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Fractura subcapital de fémur en la edad infantil

Fractura subcapital de fémur en la edad infantil

Autora principal: Cristian Pinilla-Gracia

Vol. XV; nº 10; 422

Subcapital fracture of the femur in childhood

Fecha de recepción: 06/04/2020

Fecha de aceptación: 18/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 422

Autores:

  1. Pinilla-Gracia, Cristian a.
  2. Rodríguez-Nogué, Luis a
  3. Hernández-Fernández, Alberto a

a: Médico residente Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet).

RESUMEN

Las fracturas de cadera en la edad pediátrica presentan una baja incidencia, representando menos del 1% de todas las fracturas.  La mayoría de casos, presentan como antecedente un traumatismo de alta energía. Para su descripción, la clasificación más utilizada es la de Delbet, la cual define la lesión según la localización del trazo fractuario. Su tratamiento consiste en la reducción cerrada y estabilización de la fractura, si bien es cierto que la técnica utilizada estará determinada fundamentalmente por la clasificación, edad, grado de desplazamiento y estabilidad de la fractura. Una de las características especiales en este tipo de fracturas en la infancia es su alto índice de potenciales complicaciones, donde la osteonecrosis debido a la vascularización de la cadera durante la inmadurez esquelética es la más frecuente y temida. Otras complicaciones que pueden aparecer son la coxa vara, el cierre prematuro de la fisis y la pseudoartrosis.

Palabras clave: Fracturas de cadera, niños, tratamiento.

ABSTRACT

Hip fractures in pediatric age have a low incidence, representing less than 1% of all fractures. Most cases have a high energy trauma as a background. For its description, the most used classification is that of Delbet, which defines the lesion according to the location of the fracture line. Its treatment consists of the closed reduction and stabilization of the fracture, although it is true that the technique used will be determined primarily by the classification, age, degree of displacement and stability of the fracture. One of the special characteristics in this type of fractures in childhood is its high rate of potential complications, where osteonecrosis due to vascularization of the hip during skeletal immaturity is the most frequent and feared. Other complications that may appear are coxa vara, premature closure of the physis and pseudoarthrosis.

Keywords: Fractures of hip; children; treatment.

CASO CLÍNICO

Niña de 13 años tras caída accidental mientras patinaba, que acude al servicio de Urgencias presentando dolor e impotencia funcional de la cadera izquierda con una extremidad discretamente acortada y con actitud en rotación externa. La evaluación neurovascular en el momento de la exploración inicial no muestra alteraciones. Se realiza radiografía simple en dos proyecciones (anteroposterior de pelvis y axial de cadera) evidenciando una fractura subcapital de fémur Delbet tipo II (Figura 1).

Tras valoración global de la lesión, se decide el tratamiento quirúrgico urgente de la lesión, dentro de las primeras seis horas. Se coloca al paciente en una mesa de tracción radiotransparente, obteniendo una adecuada reducción cerrada a través de una cuidadosa tracción longitudinal y asociando una discreta rotación interna de la extremidad. Una vez comprobada la reducción anatómica en ambos planos (anteroposterior y axial) con la escopia  intraoperatoria, se procede a la osteosíntesis percutánea con 3 tornillos canulados de esponjosa transfisarios a través de un mini-abordaje lateral.  De la misma forma, una vez obtenida la reducción y fijación interna deseada, se procede al drenaje percutáneo mediante punción del hematoma capsular, para minimizar al máximo el riesgo de osteonecrosis.

A las 24 horas de la cirugía, se realizan radiografías de control (Figura 2) se revisa la herida quirúrgica y tras un adecuado control del dolor, se da de alta hospitalaria a las 72 horas en régimen de descarga absoluta de la extremidad. El primer control en consulta se realiza al mes de la cirugía, manteniendo la descarga de la extremidad durante 8 semanas, tras las cuales se permitirá el apoyo parcial progresivo de la extremidad y se iniciará un estrecho y cuidadoso programa rehabilitador. A los 12 meses de seguimiento, el control radiográfico es satisfactorio (figura 3) y a los 18 meses, la paciente presentaba 100 puntos en la Harris Hip Score (HHS), lo que traducía los resultados como excelentes. A los 20 meses de la lesión, se procedió a la retirada del material de ostesíntesis sin incidencia (Figura 4), encontrándose en el momento actual sin dolor, sin limitación funcional alguna y habiendo  reanudado sin restricciones sus actividades cotidianas.

DISCUSIÓN

Las fracturas de la cadera en la edad pediátrica son raras y representan menos del 1% de todas las fracturas la edad infantil (1,2). La mayoría de estas fracturas presentan un antecedente traumático de alta energía, lo que explica un alto porcentaje de lesiones asociadas a estas fracturas. La probabilidad de potenciales complicaciones, junto con la alta frecuencia de lesiones asociadas, hace que los resultados a largo plazo sean con cierta frecuencia desfavorables (3).

El fémur proximal durante la infancia se desarrolla principalmente a través de una placa fisaria que abarca desde la apófisis del trocánter mayor hasta la cabeza femoral, pasando por la parte superior del cuello femoral. Esta fisis de crecimiento, que suele presentar su cierre en torno a los 14-16 años (4), es la responsable del crecimiento longitudinal del cuello femoral y es susceptible de lesiones durante las fracturas de cadera, lo que puede ocasionar alteraciones del crecimiento o deformidades angulares del fémur proximal.

Respecto a la vascularización de la cabeza femoral, existen ciertas diferencias entre los adultos y el esqueleto inmaduro de los niños. En la edad pediátrica, el principal aporte vascular de la epífisis de la cabeza femoral proviene de pequeños vasos que circulan cercanos a la fisis y se localizan en el interior de la articulación coxofemoral atravesando la cápsula articular (5), por lo que reciben el nombre de arterias subsinoviales intracapsulares. Estos vasos son importantes porque su localización en el interior de la articulación de la cadera los hace susceptibles de colapso cuando existe un aumento importante de presión intraarticular, como sucede en el caso de una fractura intracapsular de cadera, debido al hematoma ocasionado. Además, su estrecha relación topográfica con el cuello femoral pone a este sistema vascular en riesgo de lesión directa cuando ocurre una fractura subcapital desplazada (6).

La exploración típica de estos pacientes, es la de un niño con una coxalgia que refiere dicho dolor a nivel inguinal o en el muslo, con impotencia funcional dolorosa, y que en la exploración puede mostrar una extremidad acortada y en actitud de rotación externa. Los raros casos de fracturas no desplazadas o incluso fracturas crónicas o inadvertidas pueden manifestarse únicamente con cojera y limitación funcional de la cadera afectada, por lo que el alto grado de sospecha diagnóstica será de vital importancia en estos casos.

Respecto a las pruebas de imagen, la radiología simple suelen ser suficiente para establecer el diagnóstico. Las proyecciones necesarias para una correcta evaluación, serán la anteroposterior de pelvis que nos permitirá comparar con la cadera sana contralateral, y la proyección lateral axial, evitando la posición de rana para no provocar mayor dolor o desplazamiento secundario de la fractura.

La tomografía axial computarizada (TAC) nos será de utilidad para definir el patrón de fractura y para aportar una imagen tridimensional que nos permita aclarar las dudas existentes en la radiografía simple.

La gammagrafía, puede ser de utilidad en el diagnóstico de fracturas ocultas, siendo especialmente eficaz en niños de temprana edad que presentan un estudio radiológico normal y en los que la exploración física no es definitoria. Una línea de hipercaptación en la fase tardía, es altamente sugestiva de fractura subcapital de fémur.

La resonancia magnética nuclear (RM) puede formar parte del estudio inicial en  niños con una historia y examen físico sugestivos de fractura de cadera, aunque su utilidad se ve disminuida, ante la existencia de fracturas de cadera  con importante componente hemático y de edema, lo que hace que esta prueba no sea considerada de primera línea en este tipo de lesiones.

Para definir estas lesiones, el método más utilizado es la clasificación de Delbet-Colonna, que describe cuatro tipos de fractura en base a su localización anatómica (7).

  • Tipo I. Fracturas transfisarias: Es una epifisiolisis femoral proximal equivalente a una lesión tipo I de Salter-Harris. La epífisis puede mantener su relación con el acetábulo (tipo IA) o con asociar una luxación de la epífisis femoral (tipo IB). Es el tipo de menor frecuencia.
  • Tipo II. Fracturas transcervicales: Corresponden al tipo más frecuente de fractura de cadera infantil.
  • Tipo III. Fracturas cervicotrocantéricas o basicervicales: Son el segundo tipo más frecuente de fractura de cadera en el niño.
  • Tipo IV. Fracturas intertrocantéricas:

El tratamiento de las fracturas de cadera en la edad pediátrica puede verse influenciado por varios factores, principalmente la edad, la localización de la fractura, el grado desplazamiento y la estabilidad alcanzada tras la reducción. Como norma general siempre que sea posible, es recomendable realizar el procedimiento quirúrgico dentro de las primeras 24 horas tras la lesión, ya que la reducción temprana podría disminuir el riesgo de necrosis de la cabeza femoral mediante la restauración del flujo sanguíneo a través de la red vascular colapsada pero intacta (8). Sin evidencia firme, otros autores defienden la hipótesis de que el daño vascular ocurre en el momento de la fractura por lo que el momento de la reducción es un factor menos importante que la severidad del traumatismo (9). Aunque sea difícil demostrar en cada caso particular si las lesiones vasculares se producen al momento de la lesión o como resultado del retraso en el tratamiento, se ha demostrado en gran número de estudios una menor incidencia de osteonecrosis cuando el tratamiento se realiza de forma precoz (10,11).

Con la ayuda de una mesa de tracción, se coloca al niño en decúbito supino, con la cadera en discreta extensión y abducción y la pierna en rotación interna. La reducción se consigue mediante una cuidadosa tracción longitudinal y leves ajustes en la rotación de la pierna, siendo poco aconsejable una manipulación forzada que pueda lesionar la vascularización coxofemoral. La reducción de la fractura se confirma en el plano anteroposterior y axial mediante intensificador de imágenes intraoperatorio, pudiendo aceptar cierta angulación de la fractura dependiendo de la edad del paciente. La reducción cerrada es exitosa en la mayor parte de casos, siendo de elección ante la reducción abierta, que será necesaria ante la imposibilidad de reducción cerrada o en los raros casos de fracturas abiertas. En el caso de fracturas intracapsulares, aunque no hay consenso al respecto en los distintos trabajos publicados, se debe considerar como procedimiento de rutina evacuar el hematoma contenido en  la articulación, mediante punción percutánea o una pequeña artrotomía, una vez reducida y fijada la fractura.

Respecto a la fijación interna utilizada en este tipo de fracturas, el tipo de fractura, el tamaño del niño, la madurez esquelética y la experiencia del cirujano, determinaran el método de elección, teniendo en cuenta que la obtención de una fijación estable tras la reducción de las fracturas desplazadas mejorará la evolución y disminuirá las potenciales complicaciones como la osteonecrosis, pseudoartrosis o consolidaciones viciosas. Debemos tener en cuenta que debemos primar la estabilidad fractuaria ante la necesidad de preservación de la fisis, por lo que es preferible colocar tornillos a través de la fisis, que dejar una fijación con riesgo de ser insuficiente en un intento por no lesionar la placa fisaria (12).Respecto a los dispositivos existentes, los tornillos transfisarios proporcionan la estabilidad más confiable y se recomiendan para el tratamiento de la mayoría de las fracturas de cadera en el niño, independientemente del efecto secundario no deseado de una lesión fisaria.

En el postoperatorio inmediato, la necesidad de una inmovilización con yeso dependerá en última instancia del tipo de fractura, el tamaño del paciente y la calidad de la fijación, aunque se recomienda inmovilizar a todos los niños menores de ocho años, así como a los pacientes con fracturas patológicas, y en aquellos pacientes tratados con dispositivos que respetan la fisis. La inmovilización se mantiene durante 6 a 8 semanas, tras lo cual se permitirá la carga progresiva de la extremidad y se iniciará un delicado protocolo rehabilitador. El regreso pleno a las actividades cotidianas se permite a los 4-6 meses tras la lesión. La retirada del material de osteosíntesis puede llevarse a cabo, pero teniendo la precaución de no realizarlo de una manera precoz,  habiendo confirmado antes una satisfactoria evolución clínica y una buena consolidación ósea en la radiología simple.

CONCLUSIÓN

La fractura subcapital de cadera es una lesión infrecuente en la edad pediátrica pero que asocia una importante tasa de complicaciones y lesiones asociadas, por lo que debe conocerse su adecuado manejo para limitar las potenciales secuelas. La reducción anatómica con una fijación estable en las primeras 24 horas, va a condicionar los resultados funcionales así como la posibilidad de complicaciones, considerando en nuestra experiencia la utilización de tres tornillos canulados de esponjosa transfisarios como el método de fijación electivo.

Ver Anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Canale ST, Bourland WL. Fracture of the neck and intertrochanteric region of the femur in children. J Bone Joint Surg Am 1977; 59: 431-443.
  2. Boardman MJ, Herman MJ, Buck B, Pizzutilo PD. Hip fractures in children. J American Academy of Orthopaedic Surgeons 2009; 17: 162-173.
  3. Morsy HA. Complications of fracture of the neck of the femur in children. A long-term follow-up study. Injury 2001; 32: 45-51.
  4. Blasier LD, Hughes LO. Fracturas y luxaciones traumáticas de la cadera. En: Rockwood & Wilkins’. Fracturas en el niño. 5ª ed. Madrid, España: Marbán Libros; 2007: 913-930.
  5. Chung SM. The arterial supply of the developing proximal end of the human femur. J Bone Joint Surg Am 1976; 58: 961-970.
  6. Boardman MJ, Herman MJ, Buck B, Pizzutillo PD. Hip fractures in children. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17: 162-173.
  7. Hughes LO, Beaty JH. Fractures of the head and neck of the femur in children. J Bone Joint Surg Am 1994; 76: 283-292.
  8. Hajdu S, Oberleitner G, Schwendenwein E, Ringl H, Vécsei V. Fractures of the head and neck of the femur in children: an outcome study. Int Orthop 2011; 35: 883-888.
  9. Riley PM Jr, Morscher MA, Gothard MD, Riley PM Sr. Earlier time to reduction did not reduce rates of femoral head osteonecrosis in pediatric hip fractures. J Orthop Trauma 2015 May;29(5):231-8.
  10. Shrader MW, Jacofsky DJ, Stans AA, Shaughnessy WJ, Haidukewych GJ. Femoral neck fractures in pediatric patients: 30 years experience at a level 1 trauma center. Clin Orthop Relat Res 2007 Jan;454:169-73.
  11. Togrul E, Bayram H, Gulsen M, Kalaci A, Ozbarlas S. Fractures of the femoral neck in children: Long-term follow-up in 62 hip fractures. Injury 2005 Jan;36(1):123-30.
  12. Patterson JT, Tangtiphaiboontana J, Pandya NK. Management of pediatric femoral neck fracture. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2018; 26(12), 411-419.