Fracturas de Cadera en el adulto, diagnóstico y manejo inicial

Fracturas de Cadera en el adulto, diagnóstico y manejo inicial

Autor principal: Dr. José Roberto Chacón Barrantes

Vol. XVII; nº 11; 422

Hip fractures in the adult, diagnosis and initial management

Fecha de recepción: 19/05/2022

Fecha de aceptación: 13/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 422

Autores:

Dr. José Roberto Chacón Barrantes

Investigador independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0003-1700-8562

 Dr. Daniel Ricardo Chaverri Guillén

Investigador independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-7848-6819

Dr. José Antonio Serrano Suarez 

Investigador independiente, San José, Costa Rica 

https://orcid.org/0000-0003-0304-1986

Dr. Pablo Andrés López Oviedo 

Investigador independiente, Heredia, Costa Rica 

https://orcid.org/0000-0001-7443-4344

Resumen

Las fracturas de cadera representan un importante problema médico alrededor del mundo, con una incidencia anual de aproximadamente 1,7 millones de personas. Se estima que las mujeres sufren el 80% de las fracturas de cadera, y la edad media en donde se presenta es a los 80 años (1).  La mayoría están asociadas a una caída, aunque otros factores de riesgo son la disminución de la densidad mineral ósea, la reducción del nivel de actividad y el uso crónico de medicamentos.

La gran mayoría de las personas que sufre una fractura de cadera se presentan a valoración médica con un dolor importante a nivel de la cadera afectada asociado a acortamiento de la extremidad y rotación externa del miembro inferior.  El diagnóstico de la misma se debe basar en la historia clínica, examen físico y estudios radiológicos. Tanto el manejo inicial como el tratamiento definitivo de las fracturas de cadera debe individualizarse, ello va a depender en gran medida de factores individuales del paciente, como el estado funcional previo a la lesión, la edad, la función cognitiva y las comorbilidades que presente, además se ven implicados los factores propios de la fractura, como el tipo de fractura y el grado de desplazamiento.

Palabras clave: Fractura de cadera, unidad de ortogeriatría, fractura por fragilidad, reemplazo de cadera, osteosíntesis.

Abstract

Hip fractures represent an important medical problem worldwide, with an annual incidence of approximately 1.7 million people. It is estimated that women suffer 80% of hip fractures, and the average age at which they occur is 80 years (1). Most of the hip fractures are associated with a fall, although other risk factors include decreased bone mineral density, reduced activity level and chronic use of medications.

The majority of people who suffer a hip fracture present for medical evaluation with significant pain at the level of the affected hip associated with shortening of the limb and external rotation of the lower limb.  The diagnosis should be based on clinical history, physical examination and radiological studies. Both the initial management and definitive treatment of hip fractures should be individualized, this will depend largely on individual patient factors, such as functional status prior to the injury, age, cognitive function and comorbidities, as well as the factors of the fracture itself, such as the type of fracture and the degree of displacement.

Keywords: hip fracture, fragility fractures, orthogeriatric unit, hip replacement, osteosynthesis.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Históricamente las fracturas de cadera han representado una patología que trae consigo una alta tasa de morbilidad y mortalidad alrededor del mundo, afectando en primera instancia a los adultos mayores. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha realizado estimaciones y se prevé que aproximadamente para el año 2050, un total de 6 millones de personas en el mundo sufrirán una fractura de cadera por año, esto debido a que la edad media de la población está aumentando, lo que traerá como consecuencia una mayor incidencia de dicha patología (2).

Las tasas de mortalidad a un año tras el tratamiento quirúrgico y rehabilitación oscilan actualmente entre el 14% y el 36%, y la atención a estos pacientes representa una importante carga económica mundial. Existe un elevado riesgo de que el paciente amerite una reintervención, que oscila entre el 10 y el 49% tras la cirugía inicial de la fractura, lo que ha impulsado que se realicen grandes investigaciones que pretendan identificar estrategias de tratamiento cada vez mejores (3).

Dada su alta incidencia alrededor del mundo y la morbilidad que conlleva es de vital importancia conocer y estar en constante actualización sobre el manejo integral de esta patología, aproximadamente 4.5 millones de personas sufren algún grado de discapacidad secundario a una fractura de cadera, y se prevé que en los próximos 40 años esta cifra aumente hasta los 21 millones de personas (4).

Los pacientes que han sufrido una fractura de cadera tienen un riesgo aumentado de sufrir complicaciones cardiovasculares, pulmonares, trombóticas, infecciosas y hemorrágicas, que pueden llegar a provocar la muerte. Según las recomendaciones brindadas por las Guías de Práctica Clínica (GPC), para que los resultados sean los óptimos el tratamiento quirúrgico es urgente, idealmente dentro de las primeras 36 a 48 horas posterior al evento (5).

El objetivo principal del tratamiento de las fracturas de cadera es lograr que los pacientes que han sufrido una fractura de cadera puedan tener las mismas capacidades funcionales a como se encontraban antes de la lesión. El manejo va a depender tanto de la localización y el patrón de la fractura, como de las características propias del paciente.

Materiales y Método

Esta revisión de tema ha sido realizada por medio de diferentes tipos de bibliografías, originales y con bases científicas calificadas. Se ha tomado información de bases de datos en español e inglés, como lo son: BINASS, Scielo, The New England Journal of Medicine, Elsevier. Se utilizaron palabras claves como: fractura de cadera, osteoporosis, fractura subtrocantérica, fracturas de cuello femoral, fracturas de cabeza femoral, clasificación de fracturas, tanto en el idioma español como en inglés para buscar la información brindada. Se tomaron fuentes bibliográficas recientes que van desde el 2000 hasta el 2022.

Discusión

Epidemiología

La incidencia de fracturas de cadera aumenta con la edad, donde la población adulta mayor es la que se ve más afectada en esta patología. En estudios realizados en Latinoamérica, la incidencia de fractura de cadera varía entre 40-360 pacientes por cada 100 000 habitantes (6). Las fracturas de cadera en su vasta mayoría se dan en huesos debilitados, relacionado a osteoporosis.  Esto es un problema de salud pública mayor, con un rápido crecimiento por el aumento en la población adulta mayor con una edad media de 72 años y que afecta más a las mujeres en un 80% (7).

Las fracturas subtrocantéricas afectan aproximadamente entre un 10% y un 30% de todas las fracturas de cadera y afectan a personas de todas las edades. Este tipo de fracturas en personas mayores se relacionan a fracturas patológicas en las que el hueso se ve debilitado. La frecuencia de fracturas patológicas, corresponden entre un 17% a un 35% de todas las fracturas subtrocantéricas.

Consideraciones anatómicas

Se sabe que la articulación coxofemoral es una articulación sinovial de tipo esferoideo la cual se encuentra formada por la cabeza femoral y el acetábulo. Hacia inferior se encuentra el cuello  quien conecta la cabeza del fémur con la diáfisis femoral. La articulación de la cadera es una articulación multiaxial que permite un amplio rango de movimientos como la flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa, rotación interna y circunducción.

El pronóstico de las fracturas de cadera va a depender en gran medida de la localización anatómica de donde se presente. La región intertrocantérica contiene una gran cantidad de hueso esponjoso con un buen suministro de sangre. Por lo tanto, las fracturas intertrocantéricas suelen tener un buen pronóstico si la reducción y la fijación se realizan correctamente. Sin embargo, hay que tener presente que las fracturas intertrocantéricas pueden desplazarse y amerita manejos más complejos, debido a la inserción del músculo iliopsoas que tracciona del trocánter menor, y de los principales músculos rotadores externos y abductores de la cadera, que traccionan el trocánter mayor.

A diferencia de la región intertrocantérica, el cuello del fémur tiene poco hueso esponjoso, un periostio delgado y una irrigación sanguínea relativamente pobre que puede verse interrumpida por una lesión. Las fracturas en esta zona tienen una mayor incidencia de complicaciones, como la necrosis avascular y los cambios degenerativos en la cabeza femoral.

Clasificación 

La clasificación de las fracturas de cadera está basada en localización anatómica y por tipos de factura. En general la clasificación se divide en intracapsular y extracapsular. Las intracapsular son las fracturas de cuello y cabeza del fémur. Las extracapsulares son las fracturas intertrocantéricas y las subtrocantéricas (8).

Para las fracturas de cuello femoral se utiliza con mayor frecuencia la clasificación de Garden, que se basa en el grado de desplazamiento de la fractura y la clasificación de Pawels, que se basa en el ángulo de la fractura con la línea horizontal. La clasificación de Garden va de tipo 1 a tipo 4, la tipo 1 habla de una fractura incompleta, la tipo 2 completa sin desplazamiento, la tipo 3 es una fractura completa con menos del 50% desplazada y la tipo 4 es la fractura completa con pérdida de contacto entre los fragmentos. La clasificación de Pawels es tipo uno menor a 30 grados, tipo dos un intervalo entre 30 y 50 grados y tipo tres con un ángulo de 70 grados (9).

Las fracturas intertrocantéricas se clasifican como estables o inestables. La clasificación de Evans es la más utilizada.  Las estables son las tipo 1 que no están desplazadas y tipo dos con mínimo desplazamiento y las tipo 3, 4 y 5 representan el grupo de las inestables.

El otro grupo de fracturas son las subtrocantericas, cuya clasificación se puede realizar por la de Fielding, Seinsheimer y la de Russell-Taylor. 

Diagnóstico

La manera de identificar y diagnosticar una fractura de cadera de manera integral es iniciando por la historia clínica y examen físico que siempre se debe de complementar con estudios por imagen, idealmente con radiografías de cadera y si amerita una resonancia magnética o una tomografía computarizada. La elección del estudio dependerá de los recursos disponibles a la hora de valorar el paciente. Comúnmente los pacientes con fractura de cadera tienen dolor en la ingle y no pueden soportar el peso de la extremidad afectada, el dolor puede referirse al fémur distal o a la parte superior de la rodilla. En raras ocasiones, el paciente puede ser capaz de caminar con un bastón, muletas o un andador. Si el paciente puede caminar, suele empeorar el dolor en la nalga o la ingle al soportar peso y al deambular. Todo paciente adulto mayor que se presente con dolor a nivel de cadera y que haya presentado un trauma debe ser manejado como una fractura de cadera hasta que se demuestre lo contrario.

El exámen físico de las fracturas de cadera puede variar entre cada paciente, tal es el caso de una fractura por estrés o una fractura no desplazada  en donde existe la posibilidad de que no presente ninguna deformidad evidente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen algún desplazamiento de la fractura. Como resultado, cuando el paciente está en posición supina, la pierna se mantiene en rotación externa y abducción, y parece acortada con respecto a la contralateral. El dolor se produce con la rotación, por ejemplo, con la maniobra Log-roll, que es una maniobra de giro interno y externo desde la rodilla en posición supina, habitualmente reproduce dolor en patologías intraarticulares y revela contractura capsular o sinovitis, debe realizarse en forma comparativa (10). Además, puede sospecharse una fractura si se produce dolor inguinal al aplicar una carga axial en la extremidad afectada. Debido al dolor y a la inestabilidad, los pacientes no pueden realizar una elevación activa de la pierna, además la equimosis no suele estar presente al principio de la presentación.

Para realizar el diagnóstico de una fractura de cadera, como prueba inicial se debe realizar una radiografía de cadera con foco en pubis y una vista lateral del fémur afectado. Diversos estudios han demostrado que se debe de evitar las radiografias con proyeccion en rana pierna ya que se ha correlacionado con dolor intenso y hasta causar un desplazamiento de la fractura donde no la hay. Si en las radiografías iniciales no se logra documentar una fractura y se sigue con la sospecha diagnóstica, se debe realizarse una resonancia magnética,y de no disponer de la misma por falta de recursos o incluso exista alguna contraindicacion por protesis metalicas entre otras, una gammagrafía ósea puede ser útil para corroborar el diagnóstico de la fractura, pero se tiene que tener en consideracion que los resultados pueden ser  falsamente normales hasta 72 horas después de la lesión (11). El estudio de imagen debe evaluarse en busca de otras posibilidades, como fracturas pélvicas, de estrés o patológicas. Puede utilizarse la tomografía computarizada, aunque es posible que no detecte las lesiones óseas trabeculares en las fracturas osteoporóticas ni revele el edema de médula ósea que rodea la línea de fractura (12).

Manejo inicial

Se debe de realizar una adecuada caracterización del paciente con fractura de cadera debido a que diversos estudios observacionales han identificado varios factores de riesgo de muerte a corto y medio plazo en pacientes con fractura de cadera, como la edad, el sexo masculino, la privación socioeconómica, las enfermedades coexistentes, la demencia y los pacientes institucionalizados. Por desgracia, la mayoría de los factores de riesgo anteriormente expuestos no son modificables (13).

Dentro de los cuidados iniciales básicos del paciente con una fractura de cadera se encuentran principalmente proporcionar una analgesia adecuada y una valoración por un cirujano ortopédico. Los opioides intravenosos proporcionan un alivio más rápido, pero pueden utilizarse medicamentos intramusculares u orales. Si se dispone de recursos, el ortopedista puede realizar bloqueos nerviosos regionales, los cuales son muy eficaces para reducir el dolor y minimizar la sedación y otras posibles complicaciones causadas por los opioides.

En los pacientes con mayor riesgo de hemorragia, es recomendado realizar exámenes de laboratorio en donde se incluya el grupo Rh para realizar reservas sanguíneas. Según estudios retrospectivos, este grupo de pacientes corresponden a los que cumplen con al menos dos de los siguientes factores de riesgo (14):

• Mayor o igual a 75 años
• Hemoglobina inicial inferior a 12 g/dL
• Fractura peritrocantérica

Es de vital importancia realizar una evaluación inicial de la función cognitiva cuando los pacientes se ingresan y posteriormente repetir la evaluación durante su hospitalización, ya que el deterioro cognitivo puede dificultar la recuperación (15). Lo anterior es fundamental en los pacientes adultos mayores que se lesionan durante una caída, el médico debe realizar una historia clínica cuidadosa para determinar la causa de la caída y realizar un exámen físico completo en busca de lesiones internas y ortopédicas adicionales. Las afecciones asociadas a la fractura pueden incluir la deshidratación, posiblemente complicada por la rabdomiólisis debida al tiempo de inactividad prolongado. Otras comorbilidades comunes a tener en cuenta son la DM y las cardiopatías.

Conforme se ha descrito en su tratamiento, es importante la necesidad de identificar las fracturas, sus tipos e iniciar su manejo más adecuado.  Por ejemplo, utilizar implantes de cemento en pacientes que cursan una cirugía con artroplastia, pacientes con fractura subtrocantérica utilizar clavos intramedulares como mejor vía de tratamiento. Para mejorar la estrategia de movilidad ofrecer al paciente un manejo temprano con fisioterapia durante el primer día del postquirúrgico, si no posee una contraindicación médica o quirúrgica y de misma forma ofrecerle y asegurarle revisiones diarias con fisioterapia (16). En manejo de fracturas no desplazadas, el uso de clavos o tornillos, en las desplazadas la preferencia de utilizar la hemiartroplastia por la elevada incidencia de necrosis avascular. En pacientes con fractura intertrocantérica estable, la utilidad de sistemas de tornillo de deslizamiento y placa lateral, como en las fracturas inestables dar un mayor soporte medial por sus requerimientos o basándonos en su condición, como en los pacientes que presentan artritis grave, la preferencia de la artroplastia total primaria de cadera.

Conclusión

Como se ha podido establecer las fracturas de cadera representan una patología con alta tasa de morbimortalidad en el mundo y con presencia de una alta tasa de reintervención posterior al tratamiento de primera ocasión. Durante la elaboración del artículo, se ha podido establecer la necesidad de desarrollar un proceso de adecuada clasificación con base a su localización anatómica y por tipos de fractura, haciéndolo fundamental para su manejo. Consecuentemente, identificar la necesidad de utilizar las herramientas diagnósticas más adecuadas como una historia clínica, examen físico y complementarlo con métodos radiográficos de diagnóstico como una radiografía simple de cadera con foco en pelvis y una proyección lateral del fémur afectado para manejo idóneo. Estas herramientas se han establecido como parte fundamental para su diagnóstico, manejo y así poder disminuir el riesgo de complicaciones y aumentar los estados de movilidad previo a la fractura. Recalcando la necesidad de poder valorar el periodo de tratamiento quirúrgico más adecuado, aplicándose de forma pronta, dentro de las primeras 36 a 48 horas posterior al evento para evitar complicaciones asociadas y mejorar la tasa de morbimortalidad.

Conflicto de interés y financiamiento

Los autores declaramos que no existen conflictos de interés, ni beneficios económicos o financieros al realizar este estudio. 

Referencias

1. Parker M, Johansen A. Hip fracture. BMJ. 2006;333(7557):27-30. doi:10.1136/bmj.333.7557.27
2. World Health Organization (WHO). Prevention and management of osteoporosis, EB11413, 2004. Geneva: WHO; 2004.
3. Jackson JA, Sisk JN. Hip injuries: solution of the “unsolved fracture.” Am J Surg 1939;45:48-52.
4. Bhandari M, Swiontkowski M. Management of Acute Hip Fracture. New England Journal of Medicine. 2017;377(21):2053-2062.
5. Palomino Lourdes, Ramírez Rubén, Vejarano Julio, Ticse Ray. Fractura de cadera en el adulto mayor: la epidemia ignorada en el Perú. Acta méd. peruana  [Internet]. 2016  Ene [citado  2022  febrero  19] ;  33( 1 ): 15-20. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172016000100004&lng=es
6. Gallardo P, Claret O. Fractura de cadera y geriatría, una unión necesaria. Rev Méd Clín. Condes [Internet]. 2020 [citado 08 febrero 2022];31(1):42-9
7. Lewis S, Macey R, Stokes J, Cook J, Eardley W, Griffin X. Surgical interventions for treating intracapsular hip fractures in older adults: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022;2022(2).
8. Baumgaertner MR, Higgins TF. Femoral neck fractures. In: Rockwood and Green’s Fractures in Adults, Bucholz RW, Heckman JD, Rockwood CA, Green DP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002. p.1579.
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10. Hodgson F, Ibáñez A. DOLOR DE CADERA EN ADOLESCENTES: ESTUDIO Y TRATAMIENTO. Revista Médica Clínica Las Condes. 2021;32(3):277-285.
11. Shobha S. Rao,Manjula Cherukuri. Magnament of Hip Fracture: The family Physician`s Role. American Family Physician.2006. Vol 73, Number 12, p 2195-2200.
12. Sarwark JF, ed. Essentials of Musculoskeletal Care. 4th ed. Rosemont, Ill.: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2010:563-567.
13. Bhandari M, Koo H, Saunders L, Shaughnessy SG, Dunlop RB, Schemitsch EH. Predictors of in-hospital mortality following hip fractures. Int J Surg Investig 1999;1:319-26.
14. Dillon MF, Collins D, Rice J, et al. Preoperative characteristics identify patients with hip fractures at risk of transfusion. Clin Orthop Relat Res 2005; 439:201.
15.  National Institute for Health and Care Excellence. The management of hip fractures in adults, 2011. Updated 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124.
16. Carvajal Montoya A. Las caídas y fracturas de cadera en el adulto mayor. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica lXIV (581) 199-202; 2007. Accesado el 03/05/22. Disponible en:https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/581/art1.pdf