Fármacos que alteran la coagulación en la embarazada y anestesia neuroaxial. Artículo de revisión
Autora principal: Alba Tejedor Bosqued
Vol. XVII; nº 21; 840
Drugs that alter coagulation in pregnancy and neuraxial anesthesia. Review article
Fecha de recepción: 25/09/2022
Fecha de aceptación: 08/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 840
Autores: Tejedor Bosqued, Alba; Nasarre Puyuelo, Marta; Sainz Pardo, Alberto; Blasco Muñoz, Laura; Hormigón Ausejo, Mariana; Lou Arqued, Víctor; Muñoz Cáceres, Jorge
Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Resumen
Actualmente, un 2% de la población se encuentra en tratamiento con anticoagulantes y hasta un 10% con en tratamiento con antiagregantes. El uso de antitrombóticos en la embarazada debe coordinarse para la interrupción y la reanudación de manera multidisciplinar para minimizar el riesgo de sangrado y de trombosis. Una suspensión inadecuada de estos fármacos puede aumentar el riesgo de complicación tras la técnica neuroaxial durante el trabajo de parto y el propio parto. El hematoma espinal es la complicación más grave del procedimiento sobre el neuroeje, derivada del sangrado en el canal espinal. El tratamiento se basa en una laminectomía descompresiva dentro de un periodo menor a 8 horas desde su sospecha clínica.
Palabras clave: epidural, neuroeje, antiagregantes, anticoagulantes, hematoma espinal
Abstract
Currently, 2% of the population is being treated with anticoagulants and up to 10% with antiaggregants. The use of antithrombotics in pregnant women should be coordinated for interruption and resumption in a multidisciplinary manner to minimize the risk of bleeding and thrombosis. Inadequate suspension of these drugs can increase the risk of complications after the neuraxial technique during labor and delivery itself. Spinal hematoma is the most serious complication of the neuraxis procedure, derived from bleeding in the spinal canal. Treatment is based on a decompressive laminectomy within a period of less than 8 hours from its clinical suspicion.
Keywords: epidural, neuraxis, antiaggregants, anticoagulants, spinal hematoma
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La anestesia neuroaxial es la terapia más eficaz y utilizada para el alivio del dolor durante el trabajo y el proceso de parto. Entre los distintos procedimientos sobre el neuroeje, encontramos la técnica epidural, la técnica espinal-epidural combinada (CSE), la técnica espinal continua, así como otras técnicas neuroaxiales centrales. En la mayoría de los casos, estos procedimientos brindan una excelente analgesia con un riesgo mínimo tanto para la madre como para el feto.
Se trata de la técnica de elección en el proceso de parto, puesto que puede aliviar mediante analgesia el dolor de todo su transcurso. También permite transformar la analgesia en anestesia de manera rápida y efectiva a través del catéter epidural, en caso de llevar a cabo una finalización del embarazo de manera intraoperatoria. 1,2
Las contraindicaciones absolutas para la analgesia neuroaxial son raras. Los riesgos y beneficios de una técnica neuroaxial en mujeres de parto deben considerarse de manera individual. Las principales contraindicaciones absolutas incluyen la coagulopatía o la toma de fármacos que alteren la coagulación, la infección del sitio de punción o la elevación de la presión intracraneal (PIC). El principal riesgo de una punción del neuroeje en una paciente que consume antiagregantes o anticoagulantes es el hematoma espinal. 1,2
Discusión
El uso de fármacos antitrombóticos es muy frecuente, estimándose que un 1,5-2% de la población está tratada con anticoagulantes y hasta un 10% con atiagregantes. En todas las pacientes embarazadas que tomen este tipo de fármacos se debe coordinar la interrupción y la reanudación para minimizar el riesgo de la técnica neuroaxial. Antes de proceder con la técnica, se debe conocer el fármaco que se ha estado administrando, la dosis, su última toma y registrarlo en la historia clínica. En cualquier cirugía o técnica invasiva, se debe valorar el riesgo trombótico de la paciente y el riesgo hemorrágico del procedimiento para la valorar la suspensión del fármaco y la necesidad de terapia puente. 3
El riesgo trombótico que requiere anticoagulación en la embarazada es el mismo que el de la población general. Normalmente, se valora anticoagular a la embarazada en caso de poseer una válvula cardíaca, fibrilación auricular o antecedentes de tromboembolia venosa. Las enfermedades con un riesgo trombótico alto (Riesgo del diez por ciento o superior de tromboembolismo) incluyen la válvula mecánica en posición mitral, en posición aórtica (prótesis monodisco), las prótesis mecánicas asociadas a ictus o a un accidente isquémico transitorio y las válvulas en posición tricúspide, tanto mecánicas como biológicas. También se comprende como una fibrilación auricular de alto riesgo una puntuación en el CHADS-VASC de siete o superior, un ictus en relación con la arritmia de menos de tres meses de evolución o una válvula mitral reumática asociada a la fibrilación. Un antecedente de tromboembolia venosa se considera de alto riesgo si el tiempo de evolución es menor a tres meses o asocia una trombofilia grave, como la homocigosis del factor V de Leiden, la mutación 20210 del gen de la protrombina, el déficit de proteína C, S o antitrombina, o el síndrome antifosfolípido. 3
El anticoagulante de elección durante el embarazo es la heparina, de bajo peso molecular (HBPM) y no fraccionada (HNF). Los antagonistas de la vitamina K (Acenocumarol, Warfarina) son compatibles con la lactancia, pero son teratógenos en el primer trimestre de embarazo y aumentan el riesgo de muerte fetal y aborto en el segundo y tercer trimestre. La única posibilidad para mantener los antagonistas de la vitamina K durante el segundo y el tercer trimestre sería su uso en gestantes con válvulas mecánicas y alto riesgo trombótico, por una posible mayor incidencia de trombos si se administrase únicamente heparina. Lo más habitual es el uso de HBPM en combinación con Aspirina. Los nuevos anticoagulantes orales actualmente están contraindicados en embarazo y lactancia, por actual falta de evidencia respecto al consumo de estos fármacos durante la gestación. El Fondaparinux es compatible con la lactancia, pero posee un perfil incierto en cuanto a la seguridad en el embarazo. Aun así, su uso es posible si la paciente padece alergia a la heparina o presenta una trombocitopenia inducida por este medicamento. 4,5
En cuanto al riesgo trombótico y antiagregación, las indicaciones en la embarazada difieren algo más que la anticoagulación respecto a la paciente no gestante. En el embarazo, la mujer puede estar igualmente antiagregada por un síndrome coronario agudo, una enfermedad coronaria estable, una enfermedad arterial periférica o cerebrovascular. Específicamente, las pacientes gestantes se antiagregan en patologías como las prótesis biológicas, en las prótesis mecánicas, en la preeclampsia o si han sufrido abortos de repetición. Se pueden emplear varios antiagregantes durante la gestación, como la aspirina, el Tromalyt, Clopidogrel u otros. 4,5
El riesgo hemorrágico de un procedimiento se valora en función de si el sangrado durante la técnica supone un grave riesgo para el paciente, si es posible una hemostasia adecuada, o si será necesario recibir transfusiones de hemoderivados durante el procedimiento. Las punciones neuroaxiales poseen un riesgo hemorrágico elevado, debido a la gravedad que supone un sangrado espinal durante la técnica y la imposibilidad para una hemostasia eficaz de manera rápida. Otras intervenciones que se consideran de un alto riesgo hemorrágico son la cirugía intracraneal, la cirugía medular, o la cirugía de la cámara posterior ocular. En todas estas técnicas es necesario suspender la terapia antitrombótica y, si el riesgo trombótico es alto, realizar una terapia puente con heparina. El riesgo hemorrágico también depende el propio paciente, debiéndose valorar de manera individual con escalas ampliamente establecidas como el CHADS-VASC. Debe tener en cuenta la edad (Mayores de 65 años), la insuficiencia hepática y la insuficiencia renal. 4,5
Especificidades de la suspensión de antritombóticos en la embarazada
La HBPM es la terapia puente más utilizada en el embarazo. A dosis profiláctica, el intervalo desde la última dosis hasta la técnica neuroaxial o retirada del catéter epidural debe ser mayor de 12 horas. El intervalo desde la técnica o colocación del catéter hasta la siguiente dosis es de 12 horas. La segunda dosis debe ponerse 24 horas después de la primera dosis. Si la HBPM se administra de manera terapéutica (> 1 mg/kg/12h o > 1,5 mg/kg/día), el intervalo desde la última inyección hasta la epidural debe ser de 24 horas.
Con la HNF, el intervalo desde el cese endovenoso hasta la epidural o la retirada del catéter es de 4 a 6 horas, vigilando la normalización del TTPA. Se puede administrar de nuevo desde la técnica o el catéter a la hora tras la técnica.
El Acenocumarol debe suspenderse en función del International Normalized Ratio (INR) de la paciente. Si el INR se encuentra entre 2-3, se debe suspender 4 días antes de la punción neuraxial. Si el INR es superior a 3, debe suspenderse 5 días. Se debe realizar una comprobación del INR antes de la técnica. El intervalo desde la técnica hasta la siguiente dosis será de 24 horas. El catéter epidural nunca debe retirarse con INR mayor a 1,5.
El Fondaparinux se debe dejar de administrar 36-42 horas o bien normalizar el antiXa antes de la técnica epidural. El intervalo desde la técnica o la inserción del catéter hasta la siguiente dosis es de 6 horas.
En cuanto a la medicación antriagregante, no es necesario suspender la Aspirina (100 mg/24 horas) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para la realización del procedimiento epidural si se emplean sin asociar a otra medicación antitrombótica. Se recomienda suspender la aspirina si se anticipa un uso postoperatorio temprano de otros medicamentos antiestáticos (incluida la heparina). Es necesario suspender el Clopidogrel y el Ticagrelor los 5 a 7 días previos al procedimiento sobre el neuroeje. El Prasugrel debe suspenderse de 7 a 10 días antes. Sin dosis de carga, los fármacos bloqueadores del receptor P2Y12 pueden reiniciarse de manera inmediata tras la epidural si es preciso, con dosis de carga deben esperarse 6 horas. Los inhibidores del receptor GP IIb-IIIa (Tirofibán, Epifibatide), fármacos que únicamente se administran de manera endovenosa, se suspenden de 4 a 8 horas antes de la técnica. El Abciximab se suspende de 24 a 48 horas antes. 3, 6,7
Hematoma espinal
El riesgo de una punción sin la adecuada suspensión de la terapia anticoagulante o antiagregante es el hematoma espinal. La incidencia real de esta complicación se desconoce, pero en un estudio retrospectivo de diez años, publicado en 2004, se muestra una incidencia de hematomas espinales 1:18000 epidurales y 1:158000 intradurales. Otros factores de riesgo incluyen alteraciones hereditarias o adquiridas de la hemostasia, edad avanzada, sexo femenino, anomalías del raquis, osteoporosis y artrosis o una técnica neuroaxial dificultosa.
Se trata de un sangrado en el canal espinal, un espacio cerrado, que genera una presión en la médula conocida como cauda equina. El principal origen del sangrado suele ser el plexo venoso epidural. Los espacios subdural y subaracnoideo suelen sangrar con menor frecuencia. Si esta situación se prolonga durante un corto intervalo de tiempo (horas), puede producir una situación de isquemia o infarto medular con posible daño neurológico.
Clínicamente se describe como un bloqueo motor y sensorial progresivo que no coincide con el bloqueo anestésico (70%). También es posible observar una incontinencia esfinteriana con disfunción intestinal o vesical (8%) y un dolor radicular, aunque este último síntoma es poco común. 7
Es imprescindible una monitorización neurológica tras la técnica neuroaxial. Cualquier cambio neurológico que no se explique claramente por un bolo epidural o un cambio en la concentración de anestésico local debe encontrarse bajo sospecha de un posible hematoma espinal. Se recomienda utilizar la mínima concentración efectiva de anestésico local para un reconocimiento temprano de la complicación. 7
El diagnóstico y tratamiento precoz del hematoma espinal mejoran en gran medida el pronóstico neurológico. Ante una sospecha clara, se debe llevar a cabo de manera urgente una resonancia magnética o una tomografía computarizada de columna vertebral. El tratamiento del hematoma espinal es una reversión rápida del antitrombótico que se había administrado, y la realización de una laminectomía descompresiva en las primeras ocho horas tras la sospecha del hematoma. A pesar de un rápido tratamiento, el hematoma espinal suele producir déficits neurológicos permanentes. 7
Conclusiones
El consumo de Aspirina a bajas dosis o de AINES como agentes únicos no parece aumentar el riesgo de hematoma espinal si se mantienen durante el procedimiento neuraxial. Es importante destacar que el uso de más de un medicamento antitrombótico aumenta el riesgo de hematona espinal, por lo tanto la anestesia del neuroeje se contraindica. Es decir, las técnicas neuroaxiales no deben realizarse en pacientes que toman más de un medicamento antitrombótico de manera simultánea.
El hematoma espinal es la complicación más grave de la anestesia espinal, y uno de los principales factores de riesgo es la incorrecta suspensión de los fármacos antitrombóticos. Se debe asegurar la ausencia de administración específica de cada anticoagulante o antiagregante antes de proceder con la técnica epidural. Es necesario realizar de manera habitual una monitorización neurológica de la paciente. Si existe la sospecha de un hematoma espinal, se procederá a realizar una prueba de imagen urgente y una laminectomía descompresiva en caso de confirmar el diagnóstico. La neurocirugía se debe llevar a cabo con menos de ocho horas de demora desde la sospecha diagnóstica.
Bibliografía
- Rosenquist R, Leung L, Maniker R, Crowley M, Timauer J. Neuraxial anesthesia_analgesia techniques in the patient receiving anticoagulant or antiplatelet medication – UpToDate. UpToDate [Internet]. [citado 24 de febrero de 2022];
- Reina Porticone M, Ariazu Navarro R, López García A. Anestesia del neuroeje. En: Tornero Tornero C, editor. Anestesia Fundamentos y manejo clínico. Madrid, España: Editorial Panamericana; 2015. p. 539-56.
- Vivas D, Roldá I, Ferrandis R, Marín F, Roldá V, Tello-Montoliu A, et al. Artículo especial Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombó tico: documento de consenso de SEC. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553-64.
- Narouze S, Benzon HT, Provenzano D, Buvanendran A, De Andres J, Deer T, et al. Interventional Spine and Pain Procedures in Patients on Antiplatelet and Anticoagulant Medications (Second Edition): Guidelines From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World Institute of Pain. Reg Anesth Pain Med.
- Van Veen JJ, Nokes TJ, Makris M. The risk of spinal haematoma following neuraxial anaesthesia or lumbar puncture in thrombocytopenic individuals. 148, British Journal of Haematology. 2010. p. 15-25.
- Mingot Castellano EM. Tratamiento de complicaciones y estrategias para revertir fármacos antitrombóticos [Internet]. Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia. [citado 4 de febrero de 2020]. Recuperado a partir de: https://formacion.seth.es/Temas/tratamiento-de-complicaciones-y-estrategias-para-revertir-farmacos-antitromboticos/
- Coutre S, Leung LLK. Preoperative assessment of hemostasis – UpToDate. UpToDate [Internet]. [citado 24 de febrero de 2022]