Fracturas basicervicales: revisión bibliográfica
Autora principal: María Embarba Gascón
Vol. XVIII; nº 2; 59
Basicervical fractures: a review
Fecha de recepción: 04/12/2022
Fecha de aceptación: 20/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 59
Autores:
María Embarba Gascón MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Álvaro Chueca Marco MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Marta Plaza Cardenete MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Borja Álvarez Soler MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Marta Sarasa Roca MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España, Juan Falcón Goicoechea MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Carolina Perales Calzado MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN: Las fracturas basicervicales de cadera son muy poco frecuente, constituyendo tan sólo del 2 al 7% del total. En este tipo de fracturas, el trazo de la fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la superficie interna del macizo trocantéreo. Por ello, presentan una inestabilidad rotacional del cuello femoral, sin haber todavía un implante “gold standard” para su tratamiento. En la actualidad estas fracturas siguen teniendo altas tasas de complicaciones, debidas sobre todo a problemas mecánicos. Entre los posibles tratamientos destacan la placa de osteosíntesis de Gotfried (PCCP), el Dynamic Hip Screw (DHS) y el clavo cefalomedular.
Palabras clave: Fractura cadera, fractura basicervical, fractura intracapsular, placa de compresión percutánea, osteosíntesis, fémur
ABSTRACT: Basicervical hip fractures are very rare, constituting only 2 to 7% of the total. In this type of fracture, the fracture line coincides with the fusion plane of the base of the neck on the inner surface of the trochanteric massif. Therefore, it presents a rotational instability of the femoral neck, without yet having a “gold standard” implant for its treatment. Currently these fractures continue to have high rates of complications, mainly due to mechanical problems. Possible treatments include the Gotfried osteosynthesis plate (PCCP), the Dynamic Hip Screw (DHS) and the cephalomedullary nail.
Keywords: Hip fracture, basicervical fracture, intracapsular fracture, percutaneous compression plate, osteosynthesis, femur
INTRODUCCIÓN
La fractura de cadera es la causa de ingreso más frecuente en los servicios de Traumatología alrededor del mundo. Es más frecuente en mujeres de edad avanzada. El principal desencadenante es un traumatismo de baja energía sobre un hueso de mala calidad, osteoporótico. Los factores de riesgo principales son:
- Fractura de cadera previa
- Edad mayor de 75 años
- Bajo peso corporal
- Tabaquismo
- Osteoporosis
- Ingestión o absorción deficiente de calcio o vitamina D
Principalmente la clínica que presentará el paciente es una posición en acortamiento y rotación externa, presentando dolor a la palpación de ingle y trocánter mayor, así como a las rotaciones, tanto interna como externa de la articulación coxofemoral. Además, en la práctica totalidad de los casos el dolor impide la deambulación, incluso la bipedestación o la sedestación.
El diagnóstico se basa en una buena historia clínica y exploración física, así como un estudio radiográfico con radiografías simples anteroposterior y axial de cadera. Si hay dudas en cuanto al trazo de fractura, se pueden realizar dichas proyecciones con tracción e incluso otros estudios de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC).
Las fracturas basicervicales son un tipo de fractura intracapsular muy poco frecuenterepresentando solo del (1) 1,8 al 7,6% del total dejando de lado los trazos relacionados(basicervicales like). En estas fracturas, el trazo de la fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la superficie interna del macizo trocantéreo. Su particularidad es que tienen unas características especiales a la hora de tratarlas, ya que se hallan en el cuello y no existe inserción muscular o capsular en el fragmento proximal que estabilice la fractura, por lo que se debe conseguir tanto la antirrotación de la cabeza femoral como evitar el colapso y el cut-out entre otros factores.
EPIDEMIOLOGÍA
La fractura de cadera tiene un gran impacto en la sociedad: Su incidencia tanto en España como a nivel mundial ha ido aumentando en los últimos años(2).
Del total de las fracturas de cadera, las fracturas trocantéreas suponen aproximadamente el 50%, constituyendo una parte muy importante a nivel clínico y económico.
Además, en territorio nacional la incidencia de la fractura de cadera es de unos 65000 casos al año y el impacto económico estimado es de 1.500 millones de euros al año, con gran repercusión en todos los ámbitos sociales.
En términos de mortalidad, 700.000 muertes son atribuidas a la fractura de cadera anualmente en todo el mundo(2). Aproximadamente un 30% de los pacientes que sufren una fractura de cadera fallecen en el primer año(3)
CLASIFICACIÓN
Dentro de las fracturas de cadera, existen diferentes clasificaciones atendiendo a la anatomía y al desplazamiento de la misma:
Las fracturas intracapsulares comprenden las fracturas capitales, subcapitales, transcervicales y basicervicales.
En el lado opuesto, las fracturas extracapsulares están formadas por las intertrocantéreas,subtrocantérea, fractura del trocánter mayor y fractura del trocánter menor. Esta clasificación es importante ya que las fracturas extracapsulares no comprometen la vascularización de la cabeza femoral, mientras que las fracturas intracapsulares pueden lesionar los vasos ascendentes afectando a la vacularización de la cabeza femoral. Por otra parte en las fracturas intracapsulares el hematoma a tensión en la cápsula puede colapsar dichos vasos. (4)
Por otra parte, la Clasificación AO de Müller intentó no solo una forma de documentar fracturas, sino también comprenderlas en términos biológicos y biomecánicos. Se basa en tres segmentos, y observamos un apartado en concreto para las fracturas basicervicales.
- La región trocantérea es denominada como A, teniendo tres subtipos, numerados de 1 a 3:
- A1: Corresponde a una fractura pertrocantérea simple. Si la fractura sigue la línea intertrocantérica, es una fractura A1.1. Si la fractura pasa a través del trocánter mayor es tipo A1.2, mientras que si pasa por debajo del trocánter menor es 3
- A2: Se trata de una fractura pertrocantérea multifragmentaria, siendo 1 si tiene un fragmento intermedio, A2.2 si tiene varios fragmentos intermedios y A2.3 si la línea de fractura pasa más de un 1cm por debajo del trocánter menor.
- A3: Corresponde a las fracturas intertrocantéricas. 1 si es simple oblicua, A3.2 si es simple transversa y A3.3 si es multifragmentaria.
- La fractura de cuello es denominada como B, siendo:
- B1: Corresponde a una fractura subcapital con leve desplazamiento. Las fracturas B1.1 sin impactadas en valgo con un ángulo de más de 15º, las 2 impactadas en valgo con un ángulo de menos de 15º y las B1.3 son fracturas no impactadas.
- B2: Corresponden a las fracturas transcervicales. Las B2.1 son fracturas basicervicales, las B2.2 son fracturas mediocervicales en aducción y las B2.3 son mediocervicales por cizallamiento.
- B3: Es la subcapital no impactada y desplazada. Las B3.1 son fracturas que tienen desplazamiento en varo y rotación lateral, las B3.2 tienen desplazamiento vertical y rotación lateral y finalmente las B3.3 tienen un desplazamiento notable.
- Las fracturas de la cabeza femoral son denominadas como C:
- C1 si hay una fractura con separación. En las 1 se observa una avulsión del ligamento redondo, en las C1.2 una ruptura del mismo y en las C1.3 el fragmento separado tiene bastante magnitud
- C2: Fractura de la cabeza femoral con depresión: 1 con depresión posterior y superior, C2.2 con
depresión anterior y superior y C2.3 con depresión y separación
- C3: Fractura de la cabeza femoral asociada a fractura cervical. C3.1 si hay separación y fractura transcervical, 2 si hay separación y fractura subcapital y C3.3 si hay depresión y fractura del cuello.
Además, encontramos la clasificación de Garden, que divide las fracturas subcapitales en cuatro grupos, siendo los siguientes:
- Tipo I: Fractura incompleta o impactada en valgo
- Tipo II: Fractura completa sin desplazar
- Tipo III: Fractura completa con desplazamiento menor del 50%
- Tipo IV: Fractura completa con desplazamiento mayor del 50%
También es importante la clasificación de Pawels, la cual toma en consideración la mayor o menor oblicuidad del trazo de fractura. Cuanto más vertical sea el trazo, más inestabilidad y peor pronóstico tendrá.
En cuanto a la estabilidad de las fracturas, para establecer los criterios de inestabilidad de las fracturas de cadera, se observan tres aspectos principalmente:
- La integridad de la pared lateral ósea
- La integridad de la pared postero-medial
- La inestabilidad rotacional del cuello femoral, que es lo que define a la fractura
Ya por último, siguiendo la clasificación de Evans se observan dos tipos diferentes de fracturas de cadera: Por un lado aquellas que son estables y por otro, las inestables.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el tipo de fractura, debemos asegurar al paciente el mejor implante posible para su problema. En pacientes con una comorbilidad que amenace su supervivencia, es posible el tratamiento conservador, con riesgo de dolor residual e importante impotencia funcional. En el resto de pacientes, se escoge el tratamiento quirúrgico. El mejor tratamiento se basará en una fijación que sea segura, que reduzca establemente la fractura y que permita tanto la movilización precoz como la conservaciónde la función de la extremidad. Dentro de los diversos dispositivos de los que se disponen, destacan:
- DHS (Dynamic Hip Screw): Posee un tornillo proximal unido a una placa de apoyo lateral, por lo que para implantarlo, la cortical lateral debe estar íntegra. Se realiza una apertura de la piel de unos 16 a 32mm
- Clavo cefalomedular: Sistema que permite, mediante una pequeña incisión, alcanzar la punta del trocánter, a través de la cual introduciremos de forma percutánea el clavo intramedular, que posee un tornillo proximal y uno más distal.
- PCCP (Placa percutánea de Gotfried): Placa percutánea que se inserta a través de dos pequeñas incisiones. Tiene dos tornillos que se introducen en el cuello femoral y que evitan la rotación del fragmento más proximal.
A los dos primeros implantes pueden sumarse instrumentos como agujas antirotatorias o tornillos antirrotatorios que pueden ayudar a conseguir una reducción óptima.
Las fracturas de cadera más prevalentes son las trocantéreas y para ellas, a finales del siglo XX el Dynamic Hip Screw (DHS) se convirtió en el implante más utilizado(5). Aún a día de hoy, compite con el clavo cefalomedular para ser el gold standard en el tratamiento de este tipo de fracturas.
En los años 90 Gotfried desarrolló la técnica PCCP, la cual permite no exponer la fractura, causa una menor pérdida sanguínea y un menor dolor tras la cirugía(6). Además, al ser un sistema mínimamente invasivo, se realiza también una mínima lesión en la pared lateral, lo que disminuye la probabilidad de reintervención y por lo tanto de morbilidad y mortalidad(7) respecto al DHS.
El DHS y el clavo Gamma poseen sólo un único tornillo proximal, por lo que el fragmento proximal podría rotar sobre el mismo, por esa razón, la PCCP con su doble tornillo cefálicopodría ser el sistema ideal para estas fracturas, dónde el carácter de su inestabilidad se centra en la rotación del cuello femoral.
La reducción de la pérdida sanguínea que se observa en la técnica con la PCCP y con el clavo intramedular parece ser debida a que es necesaria una menor disección muscular para exponer el hueso y a la preservación de la integridad del sitio de fractura(11)
DISCUSIÓN
Aunque la literatura enfatiza la disminución de pérdida sanguínea de la placa percutánea respecto al DHS(9) esta disminución no siempre se ve representada con un menor descenso de los niveles de hemoglobina, siendo la reducción de las transfusiones necesitadas insignificante(4,6,10,12,13,14,15,16) Si se compara el clavo cefalomedular con la PCCP, se aprecia que ambos son efectivos. Sin embargo, aunque el clavo debería producir la misma pérdida sanguínea que los otros dispositivos percutáneos, no es así. La inserción intramedular del clavo podría interferir con la llegada de sangre al fémur. La diferencia entre ambos dispositivos ha sido estudiada, con mayor sangrado en los pacientes tratados con el clavo(17), además de una mayor disminución en los niveles de hemoglobina y una mayor necesidad de concentrados de hematíes(18,19,20).
Por otra parte, el clavo cefalomedular y el DHS tienen resultados similares en la mortalidad e infección de la herida, teniendo el clavo centromedular más riesgo de fractura del eje femoral(21).
En múltiples estudios se han utilizado diferentes técnicas para tratar las fracturas basicervicales y parece ser que la técnica más utilizada hasta el momento ha sido el clavocefalomedular.
En la actualidad hay muy pocos estudios que comparen el clavo cefalomedular con el sistema PCCP, siendo los dos sistemas efectivos para otros tipos de fracturas de cadera pero obteniendo el clavo resultados bastante dispares para las fracturas basicervicales. Dichos resultados alcanzan niveles desde inapropiados hasta aceptables, dependiendo de las características propias del estudio. Esto se debe a que el sistema de enclavado cefalomedular no posee capacidad parabloquear la inestabilidad rotacional del cuello, que caracteriza a las fracturas basicervicales.
Un estudio realizado en 2016 mostró un 55% de fracasos (6 de 11 pacientes), teniendo los 6 pacientes analizados un buen alineamiento(22). No se utilizó en este estudio ningún sistema de antirotación, por lo que 4 de los pacientes tenían cut-out en la radiografía de control a las seis semanas. De esta manera se concluyó que el clavo intramedular podría ser inapropiado para las fracturas basicervicales.
Otro estudio realizado en 2017 trató a 15 pacientes con una fractura basicervical mediante la técnica con clavo cefalomedular. El tiempo de cirugía fue de 35 minutos de media(23)y la edad media de los pacientes era de 78.14 años. La pérdida mediade sangre fue de 204.28 mL de media. De los 15 pacientes que fueron tratados, 13 antes de la operación caminaban con bastón y 2 podían deambular en su casa, mientras que tras la operación, 11 caminaban con bastón y 4 deambulaban en casa. No hubo cut-out ni ningún otro tipo de complicación enel post-operatorio, por lo que consideran el clavo cefalomedular como un tratamiento satisfactorio si es realizado con la técnica adecuada.
También, utilizando el clavo cefalomedular con un dispositivo de antirotación, otro estudio analizó los resultados de 16 pacientes con nuestro tipo de fractura, observándose una complicación común en dos de ellos no evitada por el clavo antirotatorio(24): El colapso de la fractura de más de 10mm. Así, la tasa de
complicaciones relacionadas con el implante fue de un 14.2%, es decir, de 2 sobre 16. El tiempo de operación en este caso fue de 23.1 minutos de media. La pérdida de sangre media fue de 39.3 ml. Además, todas las fracturas lograron la unión ósea en la radiografía de los 6 meses, por lo que consideraron el clavo cefalomedular helicoidal como una opción de tratamiento para este tipo de fracturas tan inestables.
Por último, un estudio en 2019 utilizó tanto el clavo cefalomedular como el DHS en 145 pacientes divididos en dos grupos, viendo que este último tenía más tendencia que el clavo a desplazarse excesivamente.
(25)
También se observó un 9.4% de complicaciones (5 de ellos desplazamiento excesivos y 5 reintervenciones).
CONCLUSIONES
Las fracturas basicervicales son un reto para los cirujanos ortopédicos, ya que presentan características de las fracturas intracapsulares y extracapsulares. Además, el hecho de tener una inestabilidad rotacional inherente al tipo de fractura parece que es el mayor condicionante de cara a la evolución y a la buena consolidación de la misma. Dispositivos como la placa PCCP que nos permiten bloquear dicha rotación, o incluso otros como el clavo o el DHS sumados a tornillos o agujas antirotatorias pueden ser la solución para equiparar la evolución y la supervivencia de este tipo de fracturas al resto de las fracturas de cadera.