Fractura de Holstein-Lewis: actualización en diagnóstico, manejo y perspectivas terapéuticas
Autora principal: Dra. Tatiana Karina Marín Bonilla
Vol. XX; nº 08; 353
Holstein-Lewis fracture: update on diagnosis, management and therapeutic perspectives
Fecha de recepción: 10 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 7 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 353
Autores:
Dra. Tatiana Karina Marín Bonilla
Médico general, investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica.
Código Medico 18623
Dra. Joselyn Andrea Marin Navarro
Médico general, investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
Código Medico 18771
Dra. Mariana Jiménez Obando.
Médico general, investigadora Independiente. Heredia, Costa Rica.
Código Medico 14321
Dra. Natalie Nicole Quesada Martínez
Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.
Código Medico 18617
Dra. Sindy Margoth Navarro Rivera.
Médico general, investigadora Independiente. Heredia, Costa Rica.
Código Medico 15944
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Palabras clave: Fractura, Holstein-Lewis, parálisis, nervio radial, neuropraxia, radiografía.
Key words: Fracture, Holstein-Lewis, paralysis, radial nerve, neuropraxia, X-ray.
Resumen:
La fractura de Holstein-Lewis es un tipo de fractura espiral que afecta el tercio distal de la diáfisis humeral y está asociada a la parálisis del nervio radial, lo que puede generar déficits funcionales como la caída de muñeca y dificultad en la abducción del pulgar. Aunque ocurre en adultos y niños, la incidencia y el tratamiento varían según la edad. En los adultos, la parálisis del nervio radial es común, lo que generalmente requiere intervención quirúrgica, mientras que en los niños, la incidencia de parálisis es baja, permitiendo un tratamiento conservador con buenos resultados.
La fractura se caracteriza por un patrón espiral, que puede provocar la neuropraxia del nervio radial, y el tratamiento varía según el grado de daño nervioso. Los adultos tienden a requerir cirugía, especialmente cuando hay atrapamiento nervioso, mientras que en los niños, el tratamiento conservador es efectivo debido a la mayor protección del periostio. El diagnóstico se realiza mediante técnicas de imagen como radiografía y tomografía computarizada.
El tratamiento quirúrgico, mediante reducción abierta y fijación interna, es crucial en adultos para asegurar una recuperación adecuada y evitar complicaciones a largo plazo. Los enfoques innovadores, como el uso de biomateriales y terapias con células madre, ofrecen nuevas oportunidades para mejorar los resultados en fracturas complejas. La personalización del tratamiento según la edad y las condiciones del paciente es fundamental para optimizar la recuperación y minimizar las discapacidades funcionales.
Abstract:
Holstein-Lewis fracture is a type of spiral fracture affecting the distal third of the humeral shaft and is associated with radial nerve palsy, which can lead to functional deficits such as wrist drop and difficulty in thumb abduction. Although it occurs in adults and children, incidence and treatment vary by age. In adults, radial nerve palsy is common, usually requiring surgical intervention, while in children, the incidence of palsy is low, allowing conservative treatment with good results.
The fracture is characterized by a spiral pattern, which can lead to radial nerve neuropraxia, and treatment varies depending on the degree of nerve damage. Adults tend to require surgery, especially when there is nerve entrapment, while in children, conservative treatment is effective due to greater protection by the periosteum. Diagnosis is made using imaging techniques such as x-ray and CT.
Surgical treatment, using open reduction and internal fixation, is crucial in adults to ensure proper recovery and avoid long-term complications. Innovative approaches, such as the use of biomaterials and stem cell therapies, offer new opportunities to improve outcomes in complex fractures. Personalization of treatment based on the patient’s age and condition is critical to optimizing recovery and minimizing functional disabilities.
Introducción:
La fractura de Holstein-Lewis es un tipo específico de fractura espiral que ocurre en el tercio distal de la diáfisis humeral. Tiene relevancia clínica debido a su frecuente asociación con la parálisis del nervio radial, una condición que puede provocar déficits funcionales como la caída de la muñeca y dificultades en la abducción del pulgar. Su importancia epidemiológica radica en su ocurrencia en diferentes grupos etarios, afectando tanto a adultos como a niños. Sin embargo, los factores de riesgo, la presentación clínica y los enfoques de tratamiento varían entre estas poblaciones. El impacto funcional y las posibles complicaciones asociadas a esta fractura subrayan la importancia de un manejo oportuno y adecuado para prevenir discapacidades a largo plazo (1; 2)
Está fractura se caracteriza por un patrón de fractura espiral que frecuentemente provoca neuropraxia del nervio radial. En adultos, esta fractura se asocia con un alto riesgo de parálisis del nervio radial, lo que a menudo requiere intervención quirúrgica para liberar el atrapamiento del nervio y garantizar una adecuada recuperación (1). Por el contrario, en niños, la presentación y los resultados son significativamente diferentes. En pacientes pediátricos, la incidencia de parálisis nerviosa es menor, lo que permite opciones de tratamiento conservador con resultados favorables (2).
Desde una perspectiva epidemiológica, la fractura de Holstein-Lewis afecta tanto a adultos como a niños. Sin embargo, la incidencia y los resultados del tratamiento varían significativamente. En un estudio realizado en pacientes pediátricos, el 86.8% fueron tratados con éxito mediante métodos conservadores, destacando las diferencias en el manejo en comparación con los adultos (2).
El impacto funcional de esta fractura está estrechamente relacionado con la parálisis del nervio radial, que puede ocasionar limitaciones como la caída de la muñeca y dificultades en la abducción del pulgar. La elección entre tratamiento quirúrgico y conservador depende de diversos factores, como la edad del paciente, la extensión del daño nervioso y la presencia de comorbilidades (1). En el caso de los niños, la gruesa periostia que recubre los huesos puede proteger el nervio radial, reduciendo el riesgo de parálisis y permitiendo un tratamiento conservador exitoso (2).
El objetivo de este artículo de revisión es analizar de manera integral la fractura de Holstein-Lewis, abarcando su definición, relevancia clínica, características epidemiológicas, impacto funcional y complicaciones asociadas. Además, se busca comparar las diferencias en la presentación clínica, el manejo terapéutico y los resultados entre poblaciones pediátricas y adultas, destacando las implicaciones anatómicas y fisiológicas que influyen en el riesgo de parálisis del nervio radial y en las estrategias de tratamiento. Este enfoque permitirá aportar una visión actualizada sobre los avances en el diagnóstico, tratamiento y prevención de discapacidades a largo plazo derivadas de esta condición.
Metodología:
Para el diseño de esta investigación sobre los aspectos clínicos y terapéuticos de la fractura de Holstein-Lewis, se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva enfocada en su definición, relevancia clínica, epidemiología, impacto funcional, complicaciones asociadas y estrategias de manejo. Se consultaron bases de datos científicas reconocidas, como PubMed, Scopus y Web of Science, debido a su alta calidad y relevancia en temas de ortopedia y traumatología.
Se aplicaron rigurosos criterios de inclusión y exclusión para garantizar la calidad y pertinencia de la información seleccionada. Los criterios de inclusión consideraron estudios publicados entre 2015 y 2025, en inglés o español, que presentaran evidencia científica sólida y estuvieran directamente relacionados con la fractura de Holstein-Lewis. Se excluyeron estudios con datos incompletos, publicaciones duplicadas o aquellas que no hubieran sido revisadas por pares. Para la búsqueda, se utilizaron combinaciones de palabras clave como: Fractura, Holstein-Lewis, parálisis, nervio radial, neuropraxia, radiografía.
Tras la búsqueda inicial, se seleccionaron 17 fuentes bibliográficas que incluyeron artículos originales, estudios de revisión y análisis de casos clínicos. El proceso de recolección de información consistió en identificar los artículos relevantes y realizar una revisión exhaustiva para extraer los datos más significativos relacionados con la presentación clínica, manejo terapéutico y diferencias entre poblaciones pediátricas y adultas.
El análisis de los datos se llevó a cabo utilizando enfoques cualitativos y comparativos. Los hallazgos clave de cada fuente fueron sintetizados, comparados y contrastados, lo que permitió identificar las principales tendencias en el manejo de esta fractura, las diferencias anatómicas y clínicas entre los grupos de edad, y los desafíos actuales en su tratamiento. Los resultados fueron organizados en categorías temáticas para proporcionar una visión clara y estructurada sobre la fractura de Holstein-Lewis y su manejo clínico actual.
Anatomía y biomecánica:
La anatomía relevante del húmero distal es compleja y fundamental para la articulación del codo, ya que incluye estructuras clave como el capítulo, la tróclea y la fosa olecraniana, que permiten los movimientos del codo (3). Esta región también es de gran interés clínico debido a su relación con el nervio radial, que se encuentra en estrecha proximidad con las caras lateral y dorsal del húmero. Esta proximidad anatómica hace que el nervio sea especialmente vulnerable a lesiones durante fracturas o intervenciones quirúrgicas (4).
El nervio radial cruza la superficie dorsal del húmero aproximadamente a la mitad de su longitud y la cara lateral alrededor del 21% de su longitud, lo que lo posiciona en áreas de alto riesgo en caso de traumatismos (4). Este detalle anatómico subraya la necesidad de una planificación quirúrgica cuidadosa, con recomendaciones como el uso de guía ecográfica para localizar el nervio y minimizar el riesgo de lesiones iatrogénicas durante el manejo quirúrgico (4).
En cuanto a la biomecánica de las fracturas, las lesiones del húmero distal, incluidas las fracturas de Holstein-Lewis, suelen estar asociadas con traumatismos de baja energía, como caídas, especialmente en poblaciones de mayor edad (5). Estudios biomecánicos basados en análisis de elementos finitos han demostrado que configuraciones específicas de tornillos pueden optimizar la distribución del estrés y mejorar la estabilización de la fractura, lo que es esencial para una cicatrización eficaz (6).
Además, los métodos innovadores de fijación han mostrado avances significativos en la estabilidad biomecánica. Por ejemplo, el uso combinado del clavo intramedular lateral y la placa medial (LINMP, por sus siglas en inglés) ha demostrado proporcionar una estabilidad superior en comparación con los métodos tradicionales de fijación (7).
Epidemiología y factores de riesgo:
La epidemiología y prevalencia de las fracturas de Holstein-Lewis están marcadamente influenciadas por la edad y el género, siendo más comunes en adultos mayores, especialmente en aquellos mayores de 50 años. Un estudio realizado en Dinamarca, que incluyó a 1.7 millones de adultos, demostró que la avanzada edad está estrechamente asociada con un mayor riesgo de fracturas (8). Además, se observan diferencias significativas entre géneros, ya que las mujeres presentan una incidencia más alta de fracturas. Esto quedó evidenciado en un estudio de cohorte en el que 212,498 mujeres sufrieron fracturas, en comparación con 95,372 hombres (8).
Entre los factores predisponentes más relevantes destacan los traumas directos y las caídas, que son causas principales de fracturas, especialmente en adultos mayores con múltiples comorbilidades. Las condiciones de salud subyacentes en este grupo aumentan la susceptibilidad a las fracturas, debido a la reducción en la densidad ósea y el equilibrio muscular (8).
El contexto ocupacional también juega un papel clave en el riesgo de fracturas, particularmente en trabajos que implican labores físicas intensas o movimientos repetitivos en los brazos. Aunque los datos específicos sobre los riesgos laborales asociados con las fracturas de Holstein-Lewis son limitados, actividades que incluyen deportes de alto impacto o levantamiento de cargas pesadas incrementan el riesgo, especialmente en personas con bajo peso corporal o salud ósea comprometida (9).
Fisiopatología de la fractura:
La fractura de Holstein-Lewis se caracteriza por un patrón de fractura espiral en el tercio distal del eje humeral, lo que representa un riesgo significativo de atrapamiento o lesión del nervio radial debido a la trayectoria anatómica del nervio a lo largo del húmero (10; 12). Este tipo de fractura es más común en adultos, donde el riesgo de complicaciones neurológicas es más elevado. En cambio, en los niños, la incidencia de parálisis del nervio radial es menor, lo que se puede atribuir a la naturaleza protectora del periostio más grueso en los pacientes pediátricos (2).
La lesión del nervio radial en las fracturas de Holstein-Lewis se manifiesta generalmente como neuropraxia, lo que puede ocasionar síntomas como caída de muñeca y déficits sensoriales en la mano (1). En los casos donde se presenta parálisis del nervio radial, se recomienda la exploración quirúrgica dentro de los 7-10 días posteriores a la lesión. En situaciones de laceración nerviosa, se puede requerir una reparación microsúrgica para restaurar la función nerviosa y minimizar el daño funcional (11; 12).
En cuanto al proceso de consolidación ósea, las opciones de tratamiento para las fracturas de Holstein-Lewis incluyen enfoques quirúrgicos y conservadores. La elección del tratamiento depende de factores como la edad del paciente, el daño nervioso y la presencia de comorbilidades (1). En los adultos, la intervención quirúrgica, generalmente mediante reducción abierta y fijación interna (ORIF, por sus siglas en inglés), se prefiere para garantizar una alineación adecuada y la curación del hueso, especialmente cuando se sospecha de atrapamiento nervioso (10, 11). Por otro lado, el tratamiento conservador puede ser efectivo en los niños o en aquellos casos sin daño significativo del nervio, observándose una curación radiográfica satisfactoria en los casos pediátricos (2).
Clasificación y diagnóstico:
Las fracturas de Holstein-Lewis se clasifican como fracturas en espiral del tercio distal del eje del húmero, que con frecuencia conducen a la atrapamiento del nervio radial (10; 12). Esta lesión tiene características particulares que la hacen susceptible de comprometer el nervio radial debido a su curso anatómico alrededor del húmero. El diagnóstico de estas fracturas se basa principalmente en la evaluación clínica y en técnicas de imagen para confirmar el patrón de la fractura y valorar la posible afectación del nervio (11).
Las técnicas de imagen más utilizadas para el diagnóstico de las fracturas de Holstein-Lewis incluyen la radiografía y la tomografía computarizada (TC). La radiografía es la modalidad primaria para identificar el patrón de la fractura y evaluar la alineación del húmero (2). En algunos casos, se emplea la tomografía computarizada para obtener una visualización detallada de la fractura y planificar la intervención quirúrgica, si fuera necesario (12).
La presentación clínica de los pacientes generalmente incluye dolor, edema y posible parálisis del nervio radial, lo cual se manifiesta típicamente como caída de muñeca (wrist drop) y déficits sensoriales en la mano (10; 11). Es importante señalar que en los niños, las fracturas de Holstein-Lewis se comportan de manera diferente, siendo menos probable la presencia de parálisis del nervio radial, lo que permite un tratamiento conservador sin necesidad de intervención quirúrgica (2).
El diagnóstico diferencial debe incluir otras fracturas del húmero y condiciones que también puedan causar caída de muñeca, como la compresión del nervio radial debido a otras etiologías (12). Es crucial distinguir entre la contusión y la laceración del nervio radial, ya que en el caso de una laceración, será necesaria una intervención quirúrgica para reparar el nervio (11).
Manejo y opciones terapéuticas:
El tratamiento conservador de las fracturas de Holstein-Lewis se utiliza principalmente en pacientes pediátricos debido a la protección natural proporcionada por el periostio grueso, lo que facilita la curación sin necesidad de intervención quirúrgica. En los adultos, el tratamiento conservador es menos frecuente debido al mayor riesgo de parálisis del nervio radial (2). Este enfoque incluye el uso de férulas o yesos para inmovilizar la fractura, permitiendo una curación natural. En algunos casos, también se pueden emplear técnicas de movilización activa para mantener la función del miembro afectado, lo que favorece una recuperación más funcional (13).
En niños, el tratamiento conservador ha mostrado altas tasas de éxito, sin que se hayan reportado casos de parálisis del nervio radial. Sin embargo, en adultos, el riesgo de daño nervioso y la posibilidad de no unión ósea pueden limitar la efectividad de los métodos no quirúrgicos (2).
Por otro lado, el tratamiento quirúrgico está indicado en adultos, especialmente cuando se presenta parálisis del nervio radial o cuando la fractura está desplazada. En estos casos, la exploración quirúrgica se recomienda dentro de los 7-10 días posteriores a la lesión, si se detecta parálisis del nervio (12). La técnica quirúrgica preferida es la ORIF, que implica la osteosíntesis mediante placas o clavos intramedulares. Esta técnica permite una visualización directa de la fractura y la protección del nervio radial (10).
La protección del nervio radial es un aspecto crucial en el tratamiento quirúrgico. Una planificación y técnica quirúrgica cuidadosas son esenciales para evitar daños adicionales al nervio. En casos de lesiones graves del nervio, pueden ser necesarias habilidades microsquirúrgicas para llevar a cabo la reparación del mismo (12).
Al comparar los enfoques conservador y quirúrgico, se observa que el tratamiento quirúrgico es generalmente preferido en adultos debido al mayor riesgo de complicaciones asociadas con los métodos conservadores. En contraste, los niños suelen responder bien al manejo no quirúrgico, con menos complicaciones y resultados satisfactorios en cuanto a la curación (2).
Complicaciones y resultados funcionales:
Las lesiones del nervio radial pueden ocurrir en fracturas del radio distal, lo que impacta directamente en la recuperación funcional del paciente. La recuperación depende frecuentemente de la gravedad de la lesión y del enfoque de tratamiento, ya que en casos graves puede ser necesario recurrir a la intervención quirúrgica para abordar el daño al nervio (14).
En cuanto a la gestión quirúrgica frente al tratamiento conservador, se ha demostrado que el uso de placas bloqueadas volares (VLP, por sus siglas en inglés) mejora la fuerza de agarre y reduce las complicaciones en comparación con el tratamiento conservador en pacientes mayores (15). En casos menos graves, los enfoques no quirúrgicos pueden ser adecuados, pero suelen implicar tiempos de recuperación más largos y el riesgo de complicaciones, como la no unión de la fractura (15).
La consolidación retardada o la no unión representan un riesgo significativo en las fracturas del radio distal, especialmente en poblaciones mayores o cuando se opta por el tratamiento conservador (15). La intervención quirúrgica puede mitigar estos riesgos al proporcionar una fijación estable y promover la curación ósea, lo que mejora las perspectivas de recuperación (14).
En cuanto a las limitaciones funcionales post-fractura, los pacientes suelen experimentar una reducción en el rango de movimiento de la muñeca y en la fuerza de agarre. Las estrategias de rehabilitación se centran en la movilización temprana y los ejercicios de fortalecimiento para restaurar la función y prevenir discapacidades a largo plazo (15).
Avances recientes y perspectivas futuras:
La ORIF es el método quirúrgico preferido para tratar las fracturas de Holstein-Lewis, especialmente cuando está presente la parálisis del nervio radial. Este enfoque permite la visualización directa y el manejo del nervio atrapado, lo que resulta crucial para evitar lesiones adicionales y mejorar la recuperación funcional del paciente (10; 12). De acuerdo con una encuesta nacional realizada entre cirujanos ortopédicos italianos, se destacó la importancia de una exploración quirúrgica temprana y el uso de habilidades microquirúrgicas para la reparación del nervio, sugiriendo una tendencia hacia intervenciones quirúrgicas más agresivas dentro de los 7-10 días posteriores a la lesión (12).
Aunque los artículos no abordan específicamente el uso de biomateriales en detalle, la utilización de métodos avanzados de fijación, como la osteosíntesis con placas, es común en la gestión de fracturas. Este enfoque, observado también en casos veterinarios, podría tener aplicaciones potenciales en humanos, donde los avances en las técnicas de fijación y la integración de biomateriales podrían ofrecer nuevas soluciones para mejorar la estabilización ósea y la curación (16).
En cuanto a las terapias adyuvantes para la regeneración del nervio y el hueso, las terapias con células madre han emergido como un tratamiento prometedor. Estas terapias involucran el uso de diversos tipos de células madre para mejorar el proceso de curación a nivel molecular, lo que podría ofrecer nuevas vías para optimizar los resultados en fracturas complejas. Este tipo de tratamiento tiene el potencial de acelerar la regeneración ósea y restaurar la función nerviosa, lo que podría transformar el enfoque terapéutico en lesiones graves (17).
Respecto a los estudios sobre los resultados a largo plazo, los casos de fracturas de Holstein-Lewis en adultos no están ampliamente cubiertos en los artículos revisados. Sin embargo, los casos pediátricos muestran una tasa de éxito alta con tratamiento conservador, lo que sugiere que podrían ser necesarias diferentes estrategias de manejo según la edad del paciente. Esto resalta la importancia de personalizar el tratamiento para lograr los mejores resultados a largo plazo, teniendo en cuenta factores como la edad y las condiciones clínicas preexistentes (2).
Conclusiones:
La fractura de Holstein-Lewis presenta un patrón distintivo que afecta tanto a adultos como a niños, pero con diferencias significativas en cuanto a la incidencia de parálisis del nervio radial y el enfoque terapéutico. Mientras que los adultos enfrentan un mayor riesgo de daño nervioso, lo que requiere generalmente tratamiento quirúrgico, los niños muestran una menor incidencia de parálisis y responden de manera favorable al tratamiento conservador. Estos hallazgos subrayan la necesidad de un manejo diferenciado y personalizado, que tenga en cuenta las características anatómicas y fisiológicas de cada grupo etario para optimizar los resultados.
La parálisis del nervio radial es una complicación crítica asociada a las fracturas de Holstein-Lewis, especialmente en adultos, y puede llevar a limitaciones funcionales significativas. El tratamiento quirúrgico, particularmente la ORIF, se considera la opción preferida cuando hay atrapamiento nervioso. La exploración quirúrgica temprana dentro de los 7-10 días posteriores a la lesión, junto con la reparación microsúrgica del nervio cuando sea necesario, es crucial para evitar daños adicionales y mejorar la recuperación funcional. Esto resalta la importancia de una intervención oportuna para prevenir discapacidades a largo plazo.
Los avances recientes en técnicas quirúrgicas, como el uso de osteosíntesis avanzada y biomateriales, así como la emergente terapia con células madre, ofrecen nuevas perspectivas para el tratamiento de fracturas complejas como la de Holstein-Lewis. La integración de estos enfoques podría mejorar la estabilización ósea, acelerar la regeneración nerviosa y ofrecer soluciones más efectivas para los pacientes. Además, las investigaciones sobre los resultados a largo plazo destacan la necesidad de personalizar el tratamiento según la edad y las condiciones clínicas de los pacientes para optimizar la recuperación funcional y minimizar las complicaciones.
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