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Fibromialgia manejo del dolor

Fibromialgia manejo del dolor

Autora principal: Dra. Stephany Hung Chan

Vol. XIX; nº 5; 127

Fibromyalgia pain treatment

Fecha de recepción: 28/01/2024

Fecha de aceptación: 08/03/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 5; 127

Autora: Dra. Stephany Hung Chan

Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0001-9705-1063

Resumen

La fibromialgia se considera un síndrome en el que no se ha identificado claramente una enfermedad orgánica. Se caracteriza principalmente por la sensibilización, que abarca diversos síndrome de sensibilidad central. Los síntomas que más lo caracterizan son la rigidez articular, dolor crónico en múltiples puntos sensibles y manifestaciones sistémicas como disfunción cognitiva, trastornos del sueño, ansiedad, fatiga y episodios depresivos. Se ha logrado identificar diferentes mecanismos fisiopatológicos que ha permitido guiar y crear los tratamientos enfocados en manejar la sintomatología que presentan los pacientes. Entre ellos se ha destacado la alteración en la conducción de los impulsos nociceptivos a nivel central. A pesar de que aún no se ha encontrado un método objetivo para entablar el diagnóstico de la fibromialgia, continúan en desarrollo estudios que impulsan aplicar diferentes métodos tal es el caso del empleo de biomarcadores. Actualmente se fomenta implementar y aplicar la valoración clínica de los pacientes para hacer diagnóstico. En diversos estudios se ha visto que el ejercicio es el tratamiento no farmacológico más recomendado y que ha tenido mayor evidencia en aliviar el dolor en pacientes con fibromialgia. Se ha visto que su combinación con tratamientos complementarios como los fármacos potencian su alivio. Con el tiempo se espera seguir mejorando la atención y el bienestar de aquellos que viven con fibromialgia.

Palabras clave: fibromialgia, nociceptiva, biomarcador.

Abstract

Fibromyalgia is considered a syndrome in which a clear organic disease has not been clearly identified. It is primarily characterized by sensitization, encompassing various central sensitivity syndromes. The most characteristic symptoms include joint stiffness, chronic pain in multiple tender joints, and systematic manifestations such as cognitive dysfunction, sleep disorders, anxiety, fatigue, and depressive episodes. Different pathophysiological mechanisms have been identified, which have guided the development of treatments focused on managing the symptoms presented by patients. One notable mechanism is the alteration in the conduction of nociceptive impulses at the central level. Although an objective method for diagnosing fibromyalgia has not yet been found, ongoing studies are exploring different approaches, such as the use of biomarkers. Currently, clinical assessment of patients is encouraged for diagnosis. Several studies have shown that exercise is the most recommended non-pharmacological treatment and has the strongest evidence for relieving pain in patients with fibromyalgia. Combining exercise with complementary treatments such as medications enhances pain relief. Over time, efforts are expected to continue improving the care and well-being of those living with fibromyalgia.

Keywords: fibromyalgia, nociceptive, biomarker

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La fibromialgia se considera un síndrome en el que no se ha identificado claramente una enfermedad orgánica subyacente. Se caracteriza principalmente por la sensibilización, que abarca diversos síndromes de sensibilidad central. Los síntomas comunes incluyen rigidez articular, dolor crónico en múltiples puntos sensibles y manifestaciones sistémicas como disfunción cognitiva, trastornos del sueño, ansiedad, fatiga y episodios depresivos.(1,2) La fibromialgia se ha asociado con otras enfermedades de origen infecciosos, psiquiátrico y reumático, lo que la convierte en un ente heterogéneo. Se estima que alrededor del 5% de la población mundial padece de fibromialgia, y su prevalencia es mayor en mujeres que en hombres. Por lo general, los síntomas de la fibromialgia comienzan a aparecer entre los 30 y 35 años de edad. (3,4)Se han identificado factores desencadenantes de la enfermedad, como la genética, ya que tener un familiar de primer grado con la enfermedad puede aumentar hasta 8 veces el riesgo de desarrollarla. Además, los antecedentes de infecciones, como el parvovirus o la enfermedad de Lyme, así como factores estresantes, como el abuso o la exposición a situaciones de guerra, también pueden desempeñar un papel en su aparición. Actualmente, existen múltiples tratamientos disponibles para manejar el dolor crónico experimentado por estos pacientes. En este artículo, se mencionarán los métodos más destacados e innovadores con el fin de proporcionar un enfoque de tratamiento respaldado por evidencia y seguridad. (2,3,5)

Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica, con búsqueda de artículos publicados entre los años 2018 al 2023 bajo el idioma de ingles y español en la base de datos de Pubmed. Además se realizó búsquedas en la revista de Medigraphic. Se usó los siguientes términos para realizar las búsquedas: “fibromialgia”, “analgesia”, “tratamiento”.

Fisiopatología

Se ha observado que la fibromialgia está relacionada con alteraciones en el procesamiento del dolor en el cerebro. Los impulsos periféricos son transmitidos al sistema nervioso central a través de fibras A delta mielinizadas y fibras C no mielinizadas. Estudios clínicos han demostrado que las fibras C amielínicas pequeñas y las fibras A mielinizadas están implicadas en la neuroinflamación periférica en pacientes con fibromialgia. Mientras que las fibras A delta y C se encuentran principalmente en órganos superficiales como la piel, las estructuras somáticas profundas como los músculos y las articulaciones está principalmente inervadas por fibras C. La fibras A delta se activan por estímulos térmicos o mecánicos y generan una sensación breve de dolor. Por otro lado, las fibras C se activan mediante estímulos térmicos, mecánicos o químicos, lo que puede provocar una mala localización y una sensación generalizada de dolor característica de la fibromialgia. Estas fibras C impulsan la liberación de citocinas, quimiocinas y neuropétidos proinflamatorios, lo cual contribuye a la sensibilización periférica. La función de las fibras C está influenciada tanto por factores locales como sistémicos. En la mayoría de los casos, los pacientes con fibromialgia desarrollan hipersensibilidad al dolor y están constantemente alerta ante cualquier sensación dolorosa, lo que puede estar asociado con trastornos psicológicos. Se han asociado alteraciones en la neurotransmisión monoaminérgica, como niveles elevados de neurotransmisores excitadores como el glutamato y la sustancia P, y niveles reducidos de serotonina y noradrenalina en las vías ascendentes antinociceptivas. (3,5,6)

Presentación clínica

El dolor es el síntoma principal y característico de la fibromialgia. Se presenta como un dolor muscular palpitante, intenso, profundo, quemante y persistente que afecta a todo el cuerpo. Puede manifestarse ya sea de forma progresiva o bien aguda después de un trauma, ya sea físico o emocional. Así mismo se ha visto que los desórdenes de sueño ha afectado hasta el 90% de los casos. Se ha observado que entre el 50 y el 90% de los pacientes con fibromialgia experimentan dificultades cognitivas, que incluyen problemas de memoria, dificultades en el lenguaje, déficit de atención y otros trastornos del pensamiento. Cabe mencionar que hasta el 95% de los pacientes con fibromialgia presentan síntomas que son consistentes con una neuropatía periférica. Estos síntomas incluyen parestesias (sensaciones anormales como hormigueo o pinchazos), entumecimiento, sensibilidad excesiva a cambios extremos de temperatura, dolor intenso al ser presionados y debilidad en las extremidades. (2,7)

Diagnóstico

El diagnóstico y evaluación de la fibromialgia ha sido objeto de controversia y desafío a lo largo de los años. Desde la introducción de los primeros criterios de clasificación en 1990, se han propuesto y explorado diferentes métodos y enfoques alternativos. Inicialmente, se evaluaron áreas clave como la intensidad del dolor, el funcionamiento físico, el funcionamiento emocional y la mejora general. En 2010, se produjo un cambio significativo con la introducción de los criterios diagnósticos preliminares por parte del Colegio Americano de Reumatología. (3,8) Estos nuevos criterios tomaron en cuenta el número de regiones corporales dolorosas y la presencia y gravedad de síntomas adicionales como fatiga, dificultad cognitiva, sueño no reparador y la extensión de los síntomas somáticos. Lo notable de estos criterios es que no se basan en pruebas radiológicas o de laboratorio, sino que utilizan una escala de gravedad síntomas  y un índice de dolor generalizado para cuantificar la severidad de los síntomas de la fibromialgia. Estos criterios han demostrado ser mas sensibles que los anteriores, lo que ha mejorado la capacidad de identificar y diagnosticar correctamente a los pacientes con fibromialgia. Al no depender de pruebas objetivas, los nuevos criterios ponen un mayor énfasis en los síntomas reportados por el paciente y su experiencia subjetiva. (3,4) El diagnóstico de la fibromialgia se realiza actualmente mediante una evaluación clínica completa. Todavía no se han identificado biomarcadores específicos, por lo que la investigación se enfoca en la búsqueda de nuevos indicadores que permitan un diagnóstico objetivo de los individuos afectados, a través de la identificación de factores genéticos, ambientales y epigenéticos que subyacen en la fisiopatología de la fibromialgia. (2,3,8)

Manejo del dolor

La fibromialgia es una entidad compleja, a la hora de brindar tratamiento hay que considerar que debido a la existencia de varios factores desencadenantes hay que considerar brindar un manejo multidisciplinario. En primera instancia es fundamental brindar educación al paciente  acerca de la enfermedad, es importante que entienda como es que se manifiesta y sus causas que a pesar de que aun no exista un método diagnostico concreto y que no existe alteraciones orgánicas su estado y síntomas son verdaderos. Se ha visto que los pacientes que comprenden su condición logran mejoría clínica. Además al brindar arduo conocimiento, este le permite al paciente comprender y valorar opciones de tratamiento. Es importante hacerles saber al paciente que es una condición crónica y que a pesar de que actualmente no existe una cura, hay terapias tanto farmacológicos como no farmacológicas que ayudan a manejar los síntomas y permiten a los pacientes tener calidad de vida.(1,2,4)

Se ha considerado el ejercicio físico como la terapia no farmacológica más recomendado gracias a todos sus beneficios que brinda además de ser bastante aceptado y para evitar efectos adversos en comparación del uso de fármacos. Los ejercicios aeróbicos que combinan el fortalecimiento y estiramiento muscular son los tipos más estudiados y en el que se ha visto mayor rendimiento en cuanto a mejorar la calidad de vida y síntomas. Se ha encontrado que los paciente con fibromialgia presentan disminución en la fuerza muscular que compromete en cuanto a su funcionalidad, se ha recomendado ejercicios de fortalecimiento donde ha permitido mejorar la función física y la intensidad del dolor. Asimismo se ha observado que la falta de estiramiento muscular genera concentración de la tensión muscular en puntos gatillos por lo que se ha sugerido implementar ejercicios de flexibilidad favoreciendo el incremento de la longitud muscular y mejorar el rango de movimiento. Se ha documentado reducción del dolor, fatiga, trastornos del sueño y calidad de vida. Los ejercicios debe adaptarse según la condición de cada individuo, es importante evitar el sobreesfuerzo o ejercicios de alta intensidad que en vez de brindar alivio podrían intensificar el dolor. Otra alternativa que también ha demostrado efectividad es la terapia hidrostática. Al realizar ejercicios en el agua, se experimenta una resistencia suave pero efectiva, lo que permite fortalecer los músculos sin ejercer una tensión excesiva en las articulaciones. Además la viscosidad del agua proporciona un efecto de masaje suave en los tejidos musculares, lo que contribuye a la relajación muscular y la reducción del dolor.(2,4,9)

Ensayos clínicos no han logrado proporcionar conclusiones definitivas sobre los beneficios generales de las terapias específicas para tratar la fibromialgia. La terapia farmacológica busca principalmente buscar el alivio sintomático además de mejorar la calidad de vida. Se ha identificado una reducción del 50% en la intensidad del dolor en un 10% a 25% de los casos. Actualmente solo unos pocos medicamentos han sido aprobados por la FDA de Estados Unidos para su uso en el tratamiento de la enfermedad, mientras que la Agencia Europea de Medicamentos no ha aprobado ninguno. Estos son: duloxetina y milnacipran, que son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina, y pregabalina que es un anticonvulsivo análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA). (2,6)

El mecanismo de acción de la pregabalina afecta las redes neuronales corticales, especialmente cuando las neuronas basales están hiperexcitables, provocando una alteración en la excitabilidad cortical y con ello analgesia. Su dosis inicial aprobada es de 150 mg sin embargo se ha visto que dosis mayores de 300 a 600 mg ha logrado mayor alivio sintomático. En un estudio reciente de Cochrane valoró el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina donde se demostró que el uso de duloxetina y milnacipran presentaron mejora hasta un 52% de los pacientes mejoría significativa de los síntomas en comparación con en el placebo. No así la desvenlafaxina y venlafaxina mostraron resultados que no fueron clínicamente relevantes. (3,4,10)

El uso de antidepresivos tricíclicos de los más estudiados la amitriptilina es una terapia muy común empleado como tratamiento inicial, gracias a su efecto como inhibidor de la recaptación de norepinefrina logra su efecto analgésico, asimismo ha tenido efecto en los trastornos de sueño y fatiga. Se ha observado un 25-45% de mejoría clínicamente significativa comparado con pacientes con placebo. La dosis empleada es en menor proporción que aquella usada para tratar la depresión. (1,2,4,6,10)

Por otra parte no hay evidencia de ensayos clínicos que respalden la eficacia de los opioides en el tratamiento de la fibromialgia, y las pautas de la Liga Europea contra el Reumatismo desaconsejan su uso. No obstante, algunos estudios sugieren un exceso de opioides endógenos en la fibromialgia. A raíz de estos hallazgos, se ha propuesto la naltrexona, un antagonista competitivo de los receptores opioides, como un nuevo enfoque potencial para tratar el dolor crónico asociado con la fibromialgia. Se ha demostrado el efecto beneficioso de la naltrexona en los síntomas que es superior al placebo para reducir el dolor y los síntomas depresivos asociados. (10)

Conclusión

La fibromialgia es una enfermedad crónica y compleja que afecta a numerosas personas en todo el mundo. A pesar del avance tecnológico y científico, aún no se ha logrado pautar métodos diagnósticos objetivos que favorezcan su reconocimiento para guiar de forma temprana su manejo. Sigue en estudio posibles biomarcadores que en futuro no muy lejano se podrán emplear para establecer el diagnóstico de forma más objetiva. Es importante valorar la condición de cada paciente e individualizar las opciones terapéuticas para proporcionar el manejo sintomático, esta se debe de basar según las necesidades del paciente. Como se mencionó anteriormente existen métodos no farmacológicos como farmacológicos que en conjunto actúan y brindan beneficios en el alivio del dolor que aquejan en los pacientes mejorando así la calidad de vida. A través de la investigación continua y la colaboración entre médicos, investigadores y pacientes, se espera seguir mejorando la atención y el bienestar de aquellos que viven con fibromialgia.

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