Inicio > Reumatología > Fibrosis retroperitoneal en la enfermedad por IgG4

Fibrosis retroperitoneal en la enfermedad por IgG4

Fibrosis retroperitoneal en la enfermedad por IgG4

Autora principal: Elvira Tarí Ferrer

Vol. XVIII; nº 5; 249

Retroperitoneal fibrosis in immunoglobulin G4-related disease

Fecha de recepción: 22/01/2023

Fecha de aceptación: 02/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 249

Autores

Elvira Tarí Ferrer1, Raquel Tascón Rodríguez1, Elena Murlanch Dosset1, Javier Martínez Nivela2, María Zurera Berjaga1, Ana Lahoz Montañes1, Lucía Tarí Ferrer1.

  • Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España
  • Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España

RESUMEN:

La enfermedad por IgG4 se trata de una enfermedad inmunomediada fibroinflamatoria que puede afectar a múltiples órganos. Las formas de presentación más frecuentes son la Pancreatitis autoinmune relacionada con IgG4, Colangitis esclerosante por IgG4, Sialoadenitis, Patología orbitaria y la Fibrosis retroperitoneal. Esta afectación comparte similitudes histopatológicas y clínicas incluyendo infiltrados linfoplasmocitarios con células plasmáticas con IgG4 y un grado variable de fibrosis, con concentraciones séricas elevadas de IgG4. El diagnóstico diferencial fundamentalmente se realiza con procesos tumorales y otras enfermedades que presentan elevaciones séricas y tisulares de IgG4: enfermedad de Castleman multicéntrica, trastornos alérgicos, granulomatosis eosinofílica con poliangitis y sarcoidosis.

PALABRAS CLAVE: fibrosis retroperitoneal, enfermedad por IgG4.

ABSTRACT:

IgG4 disease is a fibroinflammatory immune-mediated disease that can affect multiple organs. The most frequent forms of presentation are IgG4-related autoimmune pancreatitis, IgG4 sclerosing cholangitis, Sialadenitis, orbital pathology and retroperitoneal fibrosis. This affectation shares histopathological and clinical similarities, including a lymphoplasmacytic infiltrate enriched in IgG4-positive plasma cells and a variable degree of fibrosis, with elevated serum concentrations of IgG4. The differential diagnosis is mainly made with tumor processes and other diseases that present serum and tissue elevations of IgG4: multicentric Castleman disease, allergic disorders, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, and sarcoidosis.

KEYWORDS: retroperitoneal fibrosis, IgG4-related disease.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud(OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

HISTORIA ACTUAL

Mujer de 49 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. Como hábitos tóxicos es Fumadora de 20 cigarrillos al día.

Antecedentes médicos:

  • Obesidad
  • Hipotirodismo, Bocio con extensión por desfiladero cervicotorácico que desplaza tráquea, pendiente de intervención quirúrgica
  • Síndrome depresivo con agorafobia y claustrofobia
  • Tendinitis de supraespinoso
  • Varices e extremidades inferiores
  • Colelitiasis
  • Infección COVID
  • Hipertensión intracraneal benigna
  • Carcinoma escamoso de ano G3 (diagnosticado en el 2016). Con perfil inmunohistoquimico: p40: positivo, Berp4: positivo, BCL2: negativo, Índice Ki-67: alto (50%):
    • Se realizó resección transanal, con bordes quirúrgicos libres, con el foco más próximo a 2 mm.
    • Posterior tratamiento con Radioterapia neodayuvante.
    • Como complicaciones ha presentado:
      • Proctitis actínica crónica (objetivada en colonoscopia de control).
      • Fibrosis retroperitoneal con Hidronefrosis derecha grado II/ III por uropatía obstructiva por atrapamiento ureteral en contexto de fibrosis, con abolición funcional del mismo, realizándose cateterismo ureteral derecho con doble J, pendiente de la retirada del mismo.
      • Nódulo pararrectal a estudio. Con anatomía patológica de biopsia realizada por intervencionismo negativa. Desestimándose cirugía a nivel pélvico.

Medicación Actual: Levotiroxina sodica 100mcg 1 comprimido cada 24 horas (excepto sábados y domingos que toma 112 mcg), Fluvoxamina 100mg 1 comprimido cada 24 horas, Ibuprofeno 400mg 1 comprimido cada 8 horas, Formoterol/Budesonida160/4,5mcg 2 inhalaciones cada 12 horas, Fenofibrato 250mg 1 comprimido cada 24 horas, Lorazepam 1mg 1 comprimido cada 24 horas, Levosulpirida 25mg 1 comprimido cada 12 horas, Desogestrel 75mcg 1 comprimido cada 24 horas, Clorazepato dipotásico 15mg 1 cada 24 horas.

Derivada a Urgencias por cuadro constitucional de aproximadamente un año de evolución, con pérdida de aproximadamente 20 kg, sin hiporexia asociada. Febrícula puntual (hasta 37.3ºC en domicilio). Asimismo, ha objetivado bultoma en región inguinal izquierda que la paciente ha constatado 2 días previos al ingreso. Refiere estreñimiento desde hace meses, sin productos patológicos en las deposiciones. Sin clínica miccional ni respiratoria.

Exploración física: Tensión Arterial 113/58 mmHg, Frecuencia Cardiaca 95 p.m., Temperatura 36,60 ºC, Saturación de Oxigeno 97% basal. Buen estado general, consciente y orientada eupneica en reposo. No ingurgitación yugular ni reflujo hepato yugular. No se palpan adenopatías periféricas. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: peristaltismo presente, blando, depresible, no doloroso, no se aprecian masas ni visceromegalias. Masa indurada a nivel suprapúbico izquierdo sin signos inflamatorios.

Pruebas complementarias por orden cronológico:

Analítica sanguínea de Urgencias: glucemia 105, urea 0,39, creatinina 1,37, Na 145, K 4,1, Proteína C reactiva 11,8. Sedimento de orina normal. Hemoglobina 13,2, Hematocrito 39 con volumen corpuscular medio 92, leucocitos 6900 (neutrófilos 80%), plaquetas 326.000. Coagulación normal. PCR Gripe A, B, Virus respiratorio sincitial y SARS-COV 2 negativos

Analítica sanguínea de planta (18/04): glucemia 90, ácido úrico 4,7, urea 0,43, creatinina 1,44, filtrado glomerular 42,37, proteínas totales 7,05, albúmina 2,86, triglicéridos 182, bilirrubina total 0,15, AST 8, ALT 4, GGT 41, fosfatasa alcalina 66, CPK 17, LDH 131, NT-proBNP 256, Calcio corregido 10,09, iones sin alteraciones. TSH 2,31. Hemoglobina 10,4 con VCM 91,6, reticulocitos 54.440, leucocitos 6.800 (Neutrofilos 75,6, Linfocitos 10,4), plaquetas 347.000. Metabolismo del hierro: Hierro sérico 29, transferrina 175, índice de saturación de transferrina 13,05%, ferritina 333. Vitamina B12 154, ácido fólico 3,04. Coagulación: sin alteraciones salvo fibrinógeno 879. Proteína C reactiva 67,2. Inmunoglobulinas sin alteraciones. Autoinmunidad: complemento C3 178, C4 401, B 92,7. ANA +1/160 (AC-27) (AC-16).

Analítica al alta: creatinina 1,38, resto de bioquímica normal. Hemoglobina 10,3 con VCM normal, leucocitos 5.500 (N 78,1%, L 8,4%), plaquetas 265.000. Coagulación: actividad de protombrina 82%, fibrinógeno 883.

Radiografía simple de abdomen: se observa catéter derecho JJ, con luminograma inespecífico.

Ecografia abdominal: Hidronefrosis grado II bilateral, con ligero adelgazamiento cortical del riñón derecho. No se logra visualizar causa obstructiva mediante esta técnica. Catéter doble J derecho correctamente posicionado. Mínima cantidad de líquido libre en fosa iliaca derecha. Colelitiasis no complicada. Hemangioma hepático en segmento III.

TAC abdominal: Respecto a TAC previa ha aumentado de tamaño y extensión la lesión de densidad partes blandas que ocupa el espacio presacro y asciende atrapando ambos uréteres, asocia engrosamiento de pared anterior y superior de la vejiga, rodea útero y anejos y alcanza por el lado derecho el mesenterio ileal englobando vasos ileocólicos, y por el lado izquierdo alcanza el mesosigma. Además, han aparecido nuevos focos de afectación de partes blandas en mesocolon transverso y otro pequeño foco de aumento de densidad de la grasa en gotiera paracólica izquierda. A descartar recidiva neoplásica. Aparición de lámina de líquido libre en recesos pelvianos

PET/TC: Tiroiditis de Hashimoto con hipermetabolismo. Fibrosis retroperitoneal con focos en grasa mesentérica. Foco de hipermetabolismo en región inguinal izquierda (SUVmáx 4,75), que presenta características morfológicas similares a las lesiones mesentéricas, pudiendo corresponder al mismo origen, sin poder descartar que se trate de una hernia inguinal.

Durante su ingreso la paciente ha permanecido afebril, estable hemodinámicamente.

Se ha realizado TC abdominal que muestra progresión de fibrosis retroperitoneal respecto a previos, por lo que se amplía estudio mediante PET-TC, hallando captación difusa a nivel de tiroides, y fibrosis retroperitoneal con focos de captación a nivel de grasa mesentérica y a nivel inguinal izquierdo, y colonoscopia, objetivando parche de edematización a nivel rectal, tomando biopsias del mismo para descartar recidiva tumoral vs enfermedad por IgG4. Se solicita Interconsulta al servicio de Cirugía general realizándose intervención quirúrgica de tiroides. Inicialmente estaba programada para tiroidectomía total pero finalmente se realiza Cervicotomía exploradora con toma de biopsias, con informe intraoperatorio de Anatomía patológica con ausencia de malignidad, impresionando de tiroiditis de Hashimoto muy evolucionada. También se obtiene biopsia de ganglio de 2 cm de cadena yugular derecha nivel IV, pendiente de AP.

Por otro lado, se solicita colonoscopia objetivando parche de mucosa rectal ligeramente edematoso, tomándose biopsias, pendientes de estudio histológico al alta.

Previo al alta se retira catéter JJ por parte de Urología según lo programado, y puntos de sutura quirúrgica de la intervención del bocio, sin incidencias.

Durante su ingreso presenta edematización y molestias en extremidad superior izquierda, siendo valorada por Cirugía vascular. Tras realización de Ecografía vascular se diagnostica de tromboflebitis en relación a vía periférica, que se resuelve durante su estancia en planta con tratamiento conservador.

Se comenta caso con Oncología Radioterápica decidiendo presentar caso de la paciente en comité de tumores el para decidir actitud diagnóstica y plantear nueva biopsia.

Dada estabilidad clínica procedemos al alta hospitalaria, con los siguientes diagnósticos:

  • Fibrosis retroperitoneal, aumentada con respecto a estudio previo, en paciente con antecedentes de cáncer rectal, con Radioterapia en 2016, a estudio: a descartar recidiva tumoral vs Enfermedad por IgG4
  • Insuficiencia renal estadío III en paciente con uropatía obstructiva (atrapamiento de uréter derecho en contexto de fibrosis retroperitoneal con función renal derecha abolida)
  • Bocio endotorácico, con Tiroiditis de Hashimoto evolucionada, pendiente de anatomía patológica de adenopatía cervical.
  • Tromboflebitis vena Cefálica
  • Anemia normocítica multifactorial: de proceso crónico, Insuficiencia renal, déficit ácido fólico y ferropenia

Al alta se realiza nueva biopsia de lesión inguinal que muestra fibrosis circunscrita rodeada por un infiltrado inflamatorio de linfocitos y tinción de células plasmáticas positiva para IgG4, confirmando en conjunto con el resto de alteraciones que presenta la paciente de Enfermedad por IgG4.

DISCUSIÓN

La enfermedad por IgG4 es una patología fibroinflamatoria inmunomediada que puede afectar a múltiples órganos, pudiendo presentarse más frecuentemente y teniendo que ser sospechada si se presentan los siguientes patrones característicos: Pancreatitis autoinmune, Colangitis esclerosante asociada a IgG4, sialoadenitis, patología orbitaria con proptosis y al igual que en nuestro caso, con fibrosis retroperitoneal afectando frecuentemente a los uréteres y produciendo a su vez hidronefrosis y fallo renal, pero también afectando a otros órganos produciendo trastornos tiroideos, pulmonares, pleurales o vasculares.

El diagnóstico se basa en el conjunto de alteraciones histopatológicas, clínicas, serológicas y radiológicas, encontrándose por un lado la infiltración de órganos cuyo principal diagnóstico diferencial estaría en los tumores, siendo este infiltrado linfoplasmocitario con abundantes células plasmáticas con IgG4 y con presencia de fibrosis estoriforme más o menos variable. En cuanto a la serología, iría a favor de este diagnóstico el hallazgo de concentraciones séricas de IgG4 5 veces superiores al límite alto de la normalidad. Otras el diagnóstico se inicia por el hallazgo incidental de alteraciones radiológicas consistentes en lesiones focales o difusas de distintos órganos en forma de masas o inflamación inespecífica.

En cuanto al diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta que las concentraciones séricas elevadas de IgG4 no es algo específico de la Enfermedad por IgG4, apareciendo una gran cantidad de patologías como la Sarcoidosis, Enfermedad de Castleman, Artritis reumatoide, Lupus, distintos tipos de neoplasias, alergias… Asimismo el diagnóstico diferencial depende del órgano afectado, incluyéndose:

  • Patología hepatobiliopancreática: neoplasia de Páncreas, Colangitis esclerosante primaria o Colangiocarcinoma
  • Patología retroperitoneal: existiendo otras causas de fibrosis retroperitoneal y aortitis, como enfermedades infecciosas o relacionadas con tumores de órgano sólido o linfomas.
  • Patología renal: otras causantes de nefritis intersticial como la relacionada con fármacos, pielonefritis crónica, Enfermedad de Castleman o en contexto de otras enfermedades autoinmunes.
  • Patología de cabeza y cuello: Síndrome de Sjögren
  • Patología pulmonar: Sarcoidosis, diversas enfermedades intersticiales y procesos virales..
  • Linfadenopatía: siendo fundamental la exclusión de Tuberculosis y Linfoma.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Deshpande V, Zen Y, Chan JK, Yi EE, Sato Y, Yoshino T, Klöppel G, Heathcote JG, Khosroshahi A, Ferry JA, Aalberse RC, Bloch DB, Brugge WR, Bateman AC, Carruthers MN, Chari ST, Cheuk W, Cornell LD, Fernandez-Del Castillo C, Forcione DG, Hamilos DL, Kamisawa T, Kasashima S, Kawa S, Kawano M, Lauwers GY, Masaki Y, Nakanuma Y, Notohara K, Okazaki K, Ryu JK, Saeki T, Sahani DV, Smyrk TC, Stone JR, Takahira M, Webster GJ, Yamamoto M, Zamboni G, Umehara H, Stone JH. Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease. Mod Pathol. 2012 Sep;25(9):1181-92.
  2. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, Akamizu T, Azumi A, Carruthers MN, Chari ST, Della-Torre E, Frulloni L, Goto H, Hart PA, Kamisawa T, Kawa S, Kawano M, Kim MH, Kodama Y, Kubota K, Lerch MM, Löhr M, Masaki Y, Matsui S, Mimori T, Nakamura S, Nakazawa T, Ohara H, Okazaki K, Ryu JH, Saeki T, Schleinitz N, Shimatsu A, Shimosegawa T, Takahashi H, Takahira M, Tanaka A, Topazian M, Umehara H, Webster GJ, Witzig TE, Yamamoto M, Zhang W, Chiba T, Stone JH; Second International Symposium on IgG4-Related Disease. International Consensus Guidance Statement on the Management and Treatment of IgG4-Related Disease. Arthritis Rheumatol. 2015 Jul;67(7):1688-99.
  3. Horger M, Lamprecht HG, Bares R, Spira D, Schmalzing M, Claussen CD, Adam P. Systemic IgG4-related sclerosing disease: spectrum of imaging findings and differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2012 Sep;199(3):W276-82.
  4. Tabata T, Kamisawa T, Hara S, Kuruma S, Chiba K, Kuwata G, Fujiwara T, Egashira H, Koizumi K, Fujiwara J, Arakawa T, Momma K, Kurata M, Honda G, Tsuruta K, Itoi T. Differentiating immunoglobulin g4-related sclerosing cholangitis from hilar cholangiocarcinoma. Gut Liver. 2013 Mar;7(2):234-8.
  5. Ghazale A, Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, Topazian MD, Takahashi N, Clain JE, Pearson RK, Pelaez-Luna M, Petersen BT, Vege SS, Farnell MB. Value of serum IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and in distinguishing it from pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2007 Aug;102(8):1646-53.
  6. Lian L, Wang C, Tian JL. IgG4-related retroperitoneal fibrosis: a newly characterized disease. Int J Rheum Dis. 2016 Nov;19(11):1049-1055.
  7. Palmisano A, Vaglio A. Chronic periaortitis: a fibro-inflammatory disorder. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009 Jun;23(3):339-53.
  8. Zhang P, Cornell LD. IgG4-Related Tubulointerstitial Nephritis. Adv Chronic Kidney Dis. 2017 Mar;24(2):94-100.
  9. Fragoulis GE, Zampeli E, Moutsopoulos HM. IgG4-related sialadenitis and Sjögren’s syndrome. Oral Dis. 2017 Mar;23(2):152-156.
  10. Bledsoe JR, Della-Torre E, Rovati L, Deshpande V. IgG4-related disease: review of the histopathologic features, differential diagnosis, and therapeutic approach. APMIS. 2018 Jun;126(6):459-476.
  11. Cheuk W, Chan JK. IgG4-related sclerosing disease: a critical appraisal of an evolving clinicopathologic entity. Adv Anat Pathol. 2010 Sep;17(5):303-32.
  12. Stone JH, Khosroshahi A, Deshpande V, Chan JK, Heathcote JG, Aalberse R, Azumi A, Bloch DB, Brugge WR, Carruthers MN, Cheuk W, Cornell L, Castillo CF, Ferry JA, Forcione D, Klöppel G, Hamilos DL, Kamisawa T, Kasashima S, Kawa S, Kawano M, Masaki Y, Notohara K, Okazaki K, Ryu JK, Saeki T, Sahani D, Sato Y, Smyrk T, Stone JR, Takahira M, Umehara H, Webster G, Yamamoto M, Yi E, Yoshino T, Zamboni G, Zen Y, Chari S. Recommendations for the nomenclature of IgG4-related disease and its individual organ system manifestations. Arthritis Rheum. 2012 Oct;64(10):3061-7.