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Fractura supracondíleas húmero distal en pacientes pediátricos. Diagnóstico y tratamiento

Fractura supracondíleas húmero distal en pacientes pediátricos. Diagnóstico y tratamiento

Autor principal: Pablo Navarro López

Vol. XVIII; nº 4; 184

Distal humerus supracondylar fractures in pediatric patients. Diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 17/01/2023

Fecha de aceptación: 15/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 184

Autores

Pablo Navarro López

María Macho Mier

María Durán Serrano

Javier Miguel Bielsa

Germán Puyuelo Martínez

Javier Adán Laguna

Carlos Pindado García

Centro de Trabajo actual

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

Resumen

Las fracturas supracondíleas, son aquellas que se producen en la zona metafisaria del húmero distal. Son las más frecuentes en la articulación del codo en la infancia (hasta un 60%-82%). Las fracturas en extensión, son las más comunes, hasta el 95% de los casos. La clasificación de Gartland creada por Gartland en 1959, es la más conocida y la más utilizada para las fracturas en extensión en la actualidad. Por sus relaciones anatómicas, las fracturas supracondíleas pueden asociar otro tipo de lesiones sobre todo nerviosas y/o vasculares, por lo que, en la exploración, es fundamental su valoración.

Su tratamiento en pacientes pediátricos representa un gran reto y en ocasiones, gran complejidad. Según su clasificación y las lesiones asociadas, se decide un tratamiento u otro, aunque normalmente la reducción cerrada y agujas percutáneas es el tratamiento de elección en las fracturas quirúrgicas.

Pueden presentar una gran cantidad de complicaciones previas y posteriores al tratamiento.

Palabras clave

Húmero distal, tratamiento, cirugía, tratamiento ortopédico, fracturas supracondíleas, pacientes pediátricos.

Abstract

Supracondylar fractures are those that occur in the metaphyseal area of ​​the distal humerus. They are the most frequent in the elbow joint in childhood (up to 60%-82%). Extension fractures are the most common, up to 95% of cases. The Gartland classification, created by Gartland in 1959, is the best known and most widely used for extension fractures today. Due to their anatomical relationships, supracondylar fractures can be associated with other types of lesions, especially nerve and/or vascular injuries, for which reason their evaluation is essential during examination.Its treatment in pediatric patients represents a great challenge and sometimes, great complexity. Depending on their classification and the associated injuries, one treatment or another is decided, although closed reduction and percutaneous needles are normally the treatment of choice in surgical fractures.They can present a large number of complications before and after treatment.

Keywords

Distal humerus, treatment, surgery, orthopedic treatment, supracondylar fractures, pediatrics patients.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas supracondíleas son aquellas que se producen en la zona metafisaria del húmero distal proximal a los cóndilos humerales y justo por encima de la fisis. (1)

Representa el 3% de todas las fracturas del esqueleto en la población pediátrica, siendo la segunda fractura en frecuencia tras las fracturas de radio distal. Estas fracturas, son las más frecuentes en la articulación del codo en la infancia (hasta un 60%-82%), sobre todo en menores de diez años, con pico de incidencia entre los cinco y los ocho años. Predominando en género masculino y en el brazo no dominante, generalmente brazo izquierdo (1,2)

Su etiopatogenia más frecuente es el trauma indirecto sobre el codo, como en las caídas desde su propia altura sobre la palma de la mano en dorsiflexión con el codo hiperextendido, seguido de accidentes deportivos y golpes directos, siendo raro por compresión-torsión. Normalmente son niños con hiperlaxitud ligamentosa generalizada (1)

Se puede clasificar según su mecanismo de producción en (1,3):

  • fracturas en extensión, son las más comunes, hasta el 95% de los casos y se producen por caídas con el brazo abducido, mano en dorsiflexión y el codo en hiperextensión.
  • fracturas en flexión cuando el niño cae sobre el codo y se encuentra en flexión, normalmente traumatismo directo sobre el olecranon. Se estima que sólo se presenta en 5% de los casos.

CLASIFICACIÓN DE GARTLAND

Esta clasificación creada por Gartland en 1959, es la más conocida y la más utilizada para las fracturas en extensión en la actualidad, se divide en (1,2):

Tipo I: la fractura no tiene desplazamiento o está mínimamente desplazada (<2 mm), se asocia con una línea humeral anterior intacta. Las fracturas son muy estables. El signo de la almohadilla de grasa anterior y/o posterior puede ser el único signo de lesión ósea.

Tipo II: Fractura que presenta ligero desplazamiento (>2 mm) con una angulación posterior del fragmento distal que mantiene intacta la corteza posterior. La línea humeral anterior no atraviesa el tercio medio del capitellum, pero no hay inestabilidad rotacional porque la cortical posterior está intacta.

Tipo III: las fracturas tienen un desplazamiento posteromedial (IIIa) o posterolateral (IIIb) asociado con una pérdida de integridad de la cortical posterior, lo que da lugar a un desplazamiento en extensión del fragmento distal en el plano sagital y rotación en el plano transversal. Esto crea pérdida de relación entre la línea humeral anterior y el capitellum y aumenta el riesgo de lesiones neurovasculares y de tejidos blandos. Tipo IV: Fracturas con inestabilidad multidireccional caracterizado por un desgarro circunferencial completo del periostio e inestabilidad en flexión y extensión.

Por sus relaciones anatómicas, las fracturas supracondíleas pueden asociar otro tipo de lesiones sobre todo nerviosas y/o vasculares. Las lesiones nerviosas oscilan entre 7-19% y el 49%. En orden de frecuencia, las lesiones se dan en el nervio el interóseo anterior (rama del mediano), el radial, el mediano y el cubital (4).

Estas lesiones nerviosas tienen su explicación debido a los desplazamientos óseos tras la fractura, por ejemplo, el nervio radial se relaciona con el desplazamiento lateral del fragmento distal, la lesión del nervio cubital con el desplazamiento medial del fragmento y en el nervio mediano se relaciona con el desplazamiento anterior del fragmento distal. Las lesiones del nervio interóseo anterior (rama del nervio mediano) no se asocian a algún desplazamiento óseo sino a la compresión que éste sufre por el músculo pronador redondo como consecuencia del desplazamiento posterior del fragmento distal del húmero (4).

Cabe destacar que la mayoría de las lesiones nerviosas son neuroapraxias y en general presentan una recuperación espontánea (4).

Por su parte, las lesiones vasculares pueden ocurrir de manera aguda o subaguda y representan el 11% de las complicaciones. Serán agudas por el desplazamiento del fragmento proximal hacia adelante, pero si no se desplaza la arteria braquial, sufre una angulación que produce una oclusión de esta. Sin embargo, generalmente después de las maniobras de reducción cuando el fragmento proximal del húmero vuelve a su lugar, se resuelve el compromiso vascular (4).

EXAMEN FÍSICO

Cuando se trata de una fractura de bajo grado, presenta aumento de volumen, dolor con ciertos movimientos y dolor a la digito-percusión sobre el codo; en las fracturas de mayor grado se presenta más dolor, inflamación y deformidad de la región y una pseudoparálisis en extensión con la extremidad en pronación porque el fragmento distal está habitualmente en rotación interna. En ocasiones también se presenta una equimosis en la región antecubital. En las fracturas en flexión, el codo se encuentra en flexión con aumento de volumen y dolor a la movilidad.

Es necesario realizar una evaluación vascular y neurológica completa de la extremidad en el momento inicial (4).

Se suele empezar por una exploración vascular, que es más urgente. Se debe determinar si el pulso radial, el llenado capilar, el color y la temperatura son signos útiles para determinar la irrigación y compararla con el miembro contralateral. Un llenado capilar mayor a dos segundos, palidez, frialdad y pulso radial ausente, son signos de una extremidad pobremente perfundida, que, en caso de permanecer así luego de la reducción, requerirá una exploración vascular urgente (4,5).

Posteriormente, se debe valorar la función motora y sensitiva de la mano para descartar lesión neurológica asociada. Para evaluar la función motora se le pide al paciente que haga el signo del “OK” y abducción del pulgar (valora integridad del nervio mediano), abducción de los dedos (función del nervio cubital) y que levante el pulgar o extienda la muñeca y los dedos (función del nervio radial) (4).

Para evaluar la función sensitiva se hace la prueba de discriminación entre dos puntos, en la región palmar del índice (función del mediano), en el quinto dedo (función del cubital) y en la región dorsal digital (función del radial) (6,7).

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA

Para una correcta evaluación y diagnóstico, es necesario realizar unas radiografías simples en dos proyecciones: una proyección lateral y anteroposterior de codo.

Las fracturas tipo I, pueden presentar un reto diagnóstico, en ciertas ocasiones se puede apreciar un discreto trazo de fractura, pero en otras ocasiones solo aparece un aumento de volumen en las almohadillas grasas, signo de que puede existir una fractura oculta a nivel supracondíleo. La almohadilla grasa se observa como una delgada zona radiolúcida en el codo. Existe una anterior y otra posterior, se ubican entre la cápsula articular y la sinovial. La almohadilla anterior, puede ser visible en condiciones normales, mientras que la posterior siempre es patológica (8,9).

Para valorar el grado de desplazamiento en varo de la fractura se utiliza el ángulo de Baumann, que se calcula en la radiografía anteroposterior, está formado por la intersección de la línea media de la diáfisis humeral con la línea fisaria del cóndilo lateral o del capitellum, su valor normal se encuentra entre 64° y 81° (con un promedio de 72°) (10,11).

Otro ángulo es el de carga del codo, que puede ser evaluado en radiografía anteroposterior. Está formado por la intersección de la línea del eje medio del brazo con la línea del eje medio del antebrazo. Sirve para medir el alineamiento coronal del brazo con el antebrazo y determina la desviación en varo o en valgo de la extremidad. Su valor varía entre 5º y 15° en el 95% de la población (12,13).

Por último, en la radiografía lateral podemos valorar la gota humeral o reloj de arena, figura formada por la fosa olecraneana, la fosa coronoides y el borde superior de los núcleos de osificación con la diáfisis del húmero. Se aprecia como un círculo casi perfecto, si aparece alguna irregularidad puede indicar fractura.

TRATAMIENTO

Las fracturas supracondíleas de húmero distal en pacientes pediátricos representan un gran reto y en ocasiones, gran complejidad, lamentablemente en ocasiones puede dejar secuelas tras el tratamiento como: limitación funcional de la articulación de codo, consolidaciones viciosas y deformidades angulares.

En estas fracturas existen diversos métodos para su tratamiento con buenos resultados como:  la reducción cerrada con inmovilización una férula posterior/ yeso cerrado en flexión, la reducción cerrada en el quirófano con agujas de Kirschner percutáneas en disposición cruzada o con las mismas agujas percutáneas en una disposición únicamente por el lado lateral, fijadores externos, o bien, la reducción abierta (3,14).

El tratamiento varía en estas fracturas según la clasificación de Gartland:

  • Fracturas tipo I de la clasificación de Gartland: son fracturas que se consideran no desplazadas, son aquellas en las que el fragmento distal puede tener una discreta angulación posterior, que cuando es menor de veinte grados, se trata con una férula/ yeso braquiopalmar con el codo en flexión a 90° y el antebrazo en posición neutra durante tres semanas (15).
  • Fracturas tipo II de la clasificación de Gartland: en estas fracturas su tratamiento es controvertido. Algunos autores recomiendan tratamiento quirúrgico de entrada, mientras que otros afirman que algunas se pueden tratar con reducción cerrada e inmovilización (manejo conservador). Existe una mayor angulación del fragmento distal, presentado fractura a nivel del cortical anterior con una cortical posterior integra.

Ariyawatkul, et al. (16) diferenciaron fracturas Gartland II en A y B. Clasificaron como II A las que tienen una variación en el ángulo de Baumann menor de 5° en comparación con la extremidad sana y II B si esta variación era mayor de 5°. Las II A fueron manejadas satisfactoriamente con reducción cerrada e inmovilización durante tres semanas; las II B requirieron intervención quirúrgica.

  • Fracturas tipo III de la clasificación de Gartland: estas fracturas presentan un gran desplazamiento y son sumamente inestables, ya que normalmente asocian desplazamientos rotacionales del fragmento distal. En este tipo de fracturas, ambas corticales se encuentras fracturadas y sin contacto, asociando un gran desplazamiento que más frecuentemente es posteromedial; son las que tienen más riesgo de presentar complicaciones como una lesión nerviosa y/o vascular.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento recomendado para las fracturas Gartland II B a IV es la reducción cerrada con fijación mediante agujas percutáneas, ya que son fracturas con desplazamientos que requieren corrección para evitar las complicaciones (17,18)

Reducción cerrada y fijación con agujas Kirschner percutáneas.

Estas fracturas supracondíleas desplazadas, aunque pueden ser tratadas con técnicas diferentes, el tratamiento de elección es la reducción cerrada y fijación con agujas percutáneas porque tiene resultados predecibles con menores complicaciones y menor estancia hospitalaria (2,10)

La técnica quirúrgica más aceptada se hace tracción longitudinal en el fragmento distal de la fractura con el codo en extensión completa, aplicando una fuerza continua y estable hasta lograr la reducción, para corregir el desplazamiento posterior se ejerce tracción lateral o medial según el tipo de desplazamiento que haya.

Tras corregir la deformidad en los planos coronal y sagital, el pulgar se desliza sobre la parte posterior del fragmento distal, con fuerza constante hacia la parte anterior con el fin de desplazar el segmento distal de la fractura hacia la parte anterior hasta que el pulgar contacte el olecranon. Manteniendo esta posición se realiza flexión el codo, mientras se prona el antebrazo (en desplazamiento medial) o se supina (desplazamiento lateral), hasta llegar a la flexión máxima del codo (19).

Tras realizar la maniobra de reducción, se debe comprobar bajo escopia si la reducción es adecuada y proceder a la fijación con agujas Kirschner percutáneas. El número de agujas empleadas depende de la inestabilidad de la fractura, pero se acepta el uso de dos en las fracturas Gartland II y tres en las Gartland III y IV (20). En cuanto a la colocación de las agujas Kirschner sigue siendo un tema controvertido, aunque es cierto que la configuración cruzada da mayor estabilidad a la reducción, tiene mayor riesgo de lesión iatrogénica del nervio cubital en torno al 2%-6%. La configuración paralela de las agujas proporciona menor estabilidad a la reducción, pero con un menor riesgo de lesión del nervio cubital (21,22)

La técnica quirúrgica con la disposición cruzada, se debe mantener el codo flexionado para conservar la reducción, la primera aguja que se inserta suele ser la lateral hasta llegar a la cortical medial del húmero, atravesando la línea de fractura. La segunda aguja se inserta justo en el cóndilo lateral hasta que atraviese la cortical medial del húmero.(19)

Luego se doblan y se cortan las agujas, dejando unos centímetros fuera de la piel para poder ser retiradas fácilmente. Por último, se inmoviliza la fractura con un yeso cerrado o con férula braquiopalmar a 90° de flexión.

Reducción abierta

La reducción abierta no es el tratamiento de elección por el mayor riesgo de infección, mala unión y compromiso neurovascular. Sin embargo, cuando se lleva a cabo se pueden obtener resultados clínicos funcionales y cosméticos satisfactorios, comparables con los obtenidos con la reducción cerrada (21,23).

Esta reducción está indicada cuando no es posible reducir de modo cerrado, con alteraciones neurovasculares en la extremidad que no se corrigieron con la reducción cerrada, en fracturas abiertas que requieren lavado y desbridamiento o si hay compromiso intraarticular.

Existen cuatro tipos de abordaje en la reducción abierta: anterior, posterior, medial y lateral (19).

El anterior es ampliamente aceptado pues permite una visualización de las estructuras vasculares, nerviosas y del músculo braquial, permitiendo manipularlos con mayor facilidad. Este abordaje facilita la evacuación de los hematomas de la fosa antecubital y la corrección de las desviaciones en varo o valgo, pues el acceso a las columnas lateral y medial del húmero es más cómodo (24).

Para las fracturas de tipo flexión se prefiere el abordaje medial, con buenos resultados en recuperación funcional y anatómica.

El abordaje posterior se utiliza cuando hay compromiso intraarticular o conminución de los cóndilos, lo que suceden con mayor frecuencia en niños mayores. Este último abordaje no se recomienda en otros casos por riesgo de comprometer el periostio intacto y el flujo distal al antebrazo y a la mano, que se da a través de la circulación colateral (25).

COMPLICACIONES

El 1% de las complicaciones corresponden a los actos quirúrgicos, como el síndrome compartimental, la infección y la movilización de las agujas con pérdida de reducción de la fractura. La mayoría corresponden a aspectos no quirúrgicos, como lesiones vasculares, neurológicas y cúbito varo (26).

Pérdida de reducción o movilización de las agujas

Es la complicación posquirúrgica más frecuente y su incidencia aumenta a mayor grado de clasificación tenga la fractura, pues mayor es su inestabilidad (27). Esta complicación justifica el seguimiento clínico y radiológico tras la cirugía, conlleva pérdida de la reducción y aumenta el riesgo de deformidad, principalmente, en varo. Se presenta más frecuentemente cuando hay un número inadecuado de pines, cuando hay separación <2mm entre los mismos y cuando no se alcanza la cortical contralateral a la inserción. En caso de ocurrir, el paciente requerirá una nueva intervención quirúrgica. Una adecuada técnica quirúrgica disminuye el riesgo de esta complicación (26,28)

Lesión vascular

Los trastornos vasculares son una complicación que puede aparecer en cualquier tipo de fracturas supracondíleas, ya sea desplazada o sin desplazar. Representan el 11% de las complicaciones, aunque la incidencia es mayor (10-20%) en las fracturas supracondíleas desplazadas, tipo III de Gartland (4). La arteria comprometida es la braquial, principalmente por los desplazamientos postero-laterales. Se debe sospechar lesión de la arteria braquial frente a una fractura supracondílea desplazada y una extremidad sin pulso radial.

Lesión neurológica

Las lesiones nerviosas oscilan entre 7-19% y el 49% en las fracturas supracondíleas. El tipo de lesión más común es la neuroapraxia hasta en el 80%. En los artículos más antiguos se encuentran el mediano o radial como los más frecuentemente afectados. En los artículos más actuales, parece ser que el nervio interóseo anterior es el más afectado.

La dirección del desplazamiento del fragmento distal de la fractura establece qué nervio puede lesionarse con mayor probabilidad. Si el fragmento distal se desplaza posteromedialmente (Gartland IIIA), es más probable que se lesione el nervio radial. Por el contrario, si el desplazamiento es posterolateral (Gartland IIIB), el paquete neurovascular se estira, lesionándose el nervio mediano. En la infrecuente fractura en flexión es más probable que se lesione el nervio cubital. Las lesiones neurológicas pueden observarse también en fracturas con mínimo desplazamiento.

Como la mayoría de las lesiones consisten en neuroapraxias, no se requiere tratamiento adicional. Suelen corregirse espontáneamente entre tres semanas a seis meses (4,29).

Síndrome compartimental

Es una complicación extremadamente rara que se presenta en el 0.1% al 0.3% en estas fracturas. Constituye una emergencia. El compartimento volar es el más comúnmente comprometido.

El síndrome compartimental se desarrolla debido a un aumento excesivo de la presión dentro de los compartimentos musculares, que lleva a disminución en la perfusión y en el drenaje venoso, que puede resultar en necrosis muscular, contractura y disfunción neurológica (30). Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento oportunos son fundamentales para prevenir complicaciones.

El tratamiento inicial es la fasciotomía urgente seguido de movimientos de rehabilitación pasivos y activos de la mano, la muñeca y el codo, hasta restablecer la funcionalidad (31).

Isquemia de Volkmann

Es una complicación grave, consecuencia de un síndrome compartimental, que de no ser corregido al cabo de seis a ocho horas produce infarto muscular y compromete el tejido nervioso periférico, que serán reemplazados por tejido cicatricial fibroso retráctil. Esto impide que el paciente pueda extender los dedos por acortamiento de los flexores, adoptando la clásica flexión palmar de la muñeca (contractura de Volkmann). El mejor tratamiento es la prevención, pero cuando se presenta, se debe realizar fisioterapia y tracción con férulas pasivas o dinámicas para elongar el tejido cicatricial hasta que ocurra su maduración. En los casos de secuelas graves está indicada la cirugía (4).

Infección

Una posible complicación en las fracturas supracondíleas de húmero es la infección. Esta infección puede ser superficial alrededor de las agujas de Kirschner, encontrándose una incidencia de 0% a 7%. El tratamiento de estas infecciones incluye cura de la zona alrededor de las agujas, tratamiento antibiótico por vía oral, incluso la retirada de las agujas donde existe la infección. Pero la infección también puede ser profunda incluso llegar a desarrollarse una artritis séptica y osteomielitis, y requiere un tratamiento más agresivo con antibiótico intravenoso y drenaje quirúrgico (4).

Deformidades angulares

Es una complicación tardía de las fracturas supracondíleas. Entre las deformidades angulares podemos encontrar el cúbito varo y valgo.

La incidencia de cúbito varo es mucho mayor que el cúbito valgo. Además, el cúbito varo es la complicación tardía más frecuente tras las fracturas supracondíleas (32).

La incidencia de cúbito varo va desde el 4% (33) al 58%. El cúbito valgo por el contrario es más infrecuente, con una incidencia del 0-8,6% (34).

Esta complicación de forma general no produce una alteración funcional con pérdida de movilidad, pero si es una deformidad estética, y cuando es muy llamativa los padres exigen una corrección. Siendo el tratamiento quirúrgico de elección la osteotomía.

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