Fijación de fracturas en el cuello del fémur: avances, técnicas y resultados clínicos
Autor principal: Enrique Evans Rodríguez
Vol. XX; nº 06; 237
Fixation of femoral neck fractures: advances, techniques and clinical results
Fecha de recepción: 26/02/2025
Fecha de aceptación: 24/03/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 06 Segunda quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 06; 237
Autores:
Dr. Enrique Evans Rodríguez
Médico general, hospital San Juan de Dios, servicio de gastroenterología, CCSS. San José Costa Rica.
Código médico: 12672
Orcid: 0009-0007-0472-6844
Dra. Lola-Victoria Dive
Investigadora independiente. San José, Costa Rica
Código: 18610
Orcid: 0009-0001-1187-3566
Dr. Edgar Fabricio Rojas Herrera.
Médico general, Área de Salud Esparza, Puntarenas.
Código: 13644
0009-0006-7352-5010
Dr. Paulo Rubí Madrigal
Médico general, Servicio de Gastroenterología, Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica.
Código: 13345
Orcid:0009-0009-1326-8368
Dr. Olman Eduardo Marín Arguedas
Médico general, Hospital Monseñor Sanabria. Puntarenas, Costa Rica.
Código: 18618
Orcid: 0009-0003-0933-6395
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
Las fracturas del cuello femoral son un problema clínico relevante, especialmente en adultos mayores, debido a su alta prevalencia y las complicaciones asociadas, como la no unión, el fracaso del implante y la necrosis avascular. El tratamiento depende de factores como la edad del paciente, el tipo de fractura y la calidad ósea. Estas fracturas se clasifican según los sistemas de Pauwels y Garden, lo que permite evaluar la estabilidad y el grado de desplazamiento de la fractura. La decisión entre fijación interna y artroplastia es crucial, ya que impacta en la movilidad y calidad de vida del paciente.
La fijación interna es común en pacientes jóvenes con fracturas no desplazadas, mientras que la artroplastia se utiliza en pacientes mayores o con fracturas desplazadas, proporcionando estabilidad inmediata y reduciendo complicaciones. Las técnicas de fijación, como los tornillos canulados, los clavos intramedulares y los tornillos dinámicos de cadera, varían en términos de estabilidad y eficacia. Además, técnicas emergentes como la cirugía asistida por robot han mostrado mejoras en la precisión, tiempos operatorios y resultados funcionales.
El análisis de los materiales avanzados, como los compuestos de carbono-carbono, sugiere su potencial para mejorar la regeneración ósea y la integración con la medicina regenerativa. Aunque esta área está en sus primeras etapas, su aplicación futura podría optimizar aún más el tratamiento de las fracturas del cuello femoral. A pesar de los avances, la investigación continúa siendo fundamental para establecer protocolos y terapias eficaces.
Palabras clave: Fractura de cuello femoral, fijación interna, artroplastia, necrosis avascular, robot asistido, regeneración ósea.
Abstract:
Femoral neck fractures are a relevant clinical problem, especially in older adults, due to their high prevalence and associated complications, such as nonunion, implant failure, and avascular necrosis. Treatment depends on factors such as patient age, fracture type, and bone quality. These fractures are classified according to the Pauwels and Garden systems, which allow for assessment of fracture stability and degree of displacement. The decision between internal fixation and arthroplasty is crucial, as it impacts the patient’s mobility and quality of life.
Internal fixation is common in young patients with nondisplaced fractures, while arthroplasty is used in older patients or with displaced fractures, providing immediate stability and reducing complications. Fixation techniques, such as cannulated screws, intramedullary nails, and dynamic hip screws, vary in terms of stability and efficacy. In addition, emerging techniques such as robot-assisted surgery have shown improvements in precision, operating times, and functional outcomes.
Analysis of advanced materials such as carbon-carbon composites suggests their potential for enhancing bone regeneration and integration with regenerative medicine. Although this area is in its early stages, future application could further optimize the treatment of femoral neck fractures. Despite advances, research remains critical to establishing effective protocols and therapies.
Keywords: Femoral neck fracture, internal fixation, arthroplasty, avascular necrosis, robot assisted, bone regeneration.
Introducción:
Las fracturas del cuello femoral representan un problema clínico de gran relevancia debido a su alta prevalencia y la compleja toma de decisiones que implica su tratamiento. Estas lesiones son especialmente frecuentes en adultos mayores y están asociadas con elevadas tasas de complicaciones, tales como la no unión, el fracaso del implante y la necrosis avascular. La decisión entre la fijación y la artroplastia depende de diversos factores, incluyendo la edad del paciente, el tipo de fractura y la calidad ósea. El impacto de estas fracturas en la calidad de vida y la movilidad del paciente es considerable, ya que pueden conducir a una pérdida de independencia y un aumento en la mortalidad si no se manejan adecuadamente (1; 2).
Las fracturas del cuello femoral son lesiones frecuentes, especialmente en poblaciones geriátricas, debido a la presencia de osteoporosis y la mayor incidencia de caídas en este grupo etario (1). Para guiar el tratamiento, estas fracturas se clasifican según los sistemas de Pauwels y Garden, los cuales permiten evaluar la estabilidad y el grado de desplazamiento de la fractura (2). La elección terapéutica es crucial, ya que un manejo inadecuado puede derivar en complicaciones graves como la no unión o la osteonecrosis (3).
El impacto de las fracturas del cuello femoral en la movilidad es significativo, ya que muchos pacientes requieren el uso de dispositivos de asistencia y ven comprometida su capacidad para deambular de manera independiente (3). La calidad de vida de estos pacientes se evalúa mediante herramientas como el Harris Hip Score (HHS) y el EQ-5D, las cuales permiten medir la función articular y el bienestar general. Diversos estudios han demostrado que la artroplastia de cadera ofrece mejores resultados en comparación con la fijación interna, en términos de movilidad y reducción del dolor postoperatorio (4). La intervención quirúrgica exitosa se asocia con resultados «excelentes» y «buenos» según las puntuaciones obtenidas en el HHS, lo que indica una mejora en la calidad de vida y en la función articular tras la cirugía (2).
El objetivo de esta revisión es analizar las estrategias de fijación utilizadas en el tratamiento de las fracturas del cuello femoral, considerando su clasificación y los factores que influyen en la elección del tratamiento, como la edad del paciente, la calidad ósea y el tipo de fractura. Además, se abordarán las principales técnicas quirúrgicas disponibles, sus ventajas y limitaciones, así como las complicaciones asociadas, incluyendo la no consolidación, el colapso femoral y la necrosis avascular. Finalmente, se discutirá el impacto de estos procedimientos en la recuperación funcional, la calidad de vida y la movilidad del paciente, con base en la evidencia actual.
Metodología:
Para el desarrollo de esta investigación sobre la fijación de fracturas en el cuello del fémur, se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar las estrategias de tratamiento actuales, sus indicaciones y los factores que influyen en la elección del método de fijación. Esta revisión incluyó aspectos clave como la clasificación de las fracturas femorales, las técnicas quirúrgicas más utilizadas, los resultados clínicos y las complicaciones asociadas.
Se consultaron bases de datos científicas de alto impacto, como PubMed, Scopus y Web of Science, debido a su relevancia en ortopedia, cirugía traumatológica y medicina del deporte. Para garantizar la calidad y pertinencia de la información, se aplicaron rigurosos criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron estudios publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que presentaran evidencia científica sólida sobre la fijación de fracturas del cuello femoral, con datos clínicos sobre tasas de consolidación, funcionalidad postoperatoria y complicaciones como necrosis avascular y fracaso del implante. Se excluyeron estudios con datos incompletos, publicaciones duplicadas o aquellas sin revisión por pares. Las palabras clave empleadas en la búsqueda fueron: Fractura de cuello femoral, fijación interna, artroplastia, necrosis avascular, robot asistido, regeneración ósea.
La búsqueda inicial identificó 22 fuentes relevantes, incluyendo estudios clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis exhaustivo para extraer información sobre la eficacia comparativa de los diferentes métodos de fijación, su impacto en la funcionalidad del paciente y los factores de riesgo asociados a la falta de consolidación ósea.
El análisis se llevó a cabo utilizando enfoques cualitativos y comparativos. Los hallazgos fueron organizados en categorías temáticas, lo que permitió identificar tendencias emergentes en el tratamiento quirúrgico, factores determinantes para el éxito de la fijación y estrategias para minimizar las complicaciones. Este enfoque proporciona una visión estructurada y basada en evidencia sobre la fijación de fracturas en el cuello del fémur y su impacto en la recuperación funcional de los pacientes.
Anatomía y biomecánica del cuello femoral:
La región del cuello femoral es una estructura anatómica clave que conecta la cabeza del fémur con la diáfisis y presenta una irrigación sanguínea compleja, fundamental para la salud ósea y el proceso de consolidación tras una fractura. La vascularización proviene principalmente de las arterias circunflejas femorales medial y lateral, cuya interrupción puede predisponer al desarrollo de necrosis avascular, una complicación frecuente en estas lesiones (5). Además, parámetros anatómicos como el ángulo cuello-diáfisis (ACD) desempeñan un papel relevante en la estabilidad del hueso. Se ha observado que un ACD contralateral inferior a 130° se asocia con un mayor riesgo de pseudoartrosis y necrosis avascular, lo que resalta la importancia de estas mediciones en la planificación terapéutica (6).
La estabilidad del cuello femoral depende tanto de su estructura anatómica como del tipo de fractura presente. Fracturas clasificadas como Pauwels III son particularmente inestables y requieren sistemas de fijación robustos para optimizar la estabilidad bajo carga. Un ejemplo de estos dispositivos es el Sistema de Soporte y Antirrotación para el Cuello Femoral, diseñado para mejorar la resistencia mecánica y minimizar el desplazamiento óseo (7). Estudios biomecánicos han demostrado que métodos de fijación innovadores, como el Clavo Biónico Femoral Proximal, ofrecen una estabilidad superior en comparación con técnicas convencionales, lo que se traduce en una reducción del desplazamiento y una mayor resistencia a la fatiga mecánica bajo cargas repetitivas (8).
La edad y la osteoporosis influyen de manera determinante en las propiedades biomecánicas del cuello femoral. Pacientes de edad avanzada y aquellos con osteoporosis presentan un mayor riesgo de fracturas debido a la disminución de la densidad mineral ósea y la integridad estructural del hueso (9). En este contexto, índices morfológicos como la «relación cuello-diáfisis» y la «relación intertrocantérea distal» han sido identificados como predictores del riesgo de fractura, particularmente en individuos con osteoporosis. Estos parámetros reflejan una predisposición estructural a ciertos tipos de fracturas, lo que subraya la importancia de una evaluación morfológica detallada en la prevención y manejo de estas lesiones (9).
Clasificación de las fracturas del cuello del fémur:
La clasificación de Garden es uno de los sistemas más utilizados para evaluar las fracturas del cuello femoral, ya que se basa en el grado de desplazamiento de la fractura, lo que permite orientar las decisiones terapéuticas de manera eficaz. Se divide en cuatro tipos: el tipo I corresponde a una fractura incompleta, mientras que el tipo II representa una fractura completa sin desplazamiento. Por otro lado, el tipo III incluye fracturas completas con desplazamiento parcial, y el tipo IV se refiere a fracturas completas con desplazamiento total (10; 11). Esta clasificación destaca por su simplicidad y utilidad clínica, ayudando a determinar si el manejo debe ser conservador o quirúrgico, según la estabilidad de la fractura y el estado del paciente (2).
Por su parte, la clasificación de Pauwels se centra en el ángulo de la línea de fractura respecto al plano horizontal, lo que permite valorar la estabilidad biomecánica de la lesión. Este sistema identifica tres tipos de fractura: el tipo I corresponde a un ángulo menor de 30°, el tipo II abarca ángulos entre 30° y 50°, mientras que el tipo III incluye fracturas con un ángulo superior a 50° (10; 11). Cuanto mayor es el ángulo de la línea de fractura, mayor es la inestabilidad biomecánica y, por tanto, aumenta la probabilidad de que se requiera fijación quirúrgica para garantizar una consolidación adecuada (11).
La clasificación AO/OTA ofrece un enfoque más detallado al categorizar las fracturas según su ubicación anatómica y su complejidad, dividiéndolas en subcategorías para identificar patrones específicos de fractura, como las intracapsulares y extracapsulares (10; 12). Aunque proporciona información exhaustiva y es especialmente útil para casos complejos, como fracturas asociadas a heridas por arma de fuego, su complejidad puede generar variabilidad en la fiabilidad entre observadores (12).
Opciones de tratamiento:
La fijación interna se utiliza generalmente en pacientes más jóvenes con fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas. Su objetivo es preservar la articulación natural, lo que la convierte en una opción menos invasiva, permitiendo una recuperación más rápida y una menor pérdida de sangre durante la cirugía (13). Por otro lado, la artroplastia es más adecuada para pacientes de mayor edad, especialmente aquellos con fracturas desplazadas o calidad ósea deficiente. Esta técnica proporciona estabilidad inmediata, lo que permite una movilización temprana y reduce el riesgo de complicaciones como la necrosis avascular (14; 15).
Entre los factores que influyen en la elección del tratamiento se destacan la edad del paciente, el tipo de fractura y la presencia de comorbilidades. Los pacientes jóvenes son más propensos a someterse a fijación interna, mientras que los pacientes mayores suelen recibir artroplastia debido al mayor riesgo de complicaciones asociadas a la fijación (13; 14). Las fracturas complejas con un desplazamiento significativo son más propensas a ser tratadas mediante artroplastia (Yu et al., 2024). Además, pacientes con condiciones como la enfermedad de Alzheimer frecuentemente se tratan con hemiartroplastia, ya que esta opción requiere un manejo postoperatorio más sencillo (14).
En cuanto a la comparación entre la fijación articular y el reemplazo articular, la fijación interna ofrece la ventaja de preservar la articulación natural. Sin embargo, presenta el riesgo de no unión y necrosis avascular, especialmente en pacientes mayores (13). La artroplastia, por su parte, proporciona un alivio confiable del dolor y buenos resultados funcionales, con un riesgo menor de reoperación en comparación con la fijación. No obstante, implica un procedimiento quirúrgico más extenso y existe el riesgo de complicaciones protésicas (15).
Técnicas de fijación de fracturas:
Los tornillos canulados son una opción comúnmente utilizada en cirugía debido a su naturaleza mínimamente invasiva y facilidad de aplicación. Sin embargo, presentan una desventaja en términos de estabilidad, especialmente en fracturas inestables, donde ofrecen menos fiabilidad en comparación con otros métodos (16). La configuración en triángulo invertido de tres tornillos canulados ha mostrado una rigidez axial y cargas de fallo finales menores que otras técnicas, lo que sugiere limitaciones en cuanto a su estabilidad biomecánica (16).
Por otro lado, los clavos intramedulares, como el Gamma 3, han demostrado un rendimiento biomecánico superior, con mayor rigidez axial y cargas de fallo que los tornillos canulados y los tornillos dinámicos de cadera. Este dispositivo, combinado con un tornillo anti-rotación, ofrece un enfoque mínimamente invasivo y una estabilidad comparable a la de los tornillos dinámicos de cadera, lo que lo convierte en una opción viable para el tratamiento de fracturas inestables del cuello femoral (16).
En cuanto a los tornillos dinámicos de cadera, estos, junto con un tornillo anti-rotación, proporcionan una estabilidad mejorada, con mayor rigidez axial y cargas de fallo que los tornillos canulados. Continuamente se consideran un tratamiento estándar para fracturas inestables del cuello femoral, ofreciendo resultados confiables en términos de estabilidad biomecánica (16).
Técnicas emergentes y combinadas también han sido objeto de investigación. La colocación asistida por robot de tornillos ha mostrado ser una técnica prometedora, ya que permite una mayor precisión, reduce el tiempo operatorio y mejora los resultados funcionales en comparación con los métodos tradicionales a mano alzada (17). Además, el Sistema de Soporte y Anti-rotación del Cuello Femoral (FNAS II) ha mostrado potencial como una alternativa para tratar fracturas inestables, ofreciendo una estabilidad mejorada y facilitando las reoperaciones (7).
Resultados clínicos y complicaciones:
La fijación interna es un tratamiento común para las fracturas del cuello femoral, especialmente en pacientes jóvenes, y se asocia con tasas de éxito variables. El uso de dispositivos como el Sistema de Cuello Femoral busca mejorar la consolidación ósea de la fractura mediante un deslizamiento controlado, lo que puede reducir complicaciones como el acortamiento del cuello femoral, observado en hasta el 39.1% de los casos (18). Este acortamiento es una complicación significativa que afecta los resultados clínicos y se ha correlacionado con factores como el ángulo de Pauwels y la conminución cortical (5).
Otro riesgo importante asociado con las fracturas del cuello femoral es la necrosis avascular (NA), especialmente en los casos pediátricos. Los factores de riesgo para la necrosis avascular incluyen el grado de desplazamiento de la fractura y el tiempo transcurrido hasta la intervención quirúrgica (20).
El fracaso de la fijación y la pseudartrosis son complicaciones potenciales del tratamiento de las fracturas del cuello femoral. Un ejemplo de complicación es la extracción de los tornillos de bloqueo durante la remoción del implante, que se ha observado en el 27.7% de los casos y puede complicar las cirugías de revisión, afectando los resultados clínicos (19).
Varios factores influyen en el pronóstico de las fracturas del cuello femoral, entre ellos el tipo de fractura, la edad del paciente y la presencia de conminución cortical. Estos factores pueden afectar la probabilidad de complicaciones como el acortamiento del cuello femoral y la necrosis avascular, lo que impacta en los resultados clínicos globales (5; 20).
Innovaciones y avances en la fijación de fracturas:
El uso de materiales compuestos de carbono-carbono en la fijación intramedular ha mostrado resultados prometedores para mejorar la regeneración ósea. Estudios realizados en ratas indican que estos materiales incrementan el efecto angiogénico, lo que lleva a una reparación y remodelación acelerada de las fracturas en comparación con los implantes tradicionales de acero médico (21).
En cuanto a las construcciones de ángulo fijo, aquellas que están reforzadas con una placa de refuerzo medial del cuello femoral y un tornillo anti-rotación han demostrado tasas de fallo más bajas en la reparación quirúrgica de fracturas desplazadas del cuello femoral en pacientes jóvenes, superando a los métodos tradicionales como los tornillos canulados múltiples (22).
Por otro lado, la colocación asistida por robot de tornillos en fracturas del cuello femoral ha mostrado una mejora significativa en las tasas de unión ósea y los resultados funcionales, además de reducir el tiempo operatorio y las complicaciones intraoperatorias. Esta técnica también disminuye el riesgo de necrosis del cuello femoral en comparación con los métodos a mano alzada. No obstante, los altos costos iniciales y la curva de aprendizaje empinada asociada con los sistemas robóticos siguen siendo obstáculos para su adopción generalizada, lo que limita su implementación a gran escala (17).
En cuanto a la medicina regenerativa y las terapias adyuvantes, las propiedades angiogénicas de materiales avanzados como los compuestos de carbono-carbono sugieren un potencial para integrarse con enfoques de medicina regenerativa, mejorando aún más la curación de fracturas. Aunque la medicina regenerativa ofrece un gran potencial, su aplicación en la fijación de fracturas del cuello femoral aún está en sus primeras etapas, y se requiere de más investigación para establecer protocolos y terapias eficaces que puedan ser utilizadas de manera rutinaria en este tipo de intervenciones (21).
Conclusiones:
La elección del tratamiento para las fracturas del cuello femoral debe ser personalizada, considerando factores como la edad del paciente, el tipo de fractura y la calidad ósea. Mientras que los pacientes jóvenes suelen beneficiarse de la fijación interna, los adultos mayores o aquellos con fracturas desplazadas requieren artroplastia para garantizar una mayor estabilidad y reducir el riesgo de complicaciones como la necrosis avascular.
Las técnicas quirúrgicas emergentes, como la colocación asistida por robot, ofrecen ventajas significativas en términos de precisión, reducción de complicaciones intraoperatorias y mejora de los resultados funcionales postoperatorios. Sin embargo, los altos costos y la curva de aprendizaje son barreras que limitan su adopción generalizada en la práctica clínica.
El uso de materiales avanzados, como los compuestos de carbono-carbono, tiene un gran potencial para mejorar la regeneración ósea y optimizar la fijación de fracturas del cuello femoral. A pesar de que la integración con la medicina regenerativa está en sus primeras etapas, estos enfoques podrían transformar el tratamiento de las fracturas en el futuro, mejorando la consolidación ósea y reduciendo complicaciones a largo plazo.
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