata de un fármaco alfa 2 agonista que produce una sinergia de los anestésicos locales consiguiendo intensificar el bloqueo sensorial y motor. Va a producir una prolongación del bloqueo sensitivo de una forma dosis dependiente. La dosis recomendada de clonidina en adultos ronda entre los 15-45 mg. Existe riesgo de sedación, hipotensión y bradicardia.

OPIOIDES

Son fármacos que se unen al receptor mu en la médula espinal. Se han empleado diferentes opioides como coadyuvantes en anestesia neuroaxial: morfina, sulfentanilo, fentanilo. Cada uno de ellos difiere en la duración del efecto según sus características lipo o hidrofílicas.

Existe un riesgo de depresión respiratoria que es dosis dependiente, y que también depende del opioide usado; siendo mayor en la morfina, y menor en el fentanilo.

Otros efectos adversos menos importantes son prurito, o retención urinaria.

NEOSTIGMINA

Es un fármaco parasimpaticomimético, un inhibidor reversible de la enzima colilnesterasa. Inhibe de esta forma la degradación de acetilcolina, que es el neurotransmisor mediador del sistema nervioso encargado de la producción de la respuesta analgésica espinal.

Su recomendación ha desaparecido ya que se ha relacionado con un aumento de la tasa de náuseas y vómitos postoperatorios.

KETAMINA

La ketamina intratecal se ha asociado con un aumento de efectos adversos sin reportar ningún efecto beneficioso en cuanto a mejoría del dolor o prolongación del bloqueo sensitivo. (1)

TRAMADOL

Tanto en trabajos con anestesia neuroaxial como en trabajos con bloqueos de nervios periféricos, los resultados del tramadol como coadyuvante de anestésicos locales han sido muy contradictorios. No se permite extraer ninguna premisa ni recomendación de todos ellos.(2)(3)(4)

Coadyuvantes en bloqueos periféricos

KETAMINA

De la misma forma que en los bloqueos neuroaxiales, la ketamina añadida a ropivacaína en un bloqueo nervioso periférico no consiguió la mejoría del bloqueo sensitivo pero sí un aumento de la aparición de efectos adversos.(1)

BUPRENORFINA

Es un opioide agonista parcial de los receptores mu que se ha visto capaz de prolongar de forma importante la duración de los bloqueos nerviosos.

Candido et al realizaron un estudio con 40 pacientes los cuales se dividieron en 2 grupos. El primer grupo recibieron 40ml de un anestésico local sólo, y el otro grupo del mismo anestésico local, pero añadiendo 0,3 mg de buprenorfina. La duración media del alivio del dolor postoperatorio fie de 5,3 horas en el grupo de AL sólo, en comparación con 17,4 horas en el grupo con buprenorfina con una p<0,0001. Estas diferencias se observaron tanto estadísticamente como clínicamente significativas. (5) Ningún efecto adverso fue reportado del grupo con buprenofrina.

Se ha visto también que la buprenorfina es más efectiva cuando es administrada de forma perineural en comparación con la vía intramuscular, sugiriendo su acción de forma directa en el tejido nervioso. (6)

DEXMETOMIDINA

Un metaanálisis en el que se estudió el efecto de la dexmetomidina (DEX) en el bloqueo del plano transverso del abdomen demostró que el empleo de DEX como un adyuvante anestésico en el bloqueo nervioso disminuía de manera estadísticamente significativa tanto el dolor postoperatorio, como el consumo de opioides y que prolongaba el bloqueo sensitivo. No se observaron diferencias entre náuseas y vómitos postoperatorios, hipotensión, bradicardia, somnolencia o prurito entre el grupo control y el grupo con DEX.(7)

Existen otros trabajos científicos en los que se ha observado el efecto que tiene la DEX como adyuvante para prolongar la analgesia en los bloqueos nerviosos periféricos.(8)(9)(10)

MIDAZOLAM

El midazolam utilizado en combinación con la bupivacaína se ha demostrado efectivo para mejorar la calidad del bloqueo nervioso periférico del plexo braquial aumentando la rapidez de la instauración del bloqueo así como prolongando la duración del bloqueo sensitivo y motor. Comparando el grupo con bupivacaína con el grupo bupivacaína/midazolam, se mejoró la calidad de la analgesia sin tener ninguna diferencia en cuanto a efectos adversos.(11)

A pesar de esto, la toxicidad por el midazolam está en discusión por lo que harían falta más estudios en esta línea para sacar conclusiones.

SULFATO DE MAGNESIO

Se ha visto que la mezcla de sulfato de magnesio con prilocaína para el bloqueo del plexo braquial aumentó de manera clínica y estadísticamente significativa la duración del bloqueo motor y sensitivo sin impacto en los efectos adversos. (12)

BICARBONATO DE SODIO

Con el bicarbonato de sodio se busca aumentar el pH del anestésico local utilizado para aumentar la cantidad de anestésico en fracción ionizada. Ésta forma ionizada atraviesa con mucha más facilidad las membranas lipídicas haciendo que se instaure el bloqueo nervioso de una forma mucho más rápida.

La mepivacaína y la lidocaína son dos fármacos que admiten fácilmente esta alcalinización usando aproximadamente 1 mg (1ml de bicarbonato al 8,4%) por cada 10ml de anestésico.(13)

Más cuidado hay que tener con la bupivacaína y levobupivacaína, añadiendo cantidades mucho menores de bicarbonato (máximo 0,12mg), por el riesgo de precipitar. Sin duda, la ropivacaína, es el que más dificultades ofrece para su alcalinización de una forma segura, ya que se ha visto que añadiendo 0,1mg de bicarbonato, el fármaco precipita en unos 8 minutos.(13)

EPINEFRINA

Se ha demostrado que la epinefrina prolonga el bloqueo de los nervios sensoriales (atribuido a la vasoconstricción local que produce), y retrasa la captación sistémica de anestésicos locales, por lo que podría reducir el riesgo de toxicidad. Se ha recomendado usar en dosis de 2,5-5mcg por cada mililitro de anestésico local).(13)

Ya en los años 70, estudios reflejaban que la adición de epinefrina a los anestésicos locales prolongaba de manera clínicamente significativa la duración de los mismos. En este estudio se demostró que con 5mcg de epinefrina por mililitro de anestésico, la lidocaína al 1% prolongaba la duración de la anestesia de 35 +/- 4 minutos a 190 +/- 14 minutos, y algo similar ocurría con la prilocaína donde prácticamente se doblaba la duración de la analgesia desde 98 +/- 13 minutos a 186 +/- 14 minutos.(14)

DEXAMETASONA

Son numerosos los estudios que demuestran la utilidad de la dexametasona (DXM) en los bloqueos nerviosos periféricos. Por ejemplo, en un ensayo clínico prospectivo, se randomizaron a 90 pacientes sometidos a bloqueo interescalénico en 3 grupos: empleo de bupivacaína al 0,5%, mismo anestésico local con 4mg de DXM, y mismo AL con 8mg de DXM: Se observó que los grupos que recibieron DXM prolongaron de manera estadísticamente significativa la duración del bloqueo motor y la calidad de la analgesia. No se encontraron diferencias entre los grupos con distinta dosis de DXM.(15)

Parece claro que la dexametasona es útil para prolongar el efecto de los anestésicos locales en los bloqueos nerviosos. En lo que no hay tanta evidencia es en demostrar que dosis es la más adecuada (4mg o 8mg) y cuál es la vía de administración mas eficaz.

DISCUSIÓN

En la práctica clínica diaria, es muy frecuente mezclar diferentes anestésicos locales con distinta rapidez de instauración del bloqueo. Usar una combinación de un AL con rápido inicio de acción (como lidocaína o mepivacaína), que tienen una duración intermedia, con AL de más lento inicio de acción (como bupivacaína, ropivacaína o levobupivacaína), que sin embargo tienen mayor duración. El objetivo de esto sería obtener un bloqueo nervioso de manera rápida y mantenerlo de forma duradera.

Se ha comparado la mepivacaína al 1.5%, con bupivacaína al 0.5% y una mezcla 50:50 de cada AL (40 ml administrados en todos los casos) para los bloqueos del plexo braquial infraclavicular e interescalénico. Para los bloqueos infraclaviculares, la solución mixta produjo un bloqueo sensorial ligeramente más rápido que la bupivacaína sola (mepivacaína sola 3 minutos (3-6), mixto 6 minutos (3-6) y bupivacaína 6 minutos (3-12) con p=0,0085. Más pacientes del grupo mixto lograron un inicio sensorial a los 6 minutos que los del grupo bupivacaína. Sin embargo, la duración del bloqueo sensorial y motor resultante fue de entre 281-320 minutos en el grupo de mepivacaína, de entre 439-556 minutos en el grupo mixto y entre 850-1109 en el de bupivacaína.(16) Ésto puede ser debido a que al inyectar dos anestésicos locales diferentes, el volumen de ambos tiende a ser menor que si solo administramos uno aislado. Al inocular menos volumen y menos cantidad del fármaco de mayor vida media, en definitiva, la duración efectiva del bloqueo nervioso va a ser considerablemente menor. Hay que plantearse si es adecuada esta combinación de anestésicos para adelantar el inicio de acción. Lo más acertado parece realizar el bloqueo nervioso periférico con más previsión de cara a la cirugía para que de tiempo a conseguir el efecto analgésico y anestésico deseado. Esto, en la práctica clínica diaria puede tener sus limitaciones por la falta de tiempo.

Numerosos estudios han demostrado cierta mejoría de los diferentes fármacos coadyuvantes en términos fundamentalmente de duración de acción y tiempo de inicio de acción. A pesar de obtener resultados estadísticamente significativos, hay que llevar los resultados a la práctica clínica diaria y pensar si son clínicamente significativos. Es probable que la adición de un fármaco coadyuvante pueda aumentar la duración de la analgesia en veinte, treinta o cuarenta minutos, pero nunca debe ser a costa de la aparición, o riesgo de hacerlo, de efectos secundarios por menores que sean. Además de esto, debemos tener en cuenta también la farmacoeconomía. Los términos económicos van a influir en el uso o no de un fármaco coadyuvante si los beneficios que aporta son mínimos. No va a tener respaldo un fármaco cuyo precio es muy elevado para conseguir mínimos efectos en la mejoría del espectro analgésico.

Todo esto hace que la búsqueda de un fármaco ideal para su uso como coadyuvante de anestésicos locales y conseguir los efectos deseados en cuanto a calidad de la analgesia y ahorro de fármacos opioides, esté todavía en curso.

Además de esto, se han abierto nuevas vías de investigación para estudiar si la administración de estos coadyuvantes de forma intravenosa o intramuscular puede proporcionar los mismos beneficios para el bloqueo nervioso que su administración perineural, reduciendo su potencial neurotoxicidad. Por el momento, no hay resultados concluyentes al respecto y es necesario ampliar esta vía de conocimiento.

Además de que el uso de medicamentos coadyuvantes tiene potencial de mejorar los resultados de una anestesia regional o neuroaxial para el paciente, el uso de coadyuvantes no opioides puede ser una parte integral de una estrategia perioperatoria para disminuir su consumo. Incluso, quizás, consiguiendo mejores perfiles de analgesia postoperatoria, disminuir el riesgo de abuso y adicción que tan peligrosamente acecha a los mismos.

BILBIOGRAFÍA

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ANEXOS

ASA 1	Paciente sano, sin enfermedad orgánica, bioquímica o psiquiátrica
ASA 2	Paciente con enfermedad sistémica moderada (asma moderada, hipertensión arterial bien controlada). Sin impacto en la actividad diaria. Poca probabilidad de impacto por cirugía o anestesia
ASA 3	Enfermedad sistémica significativa o grave que limita la actividad diaria normal (fallo renal, diálisis o insuficiencia cardíaca congestiva de clase dos). Probable impacto de la anestesia y cirugía
ASA 4	Enfermedad grave que requiere apoyo constante o terapia intensiva (infarto agudo de miocardio, fallo respiratorio que requiere de ventilación mecánica). Seria limitación de la actividad diaria. Impacto mayor de la anestesia y cirugía
ASA 5	Paciente moribundo. Riesgo de muerte en las próximas 24 horas, aun sin cirugía
ASA 6	Muerte cerebral en paciente donante de órgano.

Tabla 1. Clasificación de la ASA