Radiografía de abdomen: sin hallazgos de interés
Valoración de Cirugía General
Exploración física: abdomen blando, ligeramente distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen derecho, con defensa voluntaria a dicho nivel, Blumberg positivo y Rovsing positivo en fosa iliaca derecha (FID) con peritonismo y defensa abdominal. Ruidos hidroaéreos (RHA) conservados. Puñopercusión renal (PPR) bilateral: negativa. Resto de exploración sin hallazgos.
Laparotomía exploradora: leve inflamación apendicular e hígado de bordes romos de aspecto esteatósico.
Se indica apendicectomía.
En el postoperatorio, el paciente continua con fiebre y molestias abdominales, la herida quirúrgica sin signos de infección. La anatomía patológica informa, apéndice cecal sin alteraciones morfológicas significativas.
- El 6/9/: Se envía interconsulta a Digestivo por sospecha de hepatopatía crónica
Exploraciones complementarias:
Hematimetría: Leucocitos: 12.700 (45.9% Neutrófilos, 38.6% Linfocitos), Hemoglobina 13.5, plaquetas: 444.000.
Bioquímica: GOT: 39, GPT: 84, GGT: 731, Fosfatasa alcalina: 318, Bilirrubina Total: 0.44, PCR 3.1.
Coagulación: fibrinógeno: 373.1, TP: 86% INR: 1.2, TTPA: 50.1 (25-38).
Proteinograma: discreto aumento de alfa-1-globulinas. Inmunoglobulinas: normales
Ecografía abdominal: esteatosis hepática, derrame pleural bilateral escaso, ascitis en mínima cuantía.
Anticuerpos (Ac) antitiroideos: negativos, Ac antiFI (factor intrínseco) y anticélulas parietales: negativos, Ac enfermedad hepática autoinmune: Ac anti-músculo liso: positivo a 1/320, resto de Ac negativos
Serología: virus hepatitis A, B y C: negativas, IgM VEB: negativo, IgM citomegalovirus (CMV): negativo
- Evolución en la planta de cirugía:
El 9/9 se solicita Interconsulta a Infecciosas: el paciente sigue con fiebre y con aumento de transaminasas y sobretodo de enzimas de colestasis.
Se reevalúa al paciente:
- Se trata de una fiebre de duración intermedia
- Verano
- Viaje 10 días antes del inicio de la fiebre a la Sierra de Segura donde sufrió muchas picaduras.
- Presenta una hepatitis y una colestasis disociada
- TTPA muy alargado
Evolución de enzimas hepáticas
Diagnóstico diferencial:
Causas infecciosas:
– virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y VHE
– Rickettsia
– Coxiella
– Brucella
– Mycoplasma, Clamydia
– Virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
– Otras: tuberculosis (TBC)
Causas no infecciosas: sistémicas-autoinmunes: Hepatitis autoinmune (HAI), Cirrosis biliar primaria (CBP), Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, etc
Se amplió serología a atípicas y se pautó tratamiento empírico con doxiciclina
- Evolución: desaparición de la fiebre y mejoría del dolor abdominal. Recibimos el resultado de la serología solicitada en la primera valoración del paciente en otro hospital.
Virus hepatitis A, B y C: negativas
VIH: negativo
IgM Virus de Epstein-Barr (VEB): negativo
IGM citomegalovirus (CMV): negativo
Coxiella: negativa
Rosa de Bengala: negativa
Rickettsia mooseri IgM: positiva
Diagnóstico: Rickettsiosis (Tifus murino)