DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de fimosis es clínico, se establece cuando el prepucio no es retraible total o parcialmente y se aprecia un anillo de estrechamiento, que se marca sobre la cabeza del glande.
COMPLICACIONES DE LA FIMOSIS
- Coito doloroso: debido a la falta de deslizamiento del prepucio sobre el glande y el pene
- Balanitis: es la infección del pene, debido a la acumulación de esmegma en el espacio balanoprepucial
- Infecciones de orina
- Problemas en la micción: que oscilan desde disuria, hasta retenciones agudas de orina de repetición y que requieren sondaje urinario
- Adherencias balanoprepuciales: es la unión del prepucio con el glande, que complica más la fimosis y que pueden estar presentes en ausencia de fimosis
- Cáncer de pene: es una complicación rarísima, con una incidencia menor de 1/100.000 varones al año, que puede ser debida a la persistencia de fimosis después de la pubertad
- Parafimosis
ALGORITMO DE MANEJO
TRATAMIENTO
Dada la evolución espontánea a la resolución y las alternativas de tratamiento tanto médico como quirúrgico, se debe de buscar el mayor acuerdo posible con la familia sobre las alternativas terapéuticas.
En los últimos años se ha reafirmado la terapéutica con corticoides tópicos como la primera medida cuando se decide corregir una fimosis, combinada con la retracción suave y progresiva del prepucio ya que han demostrado ser seguros y efectivos. Existen trabajos en los que se ha demostrado que los corticoides de baja (hidrocortisona butirato 0,1%) y media potencia (butirato de clobetasona) son igualmente resolutivos que los de alta potencia (betametasona 0,5%). En 3 de cada 4 niños el tratamiento combinado es resolutivo y no se han descrito efectos secundarios con los corticoides independientemente de su potencia. En caso de una mala respuesta al mes, se puede repetir el tratamiento hasta 3 veces, nunca más de tres meses en total y con un intervalo entre cada tratamiento de 15 días Las retracciones no se deben de realizar antes de los 3 años de forma rutinaria y se debe de instruir adecuadamente a los padres de cómo realizarlas, lo ideal es hacerlas dos o tres veces al día, de forma suave y progresiva sin forzar pero manteniendo el prepucio en situación de estiramiento varios minutos, comenzaremos con las retracciones a partir de la primera semana, en la que solo se administrará el corticoide.
La intervención quirúrgica de la fimosis conlleva en algunas series hasta un 2% de complicaciones serias y no está indicada para prevenir el cáncer de pene. La indicación por motivos culturales es discutible. La cirugía puede realizarse con preservación de parte del prepucio, o con resección radical del prepucio, el cirujano debe de consensuar con la familia la mejor de las opciones en cada caso concreto, así como la edad ideal según el tipo de fimosis y las respuestas previas a tratamientos.
CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA
Entre las contraindicaciones para la cirugía, está el hipospadias, ya que el prepucio puede ser necesario para una reconstrucción, las infecciones agudas y los trastornos de coagulación no estables.
PARAFIMOSIS
CONCEPTO
Es una afección muy dolorosa que se produce al retraerse el prepucio más allá del surco coronal, no pudiendo volver a su posición normal. Ocurre con frecuencia al retraer la piel prepucial en el momento del baño en niños que tienen una abertura insuficiente. Debido a la constricción, se interrumpe la circulación sanguínea del glande y se produce edema, tumefacción y cianosis, con imposibilidad de orinar.
Existen varias causas de parafimosis; la más frecuente es la yatrógena, que aparece tras la manipulación del pene, inserción de catéter uretral o cistoscopia. Típicamente, la parafimosis aparece tras la inserción de catéter uretral, en la que el prepucio se retrae para realizar el sondaje, y posteriormente no se devuelve a su posición original. Otras causas menos frecuentes de parafimosis incluyen algunos traumatismos sobre el pene, como la colocación de un piercing en el glande, o incluso parafimosis secundarias a erecciones.
CLÍNICA
Como ya hemos mencionado anteriormente la parafimosis produce inicialmente dolor y, en casos más avanzados edema, ulceración y lesión por isquemia. En este sentido se considera una urgencia.
DIAGNÓSTICO
Los pacientes con parafimosis suelen presentar dolor, el glande aparece edematoso y con el prepucio formando un anillo constrictor. En niños puede presentarse con síntomas del tracto urinario inferior y, en casos graves, con obstrucción urinaria.
En la evaluación de estos pacientes debe realizarse una detallada anamnesis preguntando sobre manipulaciones de pene e instrumentaciones, si ha existido retracción de prepucio, y si existe historia previa de circuncisión parcial o total (esta última excluiría el diagnóstico).
La exploración física debe incluir el pene y el escroto. Si el glande presenta coloración rosada o salmón, aún existe buena perfusión sanguínea, pero si aparece con algún área de color negruzco y además a la palpación ha perdido elasticidad, significa que ya se ha iniciado la necrosis. En el escroto se debe inspeccionar el color, textura y turgencia, además de palpar el contenido escrotal para descartar un hidrocele o una tumoración.
En pacientes con hipoproteinemia, el edema de pene y/o escroto puede simular una parafimosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la parafimosis debe ser inmediato e incluye la reducción del edema de glande y la devolución del prepucio a su posición original. Se han utilizado diferentes