Fracturas atípicas de fémur. Manejo y tratamiento
Autor principal: Juan Falcón Goicoechea
Vol. XVIII; nº 3; 136
Atypical fractures of the femur. Management and treatment
Fecha de recepción: 14/12/2022
Fecha de aceptación: 30/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 136
AUTORES: Juan Falcón Goicoechea, Carolina Perales Calzado, María Embarba Gascón, Álvaro Chueca Marco, Marta Plaza Cardenete, Borja Álvarez Soler, Marta Sarasa Roca
Centro de trabajo actual: HCU LOZANO BLESA ZARAGOZA, ESPAÑA
RESUMEN
Los bifosfonatos actualmente se considera la primera línea de tratamiento farmacológico de la osteoporosis. Son fármacos seguros y efectivos que de forma excepcional y en especial tras largos periodos de administración pueden provocar defectos de consolidación y remodelación provocando las fracturas atípicas de fémur. Este tipo de fracturas requieren un diagnóstico y tratamiento exhaustivos siendo muy complejo el manejo y enfoque multidisciplinar de los pacientes. Una serie de características radiográficas y clínicas nos permitirán clasificar, enfocar y optimizar el tratamiento. El objetivo de esta revisión bibliográfica consiste en resumir y enfocar el manejo clínico terapéutico de este tipo de lesiones.
Palabras clave: fractura de fémur, fractura atípica, tratamiento fractura atípica, manejo fractura atípica
ABSTRACT
Bisphosphonates are currently considered the first line of pharmacological treatment for osteoporosis. They are safe and effective drugs that exceptionally and especially after long periods of administration can cause consolidation and remodeling defects, causing atypical femur fractures. This type of fractures requires an exhaustive diagnosis and treatment, the management and multidisciplinary approach of patients being very complex. A series of radiographic and clinical characteristics will allow us to classify, focus and optimize treatment. The objective of this bibliographical review is to summarize and focus on the therapeutic clinical management of this type of injury.
Keywords: femur fracture, atypical fracture, atypical fracture treatment, atypical fracture management
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCION
La población mundial se encuentra en una situación de envejecimiento realmente alarmante. Unas de las enfermedades relacionadas con este envejecimiento es la osteoporosis cuya incidencia aumenta alarmantemente a medida que la población envejece. En la actualidad uno de los fármacos de primera línea de tratamiento son los bifosfonatos. Estos fármacos se encargan de inhibir la función osteoclástica provocando una apoptosis celular y de forma indirecta una alteración en el remodelado y reabsorción ósea. Gracias a este fármaco se han reducido de forma sustancial el riesgo de fractura osteoporótica, sin embargo no evita ciertos efectos adversos siendo la fractura atípica una de las menos frecuente.(1–3)
Las microfracturas por estrés y microdaños en regiones de sobrecargas son mayores en este tipo de pacientes sobre todo en la zona subtrocanterea de fémur. Esta región anatómica es sometida a fuertes fuerzas de tracción y compresión. Los bifosfonatos evitan el remodelado por la supresión de la función osteoclastica por lo que estas lesiones no pueden repararse.(1,4,5)
Las fracturas atípicas de fémur son un proceso muy grave que condiciona una situación de estrés importante para el organismo sin embargo y por suerte es un proceso mas bien infrecuente. El riesgo absoluto en pacientes en tratamiento con bifosfonatos ronda el 3,2 a 50 casos por 100.000 personas año. En caso de las tomas superiores a 5 años puede ascender incluso al 2%. Dentro de poco riesgo de padecerlas parece ser que el subgrupo de mujeres y de raza asiática presentan un riesgo mayor de padecerlas sobre todo si el tratamiento ha sido mayor a 3 años.(1,2)
IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICO
Como cualquier tipo de patología traumatológica de cara a la identificación y diagnóstico de una fractura atípica es la correcta realización de la historia clínica, siendo en este caso de gran importancia para la identificación de factores de riesgo productores de la fractura. Es primordial la adaptación de nuestros términos dado que la mayoría de pacientes tomadores de bifosfonatos suelen ser de avanzada edad.
Las fracturas atípicas son producidas por traumatismo de baja energía, aunque traumatismos desde la propia altura del paciente pueden ser el desencadenante. En ocasiones el paciente refiere una sensación de chasquido previa a la caída en relación con que la causa de la caída fue la fractura y no al revés. Un gran porcentaje incluso llegando al 70% refieren dolores inespecíficos en la región antes de la fractura lo que nos lleva a pensar en las microfracturas ya descritas con anterioridad. Esto nos hace de forma obligatoria la exploración tanto física como radiológica de la extremidad contralateral ya que es frecuente la bilateralidad de la afectación ósea.(6,7)
Tras una correcta anamnesis se deberá llevar a cabo el estudio radiográfico siendo necesarias un mínimo de dos proyecciones para hacerse una idea de la afectación del fémur. El trazo de fractura en las fracturas atípicas de fémur es muy característico, la Sociedad Americana para la Investigación Ósea y Mineral describe una serie de criterios clínicos y radiográficos para si identificación. En las radiografías deben aparecer trazos de fracturas que cumplan las siguientes características.
La línea de fractura se origina en la cortical lateral dirigiéndose de forma horizontal hacia la cortical latera, en ocasiones puede presentar un trazo algo oblicuo. Aparece el clásico espigón o pico en la cortical lateral debido al engrosamiento de por el fallo en la remodelación. La fractura en si no es conminuta o muy poco. Involucran a ambas corticales o en caso de que solo afecte una será la lateral. Por ultimo todo esto debe asociarse a un mecanismo lesional de baja energía o sin traumatismo.(6)
Es posible la realización de mas pruebas diagnósticas como el TC o la RNM aunque no son imprescindibles. En el caso del TC se apreciaría un engrosamiento cortical mas bien localizado con presencia de signos de resorción focal intracortical. En la RNM aparecería edema e hiperemia reactiva así como neo formación ósea periostial.(3,6,8)
TRATAMIENTO
Hay numerosos factores que debemos de tener en cuenta a la hora de tratar este peculiar tipo de fracturas. El primero es que no nos encontramos ante un hueso normal, tanto su anatomía histología como funcionalidad están alteradas debido a la toma de los bifosfonatos. Existe un retardo claro en la consolidación y la remodelación del mismo por lo que la fractura debe ser tratada con dispositivos que nos aporten una suficiente estabilidad para evitar fracturas en torno a nuestra fijación.(2,6,9)
El dispositivo que mas seguridad nos ofrece a la hora de la fijación y estabilidad perifractura es el enclavamiento centromedular con fresado del canal. Existen otros dispositivos tipo placa tornillo que no nos ofrecen una estabilidad tan buena a toda la diáfisis femoral por lo que presentan una tasa de fracaso bastante elevada.(1,6,8)
A la hora de la planificación y manejo quirúrgico de estas fracturas hay algunas consideraciones que debemos tener presentes. Existe un pensamiento general de priorizar en un primer momento la reducción de la fractura. Los pacientes suelen presentar importantes desplazamientos del fragmento proximal así como un gran acortamiento de la extremidad por la existencia numerosas inserciones musculares muy potentes como el psoas y glúteo añadiéndose al peculiar trazo de este tipo de fracturas. Tras la correcta reducción el punto de entrada y el posterior fresado diafisario suele ser también dificultoso debido al aumento de la densidad ósea presente.
El fresado del canal es realmente importante para facilitar la entrada del clavo así como para proporcionar numerosos factores de crecimiento los cuales arrastraremos desde la diáfisis al foco de fractura. Es de vital importancia mantener la reducción continua durante el fresado femoral, no detener la fresa en ningún momento en especial en las zonas mas esclerosadas por el riesgo de producir fracturas iatrogénicas. Se recomienda fresar un par de cm por encima de la anchura del clavo para facilitar su entrada y no realizar maniobras que favorezca la fractura iatrogencia al introducirlo. (1,6,8)
Otro de los planteamientos que debemos hacernos es como abordar fracturas incompletas o alteraciones corticales sin fractura. En caso de que presente clínica dolorosa o fracturas incompletas corticales se recomienda realizar un enclavamiento centro medular preventivo debido a que la gran mayoría de los casos terminaran en una fractura completa. Sin embargo, si la afectación cortical es aislada sin ningún tipo de clínica podría tratarse de forma conservadora mediante la retirada de los bifosfonatos así como asociar una posible descarga total o parcial de la extremidad. Existe aun una falta de evidencia a la hora de añadir otro tipo de fármacos, aunque clínicamente uno de los mas prometedores es la asociación con teriparatida. (1,6,8,10)
Es esta una de las razones por las cuales es de clara obligatoriedad la realización de un estudio contralateral en el momento del diagnóstico de fractura atípica de fémur. Además, debe añadirse un estudio osteoporotico accesorio con el fin de encontrar regiones débiles susceptibles de fractura osteoporotica en estos pacientes.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
La importancia de realizar una intervención quirúrgica precoz en este tipo de fracturas es clara, sin embargo, desde el punto de vista medico es mas controvertida.
En primer punto a considerar es la retirada del tratamiento anti resortivo en todo aquel paciente que ha padecido una fractura atípica de fémur. Se deberá valorar la retirada asi mismo en pacientes con alteraciones claras del remodelado en estudios de imagen o sintomatología que lo sugiera. Deberá realizarse del mismo modo un estudio completo de la calidad ósea general valorando del mismo modo posibles déficits vitamínicos acompañantes que agraven la situación. (6)
La teriparatida es un análogo de la hormona paratiroidea humana usando únicamente el fragmento activo de la hormona. Su función es la de activar a las células osteoblasticas del tejido óseo, encargadas de la creación de hueso. Provoca un aumento de la absorción cálcica a nivel intestinal y una disminución de la perdida cálcica a nivel renal. Previo a la utilización de este fármaco es obligatorio la realización de un estudio del metabolismo del calcio así como de la función renal ya que entre sus contraindicaciones de uso se encuentra una insuficiencia renal grace, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, enfermedad de paget y procesos cancerígenos. En este ultimo habrá que realizar una indicación individualizada ya que en algunos tipos de cáncer sin afectación ósea podría utilizarse. (5,6,10)
Algunos casos publicados han demostrado una mejor consolidación de la fractura, siendo aparentemente útil e indicada en las fracturas atípicas. Puede ser de igual modo utilizada en caso de alteraciones óseas asintomáticas evitando el enclavamiento centromedular preventivo. Sin embargo aunque la utilización de este fármaco aporta grandes resultados clínicos es necesaria la realización de mas estudios y aumentar la evidencia para protocolarizar su uso.(5,6,10)
Donde el tratamiento medico es primordial es en la prevención tanto de las fracturas atípicas como en las osteoporoticas. Es primordial el correcto control de la calidad ósea de los pacientes mediante densitometrías seriadas así como un seguimiento del las terapias farmacológicas. Muchos de los pacientes con fracturas atípicas de fémur se encuentran en tratamiento con antirresortivos sin ningún tipo de control medico lo que provoca la larga longevidad de administración de estos fármacos que nos encontramos al hacer la anamnesis cuando presentan la fractura.(6)
CASO CLINICO
Paciente de 73 años sin alergias medicamentas ni enfermedades relevantes. Diagnosticada de osteoporosis tomadora de Ácido Ibandrónico desde hace muchos años refiere (más de 5). Acude a urgencias por dolor acortamiento y rotación externa de extremidad inferior derecha. No refiere traumatismo ni caída. Se realiza radiografía presentando fractura patológica diafisaria de fémur derecho. A la exploración miembro muy acortado y en rotación externa. No dolor en extremidad contralateral, la cual en estudio radiográfico presenta defecto de remodelado cortical externo. (IMAGEN 1)
La paciente acude con fractura diafisaria de fémur apreciándose el clásico trazo horizontal de inicio en cortical lateral y el “pico” en cortical medial. En caso de fractura el tratamiento recomendado es el enclavamiento. Sin embargo, es obligatorio estudiar el fémur contralateral en el cual ya presentaba engrosamiento de la cortical lateral. El tratamiento preventivo cuando el fémur está afecto es controvertido, algunos autores aseguran que la Teriparatida como fármaco osteoformador no tiene efecto suficiente y recomienda una fijación preventiva. Otros autores aseguran que en caso de no presentar dolor en la extremidad afecta el tratamiento con el osteoformador es efectivo. En nuestro caso se prefirió la teriparatida siendo por el momento efectivo y visualizándose remodelación activa. (IMAGEN 2).
Ver anexo
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