Fractura subcondral por insuficiencia de la rodilla: una entidad cada vez más frecuente
Autora principal: Carlota María Bello Franco
Vol. XVII; nº 6; 224
Subchondral fracture due to knee insufficiency: an increasingly frequent entity.
Fecha de recepción: 16/02/2022
Fecha de aceptación: 24/03/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 6; 224
Autoras:
Carlota María Bello Franco1, Leticia Moreno Caballero1, Laura Sesé Lacámara1,María Pilar Guiral Foz1, Laura Forés Lisbona1, Carmen Aguirán Esquej2.
- Hospital Clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Hospital de Alcañiz, Teruel. España.
INTRODUCCIÓN:
Las fracturas por insuficiencia subcondral son secundarias a un mecanismo de sobrecarga mantenido y progresivo en ausencia de traumatismo agudo sobre las superficies de apoyo articular. Predominan en adultos mayores de 55 años, y es más frecuente en las mujeres posmenopausicas con osteoporosis.
Palabras clave: Fractura subcondral, dolor, Fractura de rodilla, Caso clínico
INTRODUCTION:
Subchondral insufficiency fractures are secondary to a sustained and progressive overload mechanism in the absence of acute trauma to the joint support surfaces.
They predominate in adults over 55 years of age, and are more common in postmenopausal women with osteoporosis.
Keywords: Subchondral fracture, pain, Knee fracture, Clinical case
CASO CLÍNICO:
Paciente de 71 años, con Lupus menor como único antecedente de interés. Presenta cuadro de un mes de evolución de gonalgia derecha de aumento progresivo, con empeoramiento durante la deambulación y limitación parcial para la misma con pobre respuesta a analgesia oral. Empeoramiento nocturno del dolor que le impide el descanso.
La exploración física muestra una rodilla derecha con una flexión a 90 º completa pero dolorosa. Y dolor a la palpación de interlinea medial y lateral. Discreto derrame articular y maniobras meniscales negativas. La radiografía simple (A) únicamente muestra una condrocalcinosis meniscal y pinzamiento de la interlínea medial.
Ante el aumento progesivo del dolor que dificulta casi por completo la deambulación y discordancia clínico-radiológica, la paciente es sometida a un estudio de resonancia magnética. La secuencia T2 STIR con saturación de grasa (B) muestra una lesión osteocondral en el platillo tibial interno compatible con fractura subcondral por insuficiencia, condropatía degenerativa generalizada con focos de condropatía grado 4 (con edema óseo subcondral) en zonas más localizadas y extrusión del menisco interno con desgarro complejo en cuerpo y cuerno posterior del mismo.
Paciente de 71 años con Lupus menor. Presenta cuadro de un mes de gonalgia derecha de aumento progresivo que empeora durante la deambulación con pobre respuesta a analgesia oral .La rodilla derecha muestra una flexión dolorosa, dolor a la palpación de interlinea medial y lateral.
La radiografía simple (A) muestra una condrocalcinosis meniscal.
Ante el aumento progesivo del dolor y discordancia clínico-radiológica, la paciente es sometida a un estudio de resonancia magnética. La secuencia T2 STIR con saturación de grasa (B) muestra una lesión osteocondral en el platillo tibial interno compatible con fractura subcondral por insuficiencia, condropatía degenerativa grado 4 (con edema óseo subcondral) en zonas más localizadas y extrusión del menisco interno con desgarro complejo en cuerpo y cuerno posterior del mismo. (Fig 1).
DISCUSIÓN
Las fracturas por insuficiencia son causadas por un estrés fisiológico en un hueso con deficiencia mineral o disminución de la resistencia elástica. Resultan de la combinación de los siguientes factores: disminución de la resistencia ósea, disminución de la función protectora del cartílago o meniscos y/o aumento de la actividad física.
Además del hueso osteoporótico, otros factores predisponentes descritos son el uso de esteroides, artritis reumatoide, diabetes mellitus, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, raquitismo, la osteogénesis imperfecta, factores nutricionales (déficit de vitamina D y calcio) y tras radioterapia.
Clínicamente suele presentarse con dolor atraumático y repentino con hinchazón/derrame.
La radiología simple muestra una caracterización limitada de lesiones tempranas. Por esta razón, la RM ha surgido como el gold estándar para la caracterizar esta entidad. En la región de la rodilla, se presentan como una fractura de placa subcondral rodeada de edema óseo perifocal que puede extenderse más allá de la epífisis adyacente.
Sigue sin estar claro mediante las pruebas de imagen qué pacientes progresarán a la osteonecrosis subcondral franca y cuales progresarán a la resolución o disminución de la clínica. Se ha demostrado que el pronóstico de este proceso depende de factores como el tamaño de la lesión, la ubicación, lateralidad del desgarro meniscal, y grado de extrusión meniscal.
Las lesiones con colapso suelen ser irreversibles. El pronóstico de este proceso depende de factores como el tamaño de la lesión, la ubicación o la afectación meniscal. La lesión puede sanar con tratamiento conservador o progresar hacia el colapso articular; estas últimas suelen ser irreversibles.
Factores de riesgo:
Suele afectar más frecuentemente a mujeres (>60 años) postmenopáusicas, y suele ser ser causada, como ya hemos comentado, por un estrés normal sobre un hueso anormal o debilitado en un contexto osteoporótico (tabla 1). Además existe la combinación de los siguientes factores: disminución de la resistencia ósea, disminución de la función protectora del cartílago o meniscos y/o aumento de la actividad física.
Clínica:
Suele debutar como un cuadro de dolor agudo sin aparente antecedente de traumatismo. A menudo los pacientes recuerdan un momento preciso en que comenzaron los síntomas. A veces clínica tiene un curso más insidioso (dolor, tumefacción, hinchazón progresiva…) y la exploración física puede resultar anodina, de ahí la importancia del diagnóstico radiológico.
Pruebas de imagen:
Radiografía simple: La radiografía simple suele ser la primera prueba que se solicita a estos pacientes. Las radiografías son normales antes del desarrollo de la formación de callo o del colapso de la superficie articular. Puede haber signos sutiles difíciles de apreciar por el radiólogo sin experiencia, como una osteopenia o esclerosis subcondral lineal o en parches que represente una fractura, aunque habitualmente hasta en el 70% de los casos no se encuentran hallazgos significativos, Si el dolor persiste y existe una alta sospecha clínica se puede realizar TC o RM.
Tomografía computarizada multidetector (TCMD): Es superior a la Rx, pues los permite valorar la esclerosis ósea y la reacción perióstica/ fractura. En las fracturas por insuficiencia pélvica enpacientes oncológicos permite descartar enfermedad metastásica a distancia.
Gammagrafía con TC 99: Esta prueba tiene una sensibilidad cercana al 100% en el diagnóstico, con captación precoz del radiotrazador a las 48-72 horas del inicio de los síntomas.
Resonancia Magnética: Tiene muy alta Sensibilidad. La RM tiene una sensibilidad superior a las radiografías y al TC en las fases iniciales, al demostrar precozmente el edema de la médula ósea y de las partes blandas adyacentes y con una mayor resolución espacial que la gammagrafía. Además permite el diagnóstico diferencial con las fracturas patológicas (tumor, infección).
Localización:
Las regiones más frecuentes son:
Vertebrales: osteoporóticas, por compresión
Pelvis: típica en pacientes que han recibido radioterapia en a pelvis, y habitualmente durante los 12 meses siguientes tras finalizar el tratamiento (sacro, ramas pubianas, sínfisis y regiones supraacetabulares).
EEII: cabeza y cuello del fémur, supracondílea del fémur, y metáfisis tibial proximal.
Diagnóstico diferencial:
Un defecto osteocondral puede ocurrir de forma aguda o desarrollarse como resultado de varias condiciones crónicas que incluyen: la separación del fragmento osteocondral causada por una lesión traumática aguda o como resultado final de un fragmento inestable en la osteocondritis disecante (OCD), la impactación osteocondral aguda del hueso con la consiguiente deformidad del contorno, y un colapso del hueso subcondral en una fractura por insuficiencia subcondral (SIF) o necrosis avascular (AVN) o un colapso óseo que descubre un gran quiste subcondral en casos de osteoartritis.
- Fractura osteocondral aguda
Es típica de pacientes jóvenes y activos. El mecanismo de acción se debe a la aplicación de fuerzas de alto impacto sobre un hueso normal que ha sufrido una lesión aguda. Por lo tanto se produce un contacto de un hueso con un hueso vecino durante el evento traumático.
Estos pacientes refieren un inicio agudo de dolor tras una historia clara de traumatismo y suele estar asociada a un derrame inmediato.
Línea de fractura curvilínea hipointensa en T1 e hiperintensa o hipointensa en secuencias sensibles a los fluidos y rodeada de señal similar a la de la médula ósea que rompe la superficie articular/depresión de la placa ósea subcondral , fragmentación, o una combinación de estas características.Suele afectan al cartílago articular y la placa ósea subcondral.
- Necrosis avascular (AVN)
Suele darse en pacientes adultos 40-50 años. La clínica es variable, pues algunos refieren un dolor insidioso o bien se mantienen asintomáticos asintomático hasta el desarrollo de una fractura subcondral.
Entre los factores de riesgo más importantes destacan los traumatismos, corticoides, alcoholismo.anemia de células falciformes,y enfermedad vascular del colágeno.
En función de la localización tiene distinta denominación; así, nos referimos a infarto óseo cuando se da en la metadiáfisis o bien necrosis avascular si afecta al hueso epifisario.
En la RM se muestra como una zona de médula necrótica que contiene médula grasa (o médula roja en pacientes <1 año de edad) delimitada por un claro borde de esclerosis. Este borde, típicamente hipointenso en la RM, es una interfaz reactiva entre el hueso necrótico y el viable, que a menudo alcanza la placa ósea subcondral.
En T2 se evidencia el «signo de doble línea», una banda interna de alta intensidad de señal (tejido de granulación vascularizado, o la «zona de sustitución») y una de baja intensidad de señal (hueso nuevo esclerótico). La interfaz representa la reacción del tejido vivo y, a diferencia de una línea de fractura, es completa y rodea la zona infartada sin interrupción.
- Osteocondritis disecante (OCD)
Es una patología típica de la preadolescencia. La causa es desconocida, aunque últimamente se cree que los traumas crónicos repetitivos en los niños activos, ser deportista de alto nivel y la obesidad pueden ser factores predisponentes de esta enfermedad.
En cuanto a la clínica, los pacientes describen un dolor poco localizado durante más de un año que puede exacerbarse durante el ejercicio o bien relatar síntomas mecánicos causados por el desprendimiento del fragmento.
La localización clásica es la cara lateral del cóndilo femoral medial.
El mecanismo causal de esta afección es más bien desconocido, aunque se cree que una lesión incierta provoca una alteración de una pequeña zona de la placa de crecimiento epifisario, lo que provoca un retraso localizado o el cese de la osificación normal. El segmento epifisario en la zona de la alteración permanece cartilaginoso, mientras que el resto de la epífisis sigue osificándose y expandiéndose de forma centrífuga, creando un cráter radiolúcido que corresponde a la zona de osificación del cartílago.
La característica única de de esta afección es que la separación y el desprendimiento del fragmento osteocondral culminan el proceso que originalmente se inicia en la profundidad de la de la superficie articular y posteriormente el cartílago articular del borde periférico de la lesión: un mecanismo «de dentro a fuera». En comparación, la lesión osteocondral traumática aguda, que afecta primero al cartílago articular y luego con una magnitud de fuerza suficiente, procede a a la alteración del hueso subcondral, un mecanismo «outside-in». mecanismo «de fuera a dentro».
En la resonancia magnética se puede observar Alteración focal idiopática del hueso subcondral con riesgo de inestabilidad y alteración del cartílago articular adyacente que puede dar lugar a una osteoartritis prematura.
- Osteoartritis
Afección típica de adultos mayores en las superficies de carga.
Los pacientes refieren clásicamente dolor crónico.
Los hallazgos en RM son la degradación y pérdida de cartílago seguida de cambios óseos (lesiones edema-like localizadas) esclerosis ósea y quistes subcondrales. Zona subcondral no quística de hiperintensidad mal definida en secuencias sensibles a los fluidos e hipointensidad en T1.
Ver anexo
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