Fecaloma: reporte de un caso
Autora principal: Gemma Boloix Peiro
Vol. XIX; nº 14; 444
Fecaloma: report of a case
Fecha de recepción: 19/06/2024
Fecha de aceptación: 18/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 444
Autores
Boloix Peiro, Gemma 1; Plou Izquierdo, Sara2; Lasierra Lavilla, Ignacio3; Gargallo Martínez, Cristina 1; López Pérez, Marta 1; Morte Pérez, Alfredo 1, Cartiel Marco, Natalia 4;
1 Centro de salud Teruel Ensanche, Teruel.
2 Centro de salud Sarrión, Teruel.
3 Hospital Obispo Polanco, Teruel.
4 Hospital San Jorge, Huesca.
Resumen: El fecaloma es una impactación fecal relativamente frecuente, sobretodo en pacientes añosos con factores de riesgo. Derivada de esta patología puede darse en ocasiones una inflamación de los tejidos circundantes en colon conocida como colitis estercoracea, enfermedad infrecuente y potencialmente mortal. Se presenta el caso de un paciente que desarrolló esta complicación y con el que se pudo optar por un manejo conservador dado el alto grado de sospecha.
Palabras clave: Fecaloma, Colitis, Opioides.
Abstract: Fecaloma is relatively frequent, it is a fecal impaction, especially in elderly patients with risk factors. Derived from this pathology can sometimes occur an inflammation of the surrounding tissues in the colon known as stercoral colitis, a rare and life-threatening disease. It is presented the case of a patient who developed this complication and in which we could opt for a conservative management given the high degree of suspicion.
Keywords: Fecaloma, Colitis, Opioids.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Fecaloma o fecalito es una masa de heces acumuladas, mucho más dura en cuanto a consistencia que una impactación fecal, de hecho podemos considerar al fecaloma como una forma grave de impactación fecal 1. En general se forman por retenciones de heces en colon prolongadas en el tiempo. El residuo intracolónico se organiza con el tiempo formando una masa dura intraluminal. Las zonas más afectadas suelen ser colon sigmoide y recto 2.
Al estar favorecido por el éstasis fecal intraintestinal, el estreñimiento crónico es un factor de riesgo a tener en cuenta. El fecaloma se asocia con daños autonómicos del sistema nervioso, enfermedad de Chagas o de Hirschprung. Además tienen riesgo aumentado en pacientes con daños medulares y en pacientes mayores con estreñimiento crónico o en obstrucciones mecánicas de la luz intestinal como pueden ser neoplasias o EII 2.
La clínica producida puede ser inespecífica. En general hay que sospecharlo en personas con dolor abdominal y síntomas de obstrucción intestinal en el contexto de factores predisponentes.
El diagnóstico se hace generalmente mediante imagen radiológica demostrando una masa intraluminal circunscrita. Las calcificaciones se ven frecuentemente 2.
La mayoría se tratan con enemas y evacuación manual, sin embargo en casos graves, se debe recurrir a cirugía.
En ocasiones se puede observar colitis, úlceras o afectación de la pared por el aumento de la presión intraluminal que ejerce el fecaloma, es un proceso conocido como colitis estercoracea.
Presentamos el caso de un paciente de 79 años con dolor abdominal localizado en hemiabdomen izquierdo de horas de evolución, asociando vómitos persistentes y estreñimiento de cuatro días de evolución sin lograr expulsión de gases, a pesar de tratamiento con macrogol.
El paciente comentó un empeoramiento de su estreñimiento habitual tras comenzar con parches de opiáceos que fueron recetados por neuralgia postherpética.
A la exploración se observó timpanismo abdominal y además, dolor generalizado con defensa peritoneal en fosa iliaca izquierda.
En las pruebas complementarias se constató distensión del marco cólico sin presencia de gas distal.
Por lo que se decidió la realización de un TAC abdomino-pélvico destacando marco cólico distendido, sobretodo el cecoascendente, de hasta 7’8 cm de diámetro máximo ocupado por abundante materia fecal desde ciego hasta ángulo hepático, colon transverso moderadamente distendido (6cm máx.), colon descendente de 4’5 cm max. A nivel del pie del colon descendente lesión de aspecto masa que ocupa la luz casi obliterándola. Masa de 4’5 cm aspecto de materia fecal compacta con patrón gas en interior y aparentes capas concéntricas de mayor densidad entre burbujas de gas, con bordes lisos y definidos, compatible con fecalito.
Tras el hallazgo de fecaloma, el paciente precisó 3 colonoscopias para fragmentación del mismo. En la primera colonoscopia se observó colitis segmentaria con ulceraciones sugestiva de daño por el propio fecaloma y que desapareció en posteriores controles. En la última colonoscopia se consiguió atrapar el grueso de fecaloma y sacarlo por el ano, facilitando la resolución del cuadro.
Posteriormente el paciente presentó una evolución favorable con reestablecimiento progresivo del ritmo intestinal.
Conclusiones
La consistencia de un fecaloma es mayor que la de la impactación fecal debido a la coprostasis. Normalmente la materia fecaloidea se acumula debido al estreñimiento y aumenta de tamaño hasta deformar el intestino adquiriendo características similares a las de una masa o tumor 3. Además en este caso el proceso estaba exacerbado por la toma de opioides.
El tránsito intestinal no será capaz de evacuar por sí mismo el fecaloma, por lo que este tipo de obstrucción intestinal debe ser tratado como una urgencia 4. Las complicaciones derivadas de los fecalomas incluyen obstrucción intestinal, ulceración colónica o hidronefrosis 2. Incluso puede dar lugar a perforación intestinal o isquemia debido a la presión ejercida sobre la pared abdominal 1.
Las opciones de tratamiento incluyen el uso de enemas, laxantes y evacuación rectal para alivio de la impactación fecal. También se puede plantear la opción quirúrgica si el tratamiento conservador falla 2. Nuestro paciente precisó tres colonoscopias sucesivas para conseguir la fragmentación de la masa fecal, quedando patente una colitis segmentaria por la presión y erosión del fecaloma. Y por tanto, este caso sirve para subrayar la importancia de la colonoscopia como tratamiento alternativo al conservador y paso previo a una cirugía.
Es importante el diagnóstico diferencial entre estreñimiento crónico y masa abdominal 5, puesto que una masa o tumor intraluminal, puede dar lugar a una obstrucción intestinal o favorecer la aparición de fecaloma por coprostasis, sin embargo no tiene las mismas implicaciones terapéuticas a largo plazo, es por tanto importante, determinar la causa subyacente.
La colitis de estercorácea es una colitis inflamatoria poco frecuente que ocurre cuando el material fecal impactado produce distensión en el colon y finalmente la formación de fecaloma. Los fecalomas pueden llevar a la necrosis y perforación de la presión focal, mientras que la distensión del colón y el aumento de la presión intraluminal pueden llevar al compromiso del aporte vascular y a la colitis isquémica. Las zonas más frecuentemente afectadas son el recto y el sigma. Un 27% de los pacientes llegan a presentar áreas de ulceración focal 6.
Es una patología rara y escasamente descrita en la literatura, la mayoría de los casos se dan en pacientes ancianos, como sería el caso de nuestro paciente, con un factor de riesgo favorecedor, como el inicio de tratamiento con opioides, aunque también puede relacionarse con demencia o ictus 6.
Debido a lo infrecuente de su presentación, la colitis estercoracea es escasamente sospechada, lo que habitualmente se pospone el diagnóstico 7.
Habitualmente en la analítica suele reflejarse alteraciones inespecíficas como leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda. Aumento de los niveles de ácido láctico con acidosis metabólica. En los casos más severos pueden llegar a desarrollar sepsis 6.
El diagnóstico definitivo viene dado por la prueba de imagen. Los hallazgos radiológicos del TAC con contraste intravenoso son la presencia de un fecaloma, dilatación del colon proximal, engrosamientos parietales colónicos y estriación de la grasa pericolónica. Si la isquemia progresa puede darse defectos de perfusión en la pared del colon, hemorragia, mucosa y/o neumatosis intestinal (necrótica). El nemoperitoneo o los abscesos pericolónicos son indicativos de perforación intestinal. En el caso de nuestro paciente se veía sólo signos de colitis e inflamación, sin apreciarse perforación. Lo significativo del caso es que la extensión era extensa por lo que precisó posterior observación.
Los pacientes que no muestran signos de peritonitis pueden ser manejados como en los casos de fecalona, mediante desimpactación endoscópica, precisando ingreso para una vigilancia estrecha. En cambio si hay signos de perforación es necesario controlar los signos de sepsis y precisan de un manejo quirúrgico 6.
Los casos en los que se llega a perforación soy muy infrecuentes, las perforaciones no traumáticas suelen derivarse de lesiones neoplásicas, diverticulitis y colitis. Excepcionalmente se deben a fecalomas 9.
Una vez resuelto el caso es importante hacer un correcto manejo del estreñimiento para evitar recidivas, realizar cambios en la dieta, en la ingesta de líquidos y si fuera necesario hacer uso de laxantes osmóticos, considerados como el tratamiento de primera línea para el estreñimiento 6.
La colitis estercorácea es una patología infrecuente y potencialmente grave derivada de otra entidad clínica muy habitual, la impactación fecal, por lo que es importante la alta sospecha clínica 8. El manejo y pronósco de la colis estercorácea depende de su diagnósco precoz. Si se diagnostica de manera temprana, el alivio del colon puede establecerse mediante proctoclisis, enemas o desimpactación manual, mientras que, si su diagnóstico es tardío, puede requerir manejo quirúrgico por asociarse a otras complicaciones graves y mortales, tales como, perforación o colitis isquémica 10. En este caso, dada la alta sospecha por antecedentes, alteraciones analíticas y resultados de las pruebas de imagen, se pudo realizar una primera descompresión de manera precoz evitando dichas complicaciones.
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