Fracturas de cadera en el adulto mayor y sus complicaciones en la rehabilitación

Fracturas de cadera en el adulto mayor y sus complicaciones en la rehabilitación

Autora principal: Marilyn Mora Mendoza

Vol. XVIII; nº 5; 231

Hip fractures in the elderly and their complications during rehabilitation

Fecha de recepción: 01/02/2023

Fecha de aceptación: 07/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 231

AUTORES

Marilyn Mora Mendoza. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Javier Rojas Joo. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Oswaldo Cárdenas López. Dr. en Cirugía. Especialista En Ortopedia Y Traumatología. Docente Titular de la Universidad Técnica de Machala, Ecuador.

Resumen:

Introducción: Las fracturas de cadera por caídas y traumatismos predisponen el desarrollo de complicaciones en el adulto mayor y son las causas más frecuentes de hospitalización en los servicios de urgencias de trauma y ortopedia. Los costes y recursos necesarios para el tratamiento y rehabilitación de esta patología son elevados, además de una condición biológica desgastada por la edad en el afectado.

Métodos: El objetivo de esta revisión sistemática es identificar las complicaciones que se presentan en la rehabilitación de las fracturas de cadera en el adulto mayor mediante la agrupación y clasificación de diversas fuentes de datos científicas.

Resultados: Se identificaron 2,064 artículos y a través de otras fuentes 870, se eliminaron duplicados y posterior a esto se registró los cribados donde se obtuvieron 350 artículos para la eliminación adicional. Después se excluyeron los artículos que no cumplían en absoluto con los criterios de inclusión (pacientes jóvenes, resúmenes incompletos, ensayos aleatorios, etc.). De los 51 artículos seleccionados se incluyeron 32 y 19 fueron excluidos. Los ensayos que se incluyeron fueron escritos en inglés, español y portugués y publicados entre los años 2017 y 2022.

Conclusiones: El impacto negativo que tienen estas lesiones es multipolar en la vida de la persona de la tercera edad, afectando aspectos físicos (discapacidad), sociales (dependencia de los cuidadores), psicológicos (depresión, emocionales) y económicos (atención de rehabilitación costosa). La literatura indica que las complicaciones como las úlceras por presión son resultado de la inmovilización temporal o permanente que, junto a estados de demencia, infecciones respiratorias (neumonía), caídas recurrentes con secuelas posteriores se deben a una recuperación tardía debido a la edad del paciente, dificultando la regresión del daño y de sus complicaciones.

Palabras clave: Fractura de cadera, anciano, complicaciones, rehabilitación.

Summary:

Introduction: Hip fractures due to falls and trauma predispose the development of complications in the elderly and are the most frequent causes of hospitalization in trauma and orthopedic emergency services. The costs and resources necessary for the treatment and rehabilitation of this pathology are high, in addition to a biological condition worn down by age in the affected person.

Methods: The objective of this systematic review is to identify the complications that occur in the rehabilitation of hip fractures in the elderly by grouping and classifying various sources of scientific data.

Results: 2,064 articles were identified and 870 through other sources, duplicates were eliminated and then, the screenings were recorded where 350 articles were obtained for additional elimination. Thereafter, Articles that did not meet the inclusion criteria at all (young patients, incomplete abstracts, randomized trials, etc.) were excluded. Within the 51 selected articles, 32 were included and 19 were excluded. The trials that were included were written in English, Spanish and Portuguese and published between 2017 and 2022.

Conclusions: Negative impact that cause these injuries is multipolar in the life of the elderly, affecting physical aspects (disability), social (dependence on caregivers), psychological (depression, emotional) and economic (expensive rehabilitative care). Medical publications indicate that complications such as pressure ulcers are the result of temporary or permanent immobilization that, alongside with states of dementia, respiratory infections (pneumonia), recurrent falls with subsequent sequelae, are ascribable to late recovery due to the patient’s age, making it difficult to regress the damage and its complications.

Keywords: Hip fracture, aged, complications, rehabilitation.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las caídas y traumatismos son factores que contribuyen al desarrollo de fracturas y sus complicaciones en las personas de la tercera edad siendo la causa más común de ingreso hospitalario en los servicios de emergencia de trauma y ortopedia (1), repercutiendo en otras especialidades como geriatría, psiquiatría, trabajo social, medicina interna y economía, por ende, los altos costos y recursos que demanda esta patología; entre ellos la atención sanitaria que tienen como consecuencia un impacto negativo en la calidad de vida del individuo; disminuyendo su autoestima, imposibilitando su completa autonomía que lo conlleva a un aislamiento social, condicionando a ser dependiente del cuidado temporal o permanente por parte de un profesional o familiar que en muchos casos crea conflictos entre la aceptación de necesitar a un cuidador, el desgaste emocional y los sentimientos temporales o prolongados de dolor e incertidumbre por parte del custodio y quienes lo rodean (2).

El proceso de envejecimiento es dinámico, interdependiente, irreversible y natural del ciclo de vida del ser humano, caracterizado por cambios psicológicos, biológicos y físicos (3). En Ecuador durante el periodo 2021 la población de adultos mayores (>65 años) fue de un 7.8%, en comparación al año 2050 que se estima alcanzar un 16.19% según la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) (4). En esta etapa de la vida, los eventos frecuentes que más dificultan e imposibilitan al adulto mayor que goce de manera plena e independiente, son las fracturas de un segmento del cuerpo y con ello sus complicaciones antes, durante y después de la rehabilitación, consecuencia de una caída o diferentes comorbilidades y factores que desencadena esta contingencia (2).

Las fracturas de cadera presentan mayor incidencia en mujeres que en hombres, con un promedio de 2:1 (5). La tasa de mortalidad del adulto mayor, posterior a un año, comprende entre el 8% y el 36%. (6). Sin embargo, la tasa de mortalidad acompañada de una fractura de cadera asciende a 31% durante el primer mes de rehabilitación, 50% después de 6 meses y 56% en un año. (7). Los pacientes con antecedentes de fracturas tienen un 2.5 más de riesgo de sufrir nuevamente fracturas en comparación con adultos de su misma edad sin fracturas anteriores (8).

Las complicaciones posteriores a una fractura de cadera son aproximadamente de un 45 a 57%, en la cual, constan patologías como infecciones del tracto respiratorio (13%), demencia (24%), una recidiva de caídas (12%), síndrome post-caída (80%), y úlceras en decúbito (33%). Tan solo el 50%, logran recuperar una buena condición física, buen nivel de deambulación y una independencia para poder realizar las actividades cotidianas del día (7) (9).

Estudios han informado de la importante asociación que hay entre la depresión y una mayor incidencia de fractura de cadera en los primeros 6 meses después de la muerte de un consorte matrimonial, siendo más frecuente en viudos y viudas que en casados (10). Es así, como un estado psicológico de estrés prolongado y severo puede traducirse en un incremento de los niveles de cortisol, aumento de la tensión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca, inflamación y bajos niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA), más el consumo de antidepresivos, alcohol y tranquilizantes contribuyen a un mayor riesgo de fractura de cadera por caídas (11).

Si bien, hay varios conceptos sobre rehabilitación bien definidos para los pacientes con diferentes enfermedades o déficits, como trastornos cardiovasculares, pulmonares o neurológicos, se encontró escasos programas de rehabilitación que se basen únicamente en las altas exigencias que presentan los pacientes orto-geriátricos (12). La rehabilitación de la fractura de cadera es definida como un proceso de recuperación de la salud que involucra múltiples factores sociales, ambientales, personales y psicológicos del individuo (5). La rehabilitación implica un enorme gasto económico, social y de recursos humanos, la cual, interviene de manera propicia en disminuir la tasa de mortalidad de los pacientes, mejorar su actividad física, su capacidad funcional y su nivel de independencia (13).

Objetivo: Identificar las complicaciones que se presentan en la rehabilitación de las fracturas de cadera en el adulto mayor mediante una revisión sistemática.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica, diseñada con método descriptivo (univariante) de enfoque mixto, retrospectiva en base a la literatura científica de las fracturas de cadera. Su metodología se basa en las directrices del método Prisma con el fin de desarrollar una adecuada revisión.

Criterios de inclusión seleccionados:

Artículos de revisión académica, metaanálisis, cohorte, casos y controles
Artículos que incluyan o no tratamiento protésico en pacientes adultos mayores con fractura de cadera
Artículos que incluyan pacientes mayores de 65 años
Factor de impacto: Q1-Q4
Artículos de texto completo

Se excluyeron los artículos:

Adultos que incluían fracturas en pacientes jóvenes y niños
Artículos de texto incompleto, o solo resumen
Artículos de tratamiento, otras enfermedades no relacionadas Idioma: español, inglés, portugués.

Selección de estudios: Se efectuó una primera búsqueda a partir de mayo del 2022, seleccionando artículos de la base de datos de PubMed de los cuales se extrajeron 32 artículos del año 2017 hasta el 2022, incluyendo artículos de revisión académica, metaanálisis, cohorte, casos y controles. Los artículos incluían pacientes adultos mayores de más de 65 años, que presenten complicaciones en la rehabilitación post fractura de cadera, y que describan la complicación.

Recolección de los datos: Se realizó una búsqueda colectiva de información en la base de datos PubMed. Después se procedió a filtrar la búsqueda de acuerdo a nuestra expresión de búsqueda para determinar problema clínico (P), intervención (I), comparación (C) y desenlace (O outcome en inglés). Se procedió a realizar la respectiva evaluación de los artículos y extraer aquellos que cumplían con los criterios de inclusión como prioridad.

Extracción y manejo de datos: Para la extracción de artículos se verifico el rango de edad de la población, el diseño de estudio, estudios de cohortes, meta-análisis, textos completos, complicaciones detalladas.

RESULTADOS

Descripción de los estudios: se identificaron 2,064 artículos y a través de otras fuentes 870, se eliminaron duplicados y posterior a esto se registró los cribados donde se obtuvieron 350 artículos para la eliminación adicional. Después se excluyeron los artículos que no cumplían en absoluto con los criterios de inclusión; estos artículos contenían pacientes jóvenes, resúmenes incompletos, ensayos aleatorios, artículos históricos, editoriales.

De los 51 artículos seleccionados se incluyeron 32 y 19 fueron excluidos. Los ensayos que se incluyeron fueron escritos en inglés, español y portugués y publicados entre los años 2017 y 2022.

DISCUSIÓN

Desde la antigüedad, se han conocido las fracturas de cadera como una lesión traumática, de la cual, su frecuencia ha aumentado directamente en proporción a la edad, limitando la movilidad y la capacidad de cumplir tareas domésticas, arraigando al individuo a una pérdida de independencia y de su función (14) (15). La alta tasa de mortalidad por complicaciones influenciada por un estado de multimorbilidad del individuo puede disminuir gracias a una precoz y adecuada rehabilitación (16) (17). La Organización Mundial de la Salud (OMS) destaca el deficiente enfoque de la rehabilitación de la fractura de cadera en todo el mundo (following hip fractures), siendo su principal objetivo la movilización temprana postquirúrgica evitando diversas complicaciones como infecciones del tracto urinario, neumonía, atrofia muscular, úlceras por presión y delirium del paciente (18).

Según Farreras “Las fracturas de cadera son el resultado de la interacción entre la resistencia ósea y la sobrecarga mecánica a la que se somete el esqueleto” (19), junto a esto, diversos factores de riesgo están implicados en la predisposición del individuo a sufrir estas fracturas, los cuales son:

Factores de riesgo modificables: Polifarmacia, baja actividad física, deficiencia de vitamina D, nivel socioeconómico bajo, depresión (20).

Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo (más frecuente en mujeres), osteoporosis (baja densidad mineral ósea), genética, geometría ósea, característica del colágeno, cataratas (discapacidad visual), Alzheimer (deterioro cognitivo), parkinsonismo, sarcopenia, artrosis, demencia (incluida la preclínica), pérdida auditiva (trastornos del equilibrio y la marcha), antecedentes de caídas (15) (21).

Las complicaciones son consideradas como un problema o exacerbación médica presentado durante una enfermedad, en su tratamiento o postquirúrgica (22). Son factores predisponentes las consecuencias de una fractura de cadera, como, por ejemplo: trastornos del equilibrio y la marcha, úlceras por presión, alteración de la composición corporal, re-fracturas, exceso de trabajo del cuidador, infecciones, deterioro cognitivo (7).

Dentro del deterioro cognitivo como uno de los factores predisponentes se conoce que, la conservación de la capacidad cognitiva incluso después de las lesiones neurofisiológicas en la edad avanzada y diversas comorbilidades, son señales de la capacidad de adaptación del cerebro. Diversos factores aumentan esta capacidad, tales como los niveles educativos superiores, capacidad física, entre otros, dado por la misma capacidad del cerebro de adaptarse a cualquier situación, se predice una mejora intelectual posterior a la fractura de cadera (23).

El deterioro cognitivo de aparición frecuente y de etiología compleja tras una fractura de cadera, reflejan un deterioro cognitivo postoperatorio o preexistente (ejemplo: demencia), la cual aumenta la exposición a una caída principalmente por un delirio que dura meses o el posible deterioro cognitivo después de la operación ante la privación del delirio duradero. Ambos pacientes corren el mismo riesgo de un deterioro cerebral de aproximadamente un año post fractura. De esta forma las consecuencias se otorgan a una posible lesión cerebral ya existente que a la propia fractura (23).

Los adultos mayores con fractura de cadera, generalmente por las múltiples patologías asociadas y la postración prolongada, presentan complicaciones postquirúrgicas, como la infección de la herida. Esta es una complicación no deseada en la etapa del tratamiento, debido a que conlleva a re-intervenciones, disponiendo la extracción de la prótesis o el material osteosintético. Actualmente esta complicación ha disminuido con el uso del tratamiento antibiótico, sin embargo, hay un porcentaje del 1 a 2% que permanece. Esta se relaciona con infecciones respiratorias, de vías urinarias, y más (3).

La complicación del tracto respiratorio más frecuente es la neumonía, su incidencia disminuye gracias a la movilización temprana, además se encuentra asociada a la insuficiencia cardiaca, siendo estas junto al delirio cognitivo uno de las complicaciones más frecuentes. Sin embargo, como variables independientes no participan como factores predisponentes por su baja participación (24).

Las úlceras en decúbito son complicaciones habituales relacionadas al encamamiento prolongado y un déficit nutricional. Su frecuencia abarca desde el 8.8% al 55% en el área del sacro. Se caracterizan por afectar negativamente la calidad de vida del adulto mayor con fractura de cadera siendo dolorosa y de difícil cicatrización, que predispone la infección ante un mal manejo de asepsia y antisepsia (25). Actualmente el porcentaje de úlceras por presión es inferior a 1%, según estudios; esto se debe a las excelentes medidas de prevención que se toman previo a la cirugía con el fin de disminuir la misma, como es el uso de colchones anti escaras (redistribuyen la presión), uso de apósitos que reduzcan la fricción y lesión por cizallamiento y un menor tiempo de recuperación hospitalario (13).

Los adultos mayores con el síndrome post-caída desarrollan rechazo a salir de su residencia, caminar o realizar actividad física, de esta manera calma su miedo de caídas posteriores, sentimiento muchas veces potenciado por los mismos cuidadores del centro asistencial o del hogar donde viva el paciente geriátrico, que tras fallar la insistencia para que se mueva o deambule por parte de su tutor, terminan creando dependencia al sedentarismo (25).

Hay una estrecha relación entre la depresión y los altos niveles de cortisol, influenciado por alteración del ritmo circadiano, en consecuencia, una mayor actividad osteoporótica y osteoclástica estimuladas por la apoptosis de los osteocitos producidos por altos niveles de glucocorticoides, que, junto a la pérdida mineral ósea, aumenta la frecuencia de caídas y disminución de la actividad física. Situación que acentúa la depresión y predispone el desarrollo de demencia (10).

En el paciente geriátrico el deterioro cognitivo, elevada prevalencia de enfermedades crónicas y un elevado índice de polifarmacia son predisponentes a que presente caídas y con esto fractura de cadera. En la polifarmacia los fármacos más consumidos por estos pacientes fueron los antidepresivos, diuréticos, sedantes, antipsicóticos, antihipertensivos, y tranquilizantes, así mismo, los que predisponen a una caída en el adulto de la tercera edad son los neurolépticos, vasodilatadores, opiáceos, antihistamínicos y benzodiacepinas usadas a largo plazo (9).

Entre otras complicaciones postoperatorias que se vieron en el hospital Municipal de Toyama (Japón) entre los años 2016 y 2017 está la neumonía, la trombosis venosa profunda y la retención urinaria, siendo esta última la predominante en los pacientes geriátricos, debido a su asociación con el trastorno cognitivo preoperatorio y/o delirio. Se cree, que esto puede ocasionar una decanulación temprana y posteriormente la retención urinaria postoperatoria (26).

En pacientes con fractura de cadera aumenta la vulnerabilidad de este a la disfagia debido a la baja motilidad del tracto digestivo por disminución de la elasticidad del tejido conjuntivo y baja masa magra, que conlleva una deshidratación, desnutrición y aspiración que puede complicarse en una neumonía aumentando la morbimortalidad (27).

El diagnóstico principal para determinar una fractura de cadera, se basa principalmente en la anamnesis del paciente, la cual indica dolor, e imposibilidad para caminar o estirar la pierna como consecuencia de una caída. Seguido de un examen físico, el cual presenta limitación de los movimientos de la cadera, equimosis y una posible deformación del miembro afectado (28).

Se han planteado varias guías internacionales, las cuales indican y sugieren un tratamiento quirúrgico temprano más su rehabilitación; no obstante; el tratamiento conservador es elegido para algunos pacientes, que puedan presentar enfermedades preexistentes y de comorbilidad como insuficiencia cardíaca, trastornos respiratorios, diabetes, insuficiencia renal y otras afecciones (29).

La rehabilitación tiene diversos conceptos; según la OMS “es un conjunto de intervenciones diseñadas para optimizar el funcionamiento y reducir la discapacidad en individuos con condiciones de salud en interacción con su entorno” (30), según la Real Academia Española “Conjunto de métodos que tienen por finalidad la recuperación de una actividad o función perdida o disminuida por traumatismo o enfermedad” (31). Según Orthogeriatrics “es una inversión en capital humano que contribuye a la salud, el desarrollo económico y social”. Tienen en común la intervención nacional, la cual, no sustenta adecuadamente la necesidad total sanitaria requerida en los adultos mayores siendo contraproducente con los objetivos de la “rehabilitación”, explicados como una mejor promoción y conciencia, en conjunto con un incremento de la fuerza laboral y la infraestructura rehabilitadora, incluyendo el aumento de alianzas y redes en rehabilitación, en países de altos ingresos como los países de ingreso mediano-bajo (LMIC) (32).

La fisioterapia en los adultos mayores, debe iniciar de manera precoz y seguida del postoperatorio, es decir, en el mismo día de la intervención, enfocándose en tratamiento del dolor, cambios en la postura y el inicio de la marcha con el uso de ciertas técnicas como muletas o andadores, con el fin de recibir el alta hospitalaria pronto y pueda seguir con un tratamiento ambulatorio en casa (7).

La recuperación del paciente mejora si se trata de forma multidisciplinaria con un programa bien coordinado y planificado. Esto implica un diagnóstico y tratamiento de las carencias y complicaciones, ralentización y compensación de la pérdida de funciones (prescripción de asistencia para caminar, adaptaciones o modificaciones del baño y en lo posible la ayuda de algún cuidador).

Elementos del enfoque clínico que mejoran la recuperación:
Evaluación: Detección de comorbilidades y del funcionamiento pre mórbido.
Delimitación de metas: Proposición del objetivo de acorde al nivel de planificación según la independencia y movilidad que logre el adulto mayor a largo, mediano y corto plazo.
Tratamiento de deficiencias funcionales, médicas, psicosociales y físicas.
Evaluación: Reevaluación del procedimiento.

CONCLUSIÓN

Las fracturas de cadera tienen un impacto negativo multipolar en la vida de los adultos mayores, afectando físicamente (disminución total o parcial del movimiento), socialmente (dependiente de un cuidador), psicológica (depresión) y económica (altos costes sanitarios para la rehabilitación). Los principales factores de riesgo en el adulto mayor son los trastornos del equilibrio y la marcha, el sexo (más frecuente en mujeres), el delirium y los antecedentes de caídas.

No hay información suficiente que detalle las múltiples complicaciones que se presenten en pacientes con fractura de cadera, sin embargo, las más frecuentes según la literatura son las úlceras en decúbito debido al encamamiento prolongado como consecuencia frecuente de incapacidad o limitación parcial o total del movimiento, estados de demencia, infecciones respiratorias especialmente neumonía, recidivas de caídas acompañadas del síndrome de post- caída y más; estas complicaciones se presentan en mayor porcentaje debido a la recuperación tardía como consecuencia de la edad del paciente, lo que complica la rehabilitación de la misma.

Ver anexo

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