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Fluidoterapia en la reanimación inicial de pacientes quemados adultos: Una revisión bibliográfica

Fluidoterapia en la reanimación inicial de pacientes quemados adultos: Una revisión bibliográfica

Autora principal: Alexa Watson Obando

Vol. XIX; nº 13; 403

Initial fluid resuscitation in burned adult patients: A literature review

Fecha de recepción: 09/06/2024

Fecha de aceptación: 04/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 403

Autores:

Alexa Watson Obando1, Jennifer Montero Hernández1, Valeria Arce Cascante1, Luis Adolfo Ortega Guevara1

1 Médico General, San José – Costa Rica

Resumen

Las quemaduras son lesiones en la piel generadas por la transmisión de calor, las cuales constituyen una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial. La fluidoterapia es uno de los pilares fundamentales de su manejo; ya que aumenta la supervivencia en estos pacientes. Los pacientes quemados requieren de altos volúmenes de fluidos con el fin de mantener la homeostasis y evitar la falla multiorgánica. Esto se debe llevar a cabo de tal manera en que se evite la sub resucitación y la sobre resucitación, ya que ambas se asocian a un aumento en la mortalidad y complicaciones. Existen diversos abordajes para guiar la fluidoterapia; que incluyen utilizar únicamente fórmulas, titular las fórmulas de acuerdo con parámetros fisiológicos meta o individualizar los volúmenes de acuerdo con los parámetros fisiológicos.

Palabras clave: quemadura, adultos, fluidoterapia, resucitación

Abstract

Burns are skin injuries caused by the transmission of energy and are a leading cause of death and disability worldwide. Fluid resuscitation is one of the cornerstones of treatment that improves survival rates. Burned patients require high volumes of fluid to maintain homeostasis and prevent multiple organ failure. To effectively resuscitate these patients, it is crucial to avoid both under and over resuscitation, as both are associated with increased mortality and complications. Different approaches to fluid management in burned patients include using specific formulas, titrating these formulas based on established goals for physiological parameters, or individualizing the volumes according to physiological parameters.

Keywords: burns, fluid management, resuscitation, adult

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Las quemaduras son lesiones en la piel generadas por la transmisión de calor. Este calor puede originarse a partir de energía térmica, fricción, energía eléctrica, químicos o radiación. En Estados Unidos, 41% de las quemaduras son por fuego directo, 31% son por escaldadura con líquidos calientes o grasa, 3.6% son quemaduras eléctricas y 3.5% son quemaduras químicas. (1) Además de clasificarse por su etiología, las quemaduras se pueden clasificar de acuerdo con su profundidad y extensión. (2)

En relación con la profundidad de las quemaduras, se clasifican según las capas de la piel afectadas en: quemaduras superficiales, de espesor parcial superficial, de espesor parcial profundo y de espesor total. Las quemaduras superficiales afectan solamente la epidermis, son dolorosas, eritematosas y no producen cicatriz. Las quemaduras de espesor parcial superficial afectan tanto la epidermis como la dermis papilar; las cuales se caracterizan por ser dolorosas, eritematosas y formar ampollas. Por otro lado, las quemaduras de espesor parcial profundo afectan la epidermis, la dermis papilar y la dermis reticular; estas suelen ser menos dolorosas, blanquecinas y no blanquean a la digitopresión. Por último, las quemaduras de espesor total involucran la epidermis, dermis, y, se extienden hasta la grasa subcutánea. Estas quemaduras no suelen ser dolorosas y no blanquean a la digitopresión. Cabe destacar que una quemadura, en toda su extensión, puede tener distintas profundidades. (2, 3)

Con respecto a la extensión de la quemadura en pacientes adultos, existen varios métodos que permiten estimar el porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). La estrategia más utilizada es la “regla de los 9”; la cual consiste en dividir el cuerpo por áreas, donde cada una equivale al 9% de la superficie corporal total (SCT). Otro método para estimar la SCQ consiste en considerar que el área de la mano del paciente (incluyendo palma y dedos extendidos) equivale al 1% de la SCT. (2)

La severidad de la quemadura depende del tamaño, localización, enfermedades subyacentes, edad y profundidad. (2,4) Una quemadura menor es aquella que compromete menos del 10% de la SCT y la mayoría de las quemaduras son de espesor superficial. En cambio, una quemadura mayor es aquella que compromete más del 10% de la SCT en adultos mayores o más del 20% de la SCT en adultos. (1)

Es importante destacar que aquellas quemaduras que comprenden más del 20% de la SCT y, que no sean solamente de espesor superficial, desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica que es proporcional a la superficie corporal quemada y el espesor de la quemadura. (4) De forma aguda, la respuesta inflamatoria sistémica aumenta la permeabilidad capilar; lo que produce extravasación de fluidos al intersticio. Esto provoca edema periférico e hipotensión por disminución en el volumen circulante efectivo (VCE). Además, la presión oncótica aumenta en el intersticio y el tejido conectivo; lo que genera un flujo de líquido intravascular hacia el intersticio y, en consecuencia, colapso circulatorio. Cabe destacar que se produce mayor edema en la zona de la quemadura, ya que esta posee una menor presión hidrostática intersticial. (2) Además, en la zona de la quemadura hay pérdida de proteínas y electrolitos hacia el intersticio; mientras que, en las demás zonas solamente hay pérdida de electrolitos. (5) Ante estos cambios y, de manera compensatoria, se da un aumento en el tono simpático que incrementa la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares periféricas (RVP), lo cual lleva a una vasoconstricción periférica y esplácnica que puede comprometer la perfusión de los órganos internos. (4)

En el contexto de una respuesta inflamatoria sistémica severa, se puede desencadenar un estado de shock. El shock por quemadura se caracteriza por tener depresión de la actividad miocárdica, debido a mediadores inflamatorios como la interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral (FNT),  que se secretan al ocurrir la lesión. Además, presenta aumento de la permeabilidad vascular, que produce una disminución en la perfusión y reduce el VCE. Ante esto, se requiere de una adecuada fluidoterapia para mantener el gasto cardiaco. Sin embargo, el estado de shock permanece, aunque se corrija la hipovolemia. (1, 4)

A nivel respiratorio, el aumento en la agregación plaquetaria genera un aumento en la producción de aminas vasoactivas; lo que genera broncoconstricción. (2) Esto aumenta el trabajo respiratorio y se produce taquipnea; produciendo un aumento en la demanda metabólica. El metabolismo basal posterior a la lesión aumenta y puede llegar a ser hasta el doble del normal; provocando un estado hipermetabólico posterior a la quemadura. Además, se liberan catecolaminas que producen aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial y temperatura corporal. Este estado hipermetabólico aumenta los niveles de glucocorticoides; los cuales inducen un estado catabólico que produce sarcopenia a largo plazo. (4)

A nivel renal, hay disminución en el flujo sanguíneo renal y en la tasa de filtración glomerular (TFG). Esto puede ser mitigado con la resucitación. A nivel inmunológico, hay una depresión de la función celular; lo que predispone a sepsis, infecciones virales o fúngicas y neumonía. (2)

Las quemaduras son una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial. Millones de personas sufren este tipo de lesiones mundialmente y, durante el 2019, más de 9 millones de personas requirieron hospitalización debido a las quemaduras. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 180 000 personas mueren al año a causa de este tipo de lesiones. (4) En Estados Unidos, generan alrededor de 500.000 consultas por año; donde, solo 9% requieren hospitalización y 0.8% mueren al año.  (6)

La mortalidad de las quemaduras tiene una distribución bimodal; en donde las muertes ocurren inmediatamente luego de la quemadura debido al shock por quemadura o, después de semanas por falla multiorgánica. (2) Sin embargo, avances recientes en la fisiopatología del shock por quemadura han reconocido la importancia de la reanimación inicial con fluidoterapia para mejorar la supervivencia.

Los avances recientes en la fisiopatología de este tipo de lesiones han reducido la mortalidad y discapacidad que estas producen. (4) El manejo de las quemaduras severas se basa en 4 fases: evaluación inicial y triage, resucitación, cuidados de la lesión y manejo crítico, y rehabilitación.  (6) En relación con la segunda fase, la fluidoterapia es una de las intervenciones iniciales más importantes para reducir la mortalidad. Esta resucitación se realiza utilizando diversas fórmulas preestablecidas que, tomando en cuenta el porcentaje de área corporal total afectada, permiten calcular los requerimientos de fluidos en 24 horas.

A pesar de que existen distintas fórmulas para la resucitación inicial, lograr una resucitación adecuada sigue siendo un reto y el shock por quemadura continúa siendo una de las principales causas de muerte en estos pacientes. La “sobre resucitación” puede ocasionar edema pulmonar, síndrome compartimental y edema cerebral. Por otro lado, una resucitación inadecuada puede provocar shock, hipovolemia y falla multiorgánica. (1, 5, 7) Ante esto, el objetivo de esta revisión bibliográfica es proporcionar evidencia reciente, publicada en los últimos 5 años, sobre el manejo de la fluidoterapia en la reanimación inicial de pacientes quemados adultos.

Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica utilizando la base de datos Pubmed y GoogleScholar. Se utilizaron las siguientes palabras clave: “quemadura”, “fluidoterapia”, “resucitación”. Además, se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: a) publicaciones de los últimos 5 años; b) en idioma inglés y español; c) enfocados en el manejo inicial con fluidoterapia de pacientes adultos; c) artículos que sean metaanálisis, ensayos clínicos, revisiones y revisiones sistemáticas. De acuerdo con los criterios expuestos anteriormente, se seleccionaron 14 artículos.

Uso de cristaloides en la reanimación inicial del paciente quemado

Existen diversas maneras de clasificar las soluciones disponibles para la reanimación. De acuerdo con su tonicidad, las soluciones se clasifican en: hipertónicas, isotónicas e hipotónicas. Si la solución tiene una tonicidad mayor a 290 mOsm/L, se clasifica como hipertónica. Si la tonicidad es igual a 290 mOsm/L, se clasifica como isotónica y, si es menor a 290 mOsm/L, se clasifica como hipotónica. Por otro lado, de acuerdo con su composición, las soluciones se pueden clasificar en cristaloides y coloides. (8) Los cristaloides son soluciones iónicas que traspasan la membrana capilar y se distribuyen en los compartimentos  intravascular y extravascular. (9) Entre ellas se encuentran: el lactato de Ringer, Plasmalyte, suero salino al 0.9%, entre otros. (8)

El lactato de Ringer es una solución balanceada hipoosmolar que contiene 130 mEq/L de sodio, 4 mEq/L de potasio, 109 mEq/L de cloruro, 2.7 mEq/L de calcio y 28 mEq/L de lactato. En el hígado, el lactato sódico es metabolizado a bicarbonato; por lo que tiene efecto alcalinizador. El lactato de Ringer no produce acidosis metabólica ni la empeora. Además, no produce ni empeora la hipercalemia. Por otro lado, la solución salina contiene 154 mEq/L de sodio y 154 mEq/L de cloruro. La asociación de estos iones puede ocasionar acidosis hiperclorémica. Por último, el Plasmalyte contiene 140 mEq/L de sodio, 5 mEq/L de potasio, 98 mEq/L de cloruro, 23 mmol/L de gluconato y 27 mmol/L de acetato. (10) En un estudio controlado aleatorizado, el Plasmalyte no asoció diferencias en el pH y no impactó significativamente el exceso de base. Sin embargo, produce hipocalcemia debido a que esta solución no contiene calcio y el gluconato tiene efecto quelante con el calcio; por lo que se recomienda monitorizar el calcio en pacientes en los que se utiliza Plasmalyte. (11)

En pacientes quemados, no existe un consenso sobre el cristaloide a utilizar en la reanimación inicial. (10) En muchas ocasiones, el fluido de elección en las primeras 24 horas es el lactato de Ringer o Plasmalyte, ya que los pacientes quemados suelen presentar acidemia y el uso de suero salino al 0,9% se asocia a acidosis hiperclorémica. (10, 12, 13) Sin embargo, el lactato de Ringer puede provocar aumento en la demanda aeróbica, alcalosis y activación de neutrófilos. Por este motivo, se ha recomendado el uso de Ringer acetato, ya que este genera una menor demanda de oxígeno, es un anión más inerte y tiene menor peso molecular. (8) Cabe destacar que la solución salina al 3% ha demostrado reducir los requerimientos de fluidos en algunos estudios; sin embargo, otros estudios no son concluyentes. Algunos estudios han asociado el uso de esta solución con hipernatremia, falla renal y aumento en la mortalidad; por esto, no se recomienda su uso y se recomienda que las soluciones utilizadas no sobrepasen los 160 mEq/L de sodio.  (10, 14)

Uso de coloides en la reanimación inicial del paciente quemado

Los coloides son soluciones que contienen proteínas de mayor peso molecular que no traspasan la membrana capilar; por lo que se mantienen en el espacio intravascular. (8, 9) Estos pueden ser naturales, como la albúmina y el plasma fresco congelado, o sintéticos, como el hidroxietilalmidon y las gelatinas. Cabe destacar que el hidroxietilalmidon, en pacientes quemados, produce lesión renal aguda y un aumento en la mortalidad; por lo que, no se utiliza. Además, las gelatinas no tienen evidencia en su uso en quemados. (12) El plasma humano era de los coloides recomendados en las fórmulas para calcular la fluidoterapia. Actualmente, el plasma humano se utiliza para la prevención y tratamientos de coagulopatías. Este no tiene indicación para su uso como expansor de volumen y no existen guías para su uso en pacientes quemados. La resucitación con plasma produce un aumento en la presión oncótica de tejido sano; lo que disminuye el edema. Sin embargo, en comparación con la albúmina, este tiene un mayor costo, puede provocar lesión pulmonar, tiene más riesgo de transmisión de patógenos y requiere de compatibilidad ABO. Además, no hay muchos estudios con grandes muestras que comparen el uso de este coloide con los cristaloides en los pacientes quemados. (15, 16)

El uso de coloides en las primeras 24 horas desde la lesión es controversial debido a la fisiopatología de las quemaduras. En las quemaduras existe un aumento en la permeabilidad vascular por disfunción en el glicocálix endotelial vascular que se mantiene en las primeras 48 horas; esto provoca  que los coloides se extravasen al espacio extravascular y empeoren el edema por aumento en la presión oncótica intersticial. (9, 10, 12, 14, 17, 18) No obstante, algunos estudios han demostrado que los capilares regresan a su permeabilidad normal en 5 a 8 horas desde el momento de la injuria; y que, por lo tanto, se puede usar coloides después de este periodo.

Un estudio prospectivo aleatorizado demostró que el uso concomitante de cristaloides y plasma fresco congelado, en comparación con el uso únicamente de cristaloides, provoca una reducción del 50% del volumen utilizado de cristaloides, mejora de manera más eficaz el gasto cardiaco, reduce la presión intraabdominal y mejora el déficit de base. Además, el plasma contiene otro tipo de proteínas como la fibronectina; la cual ha demostrado en modelos animales, reducir el aumento en la permeabilidad vascular y mejorar la función del glicocálix. (10,15) Sin embargo, una revisión sistemática de Cochrane concluyó que el uso de coloides en la resucitación de paciente quemado gravemente enfermo, no mejora la mortalidad. (10)

Ante las diferentes evidencias, su uso depende del médico tratante y este debe tomar en cuenta beneficios y riesgos acorde a las características individuales del paciente. Se ha demostrado que los pacientes que más se benefician del uso de coloides son los pacientes con quemaduras extensas, inadecuada respuesta a cristaloides, de mayor edad y con signos tempranos de fallo multiorgánico. En pacientes con quemaduras extensas se utilizan volúmenes muy altos de cristaloides, lo que produce dilución de la albúmina y un desbalance entre la presión hidrostática y oncótica. Esto a su vez provoca disminución en el volumen intravascular y aumento en los requerimientos de volúmenes de resucitación. Esto ocurre en pacientes con albúmina menor a 1.5-1.2 g/dL, los cuales se pueden ver beneficiados del uso de coloides en etapas tempranas de la resucitación. (10) También, se debe considerar la infusión de albúmina al 5% en pacientes con requerimientos mayores a 250 mL/kg de cristaloides durante las primeras 24 horas o con una infusión de cristaloides mayor a 1.5L/h. Es importante mencionar que no se recomienda administrar bolos de fluidos, ya que estos fomentan la generación de edema; solo se utilizan en caso de hipotensión. (13)

Cálculo de los requerimientos de fluidos

Los pacientes con un porcentaje de SCQ mayor al 20% requieren la infusión de grandes volúmenes de fluidos con el fin de mantener una perfusión adecuada, mantener el equilibrio hidroelectrolítico y prevenir la falla multiorgánica. No obstante, algunos pacientes con condiciones médicas preexistentes pueden requerir de fluidoterapia con porcentajes de SCQ mayor al 10%. (8, 13, 18, 19) En 1968, Baxter y Shires estudiaron la pérdida de fluidos que ocurre en las quemaduras utilizando modelos animales. Mediante este estudio, determinaron la manera en que se deben reponer los fluidos y el tiempo en que se debe realizar; de esta manera, desarrollaron la fórmula de Parkland. (19) De acuerdo con esta fórmula, se debe administrar 3,5-4,5 mL/kg/%SCQ de lactato de Ringer distribuido en las primeras 24 horas. En las primeras 8 horas, se administra la mitad de este volumen. Luego, la otra mitad se administra en las siguientes 16 horas. (9, 12, 19) En la práctica actual, se suele utilizar 4 mL/kg/%SCQ. (19)

Existen otras fórmulas que permiten calcular el volumen de fluidos a administrar en pacientes quemados.  Una de ellas es la fórmula de Evans, que establece que se debe administrar 1 mL de coloide/kg/%SCQ en conjunto con lactato de Ringer en la misma cantidad y 2L de glucosado al 5%/m2 de SCQ. Se administra la primera mitad en las primeras 8 horas y el restante en las siguientes 16 horas. (14) Otra fórmula es la de Brooke, la cual establece que se deben de colocar 0,5 mL de coloide/kg/%SCQ y 1.5mL de lactato de Ringer/kg/%SCQ, asociado a 2L de glucosado al 5%. (14, 16) Otra manera de calcular los requerimientos de fluidoterapia es utilizando la regla de los diez. Esta consiste en redondear el porcentaje de SCQ al múltiplo del 10 más cercano. Luego, este porcentaje se multiplica por 10 para obtener los mililitros por hora. Este solamente se puede utilizar en pacientes cuyo peso se encuentra entre los 40 a 70 kg. En pacientes que pesen más de 70 kg, se debe aumentar 100 mL por cada 10 kg que sobrepase los 70 kg. (9, 13) Es importante mencionar que no existen estudios que demuestren la superioridad de alguna de las fórmulas. (19) Además, el uso de las fórmulas para calcular el volumen es subjetivo ya que la estimación del porcentaje de SCQ depende del examinador y la experiencia de este. (8)

En los últimos 50 años, no ha mejorado la mortalidad por shock por quemaduras. (17) La fluidoterapia en el quemado es un balance entre corregir la hipovolemia y evitar el aumento del líquido intersticial o extravascular; evitando así la sub resucitación y la sobre resucitación. (8) La sobre resucitación se conoce como “fluid creep”. Esta ocurre cuando se administran fluidos intravenosos en mayores cantidades de las previstas por la fórmula. Se estima que hasta un 90% de los pacientes con un SCQ mayor o igual al 10% sufren de este fenómeno. Esto se asocia a síndrome compartimental, neumonía, infección, falla multiorgánica y muerte. Algunos factores que pueden contribuir al “fluid creep” son: una sobre estimación del área quemada, inexperiencia, la no administración de coloides, inatención durante la resucitación, entre otros. (16)

Abordajes para la resucitación inicial

Existen diversos abordajes para guiar la resucitación inicial con fluidoterapia. Uno de ellos es utilizando solamente fórmulas. Sin embargo, estudios han demostrado que la fórmula de Brooke y la fórmula de Parkland generan sobre resucitación en 50 a 100% de los pacientes quemados. La fórmula de Parkland no predice adecuadamente los valores de fluidoterapia. Un estudio comparó los volúmenes administrados en pacientes quemados en 1970 con los volúmenes administrados en el año 2000 y demostró que los pacientes del año 2000 recibieron más del doble del valor predicho por la fórmula. Otro estudio demostró que los pacientes reciben 6,3mL/kg/%SCQ en comparación con los 4 mL/kg/%SCQ que predice la fórmula de Parkland. (16) Además, en pacientes con SCQ mayor al 60%, los requerimientos de fluidoterapia aumentan; por lo que, la fórmula de Parkland resulta menos efectiva. Además, algunos estudios han demostrado que pacientes con SCT mayor a 80% pueden requerir de 6 mL/kg/%SCQ de fluidoterapia. (19)

La evidencia ha demostrado que se obtienen mejores resultados si se monitoriza cada parámetro y no se guía solamente por fórmulas. Una de las medidas no invasivas es mediante el gasto urinario, ya que es un indicador de la perfusión renal y, por ende, del gasto cardiaco y el volumen intravascular. (10) Usualmente en este abordaje, se utiliza una fórmula para iniciar la reanimación y, luego, se titulan los requerimientos de acuerdo con el gasto urinario. El objetivo es mantener la diuresis entre 30 a 50 mL/h. La fluidoterapia se aumenta en un 10% si el gasto urinario no es el adecuado en la última hora. Si el gasto urinario es adecuado, se debe ir titulando 10% a la baja. Después de las 24 horas, se reduce la fluidoterapia un 10% cada hora, hasta llegar a los niveles de mantenimiento basados en el peso. (20)

La Asociación Americana de Quemaduras recomienda el uso del gasto urinario para guiar la reanimación. Sin embargo, la anuria y oliguria pueden ser causadas por otras patologías que no sean hipovolemia. Por ejemplo, puede haber oliguria producto del aumento en la presión intraabdominal causada por el edema intraabdominal, como consecuencia de la hipervolemia generada por la sobre resucitación. Por esto, la oliguria no debe ser el único parámetro por utilizar. Además, hay estudios que han demostrado que se detecta el aumento en la diuresis hasta 12 horas posteriores a la administración de los fluidos; por lo que es un parámetro que cambia tardíamente y podría propiciar la sobre resucitación. (19)

Los signos vitales, como la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la presión arterial media, son un buen complemento para guiar la resucitación junto con la diuresis. Las metas son: gasto urinario mayor a 0.5-1 mL/kg/h, presión arterial sistólica mayor a 90 mmHg, déficit de base menor a  2, palpación de pulsos periféricos y sin alteración del estado de conciencia. (16, 21) Sin embargo, el edema tisular y la presencia de quemaduras en las extremidades puede dificultar la toma de signos vitales y llevar a datos imprecisos. (10)

Otro de los parámetros que se pueden utilizar para confirmar una resucitación adecuada son el lactato sérico y el déficit de base en los gases arteriales; ya que estos son marcadores de perfusión tisular y una corrección rápida de estos valores puede aumentar la supervivencia. (10, 19) Estudios han demostrado que el índice cardiaco (IC = Gasto cardiaco (GC) /Superficie corporal total (SCT)), es el mejor parámetro para la resucitación guiada por objetivos en comparación con la diuresis o la precarga. El objetivo es mantener el IC de, al menos, 2.5L/min/m2. Otros datos que se pueden utilizar son la presión venosa central, la presión arterial media, y  la variación en la presión de pulso. Se puede obtener un mejor panorama  del sistema cardiovascular y de la perfusión con el uso de un catéter en la arteria pulmonar para medir parámetros hemodinámicos como la presión de enclavamiento pulmonar, gasto cardiaco, índice cardiaco, presión de las arterias pulmonares, resistencias vasculares sistémicas y consumo de oxígeno. En pacientes quemados, la presión de enclavamiento pulmonar es mejor que la presión venosa central para guiar la resucitación, ya que la presión venosa central se ve influenciada por presiones externas e intraabdominales. El uso del gasto cardíaco para guiar la resucitación ha mejorado la mortalidad, al igual que la colocación de un catéter en la arteria pulmonar. (10)

Otra forma de abordar la fluidoterapia es mediante el abordaje individualizado, a partir de parámetros fisiológicos que permitan predecir la respuesta a la fluidoterapia. En esta, se evalúa la respuesta en el gasto cardiaco ante la administración de fluidos. No obstante, esto no es útil en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, ya que puede no existir respuesta.  Ante esto, resulta fundamental evaluar la función cardiaca y la respuesta a fluidoterapia en cada paciente. Otro método que se puede utilizar es la termodilución transpulmonar y el análisis de la curva del pulso. Estas muestran la hipovolemia, los parámetros de precarga y predicen la respuesta a fluidoterapia. (10, 19) Sin embargo, estudios han demostrado que la termodilución transpulmonar, al igual que la fórmula de Parkland, puede sobre estimar la necesidad de fluidos. (8) Por otro lado, el uso del análisis de la curva del pulso aún es controversial. Estudios han demostrado que podría ser útil para guiar la resucitación; sin embargo, no se puede utilizar como parámetro único, ya que su uso no es superior al de los otros métodos debido a que se ve impactado por condiciones médicas preexistentes y no se cuenta con valores estandarizados que permitan guiar la toma de decisiones. Ante lo expuesto anteriormente, aún se requiere de más evidencia para el uso de estos parámetros para guiar la resucitación. Por último, también, se puede utilizar el volumen sanguíneo intratorácico para guiar la resucitación. Sin embargo, estudios han demostrado que el uso de estos volúmenes puede provocar un aumento en el uso de fluidoterapia y empeorar el edema. (10)

El Ultrasonido en Punto de Atención (point of care ultrasound, POCUS) puede utilizarse para determinar el edema pulmonar y tomarlo como un signo para reducir la fluidoterapia utilizando la variabilidad del diámetro de la vena cava inferior; donde valores por encima de 12% puede ser predictivos para una adecuada respuesta fluidoterapia. No obstante, este puede sufrir variaciones o verse influenciado por la respiración, ya sea espontánea o mecánica. El ecocardiograma puede ayudar a determinar la hipovolemia y permite una valoración en tiempo real de parámetros hemodinámicos como el gasto cardiaco y las resistencias vasculares periféricas, con la salvedad de que es un procedimiento operador dependiente. (19) Estudios han demostrado que este es útil para valorar cambios hemodinámicos en tiempo real, especialmente en pacientes con condiciones cardiacas preexistentes, pero no reemplaza los parámetros tradicionales. Por último, existen softwares capaces de guiar la resucitación, los cuales calculan, rastrean y modifican la fluidoterapia. (10)

Independientemente del abordaje elegido para guiar la resucitación, es fundamental el reconocimiento temprano de una resucitación fallida para evitar el shock refractario. Algunos signos de resucitación fallida son: hipotensión a pesar de fluidoterapia, aumento en los requerimientos de fluidoterapia, empeoramiento de la acidosis, oliguria persistente. Por último, es importante considerar que los requerimientos que sobrepasan el índice de IVY (>250 ml/kg), se asocian con un aumento en la mortalidad. (20)

Conclusiones

Existen múltiples abordajes para guiar la resucitación inicial en pacientes quemados. Se recomienda un abordaje individualizado dirigido con parámetros fisiológicos que permitan predecir la respuesta del paciente a la fluidoterapia; de manera que se evite la sobre resucitación y la sub-resucitación. Además, se requiere de más estudios para generar guías estandarizadas orientadas al abordaje de este tipo de pacientes.

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