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Fracturas de diáfisis tibial en adultos, características, abordajes y complicaciones. Revisión de Tema

Fracturas de diáfisis tibial en adultos, características, abordajes y complicaciones. Revisión de Tema

Autor principal: Pedro Antonio Quirós Alfaro

Vol. XX; nº 06; 205

Tibial shaft fractures in adults: characteristics, approaches and complications. Topic Review

Fecha de recepción: 06/02/2025

Fecha de aceptación: 13/03/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 06 Segunda quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 06; 205

Autores:

Dr. Pedro Antonio Quirós Alfaro. Médico General. Investigador Independiente. San José Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-3809-1887

Dra. Adriana Otero González. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-6315-3839

Dra. Marie Paz Lemus Araya. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-3381-0345

Dra. Sofía Hernández Madrigal. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-0911-2834

Dra. Julieta Carnevale Carnevale. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-4762-8142

Resumen

Las fracturas de la diáfisis tibial son lesiones frecuentes en adultos, con una incidencia bimodal que afecta tanto a jóvenes expuestos a traumas de alta energía como a adultos mayores con fracturas por mecanismos de baja energía. Estas fracturas pueden presentarse como lesiones cerradas o expuestas, siendo estas últimas más comunes en accidentes de tránsito y actividades deportivas. El diagnóstico se basa en la anamnesis, el examen físico y estudios de imagen, como radiografías y tomografía computarizada, para evaluar la extensión de la lesión y descartar complicaciones asociadas, como el síndrome compartimental agudo. El manejo de estas fracturas puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de la estabilidad de la fractura, el grado de desplazamiento y la afectación de tejidos blandos. El clavo endomedular es el abordaje quirúrgico de elección en la mayoría de los casos, aunque la fijación externa y la osteosíntesis con placa y tornillos también tienen indicaciones específicas. Las complicaciones, como la pseudoartrosis, la infección y el dolor crónico, son frecuentes y requieren un seguimiento estrecho. Esta revisión sintetiza la evidencia actual sobre la epidemiología, el diagnóstico, el manejo y las complicaciones de las fracturas de la diáfisis tibial, proporcionando una guía práctica para su abordaje clínico.

 

Palabras clave: fracturas de diafisis tibial, fracturas expuestas, síndrome compartimental agudo, fijación externa, fijación interna, clavo endomedular, fijación con placa.

Abstract

 

Tibial shaft fractures are common injuries in adults, with a bimodal incidence affecting both young people exposed to high-energy trauma and older adults with fractures due to low-energy mechanisms. These fractures may present as closed or open injuries, with the latter being more common in traffic accidents and sports activities. Diagnosis is based on the history, physical examination, and imaging studies, such as x-rays and computed tomography, to assess the extent of the injury and rule out associated complications, such as acute compartment syndrome. Management of these fractures may be conservative or surgical, depending on the stability of the fracture, the degree of displacement, and soft tissue involvement. Intramedullary nailing is the surgical approach of choice in most cases, although external fixation and osteosynthesis with plates and screws also have specific indications. Complications, such as pseudoarthrosis, infection, and chronic pain, are common and require close monitoring. This review synthesizes current evidence on the epidemiology, diagnosis, management and complications of tibial shaft fractures, providing practical guidance for their clinical approach.

 

Keywords: tibial shaft fractures, open fractures, acute compartment syndrome, external fixation, internal fixation, intramedullary nail, plate fixation.

Declaración de buenas prácticas clínicas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

 

Introducción

 

La tibia es un hueso clave en la biomecánica de la extremidad inferior, ya que soporta la mayor parte del peso corporal. En su diáfisis (cuerpo), está rodeada por una compleja red de estructuras neurovasculares y musculares, lo que la hace vulnerable a lesiones asociadas en caso de fractura. La irrigación sanguínea de la tibia depende principalmente de la arteria nutricia y los vasos periósticos, lo cual implica que en el evento de una fractura o traumatismo en esta región se puede llegar a comprometer gravemente la vascularización y, en consecuencia, la eventual consolidación ósea. Además, la proximidad de la tibia con el peroné, unidos por la membrana interósea, y su relación con los compartimentos musculares de la pierna, hacen que las fracturas de la diáfisis tibial estén frecuentemente asociadas a complicaciones como el síndrome compartimental agudo, una emergencia ortopédica que requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos para evitar secuelas irreversibles. (1, 2, 3)

Las fracturas de la diáfisis tibial representan una de las lesiones más comunes en el ámbito de la traumatología, siendo las fracturas de huesos largos más frecuentes en adultos. Estas fracturas no solo tienen un impacto significativo en la movilidad y calidad de vida de los pacientes, sino que también representan un desafío clínico debido a su asociación con complicaciones potencialmente graves, como el síndrome compartimental agudo, la pseudoartrosis y las infecciones. Su incidencia es notable, especialmente en poblaciones jóvenes y activas, donde los mecanismos de alta energía, como accidentes de tránsito y actividades deportivas, son las principales causas. En contraste, en pacientes de mayor edad, las fracturas suelen ser resultado de mecanismos de baja energía, como caídas desde la propia altura. Esta distribución bimodal en la epidemiología subraya la importancia de comprender las características específicas de cada grupo etario para optimizar el manejo y los resultados clínicos. (4)

El manejo de las fracturas de la diáfisis tibial ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, con un enfoque cada vez más individualizado según las características del paciente, el tipo de fractura y el mecanismo de lesión. Mientras que las fracturas no desplazadas y estables pueden manejarse de manera conservadora con inmovilización, las fracturas desplazadas, inestables o expuestas requieren de una intervención quirúrgica. Entre las diferentes opciones de abordaje en este caso, el clavo endomedular bloqueado se ha consolidado como el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, debido a su estabilidad biomecánica y su capacidad para permitir una carga temprana. Sin embargo, otros métodos, como la fijación con placa y tornillos o la fijación externa, también tienen un papel importante en situaciones específicas, como fracturas con afectación extensa de tejidos blandos o en pacientes con contraindicaciones para el clavo endomedular. (4)

El objetivo de esta revisión bibliográfica es proporcionar una perspectiva integral y actualizada sobre las fracturas de la diáfisis tibial en adultos, abordando aspectos clave como su epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos, clasificaciones, abordajes terapéuticos y complicaciones asociadas. Para ello, se realizó una revisión exhaustiva de la literatura disponible en bases de datos como PubMed, UpToDate, y Google Scholar, complementada con libros de texto especializados en ortopedia y traumatología. Esta revisión busca servir como una herramienta útil para los profesionales de la salud involucrados en el manejo de estas lesiones, ofreciendo una síntesis clara y basada en la evidencia para guiar la toma de decisiones clínicas.

 

Metodología

 

El objetivo de esta revisión bibliográfica, es proporcionar una perspectiva descriptiva general lo más completa y objetiva posible, sobre las fracturas de diáfisis tibial en adultos. Específicamente respecto a su epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas pertinentes, tipos de abordajes y complicaciones. Para esto, se realizó una lectura exhaustiva, tanto de artículos científicos publicados en bases de datos como PubMed, UpToDate, y Google Scholar, como de libros de texto de Ortopedia y Traumatología, empleando palabras clave como fracturas de diafisis tibial, fracturas expuestas, síndrome compartimental agudo, fijación externa, fijación interna, clavo endomedular, fijación con placa. Adicionalmente, para conseguir una mejor comprensión en cuanto a las manifestaciones clínicas y para orientar el examen físico, se consideró pertinente realizar una revisión anatómica general por medio de libros como “Anatomía con orientación clínica” Moore 8va edición y el “Gray´s anatomy, The Anatomical Basis of Clinical Practice” 41va edición. En total, se incluyeron 25 fuentes bibliográficas cuya información fue sintetizada para cumplir con el objetivo de este trabajo.

 

Generalidades Anatómicas

 

La tibia es el hueso principal que sostiene el peso en la parte inferior de la pierna. En su porción proximal, conocida como la meseta tibial, se forma la superficie inferior de la articulación de la rodilla. El cuerpo de la tibia, o diáfisis, se extiende hasta la región distal, que participa en la articulación del tobillo a través de la articulación tibioastragalina y forma el maléolo medial. Un punto anatómico importante es la tuberosidad tibial, ubicada unos centímetros debajo de la línea articular y del polo inferior de la rótula, la cual sirve como punto de inserción para el tendón rotuliano. (1)

La tibia y el peroné están conectados por una estructura fibrosa llamada membrana interósea o sindesmosis. En su extremo proximal, esta membrana, junto con ligamentos anteriores y posteriores, forma la articulación tibioperonea proximal, una articulación sinovial. En la región distal, la estabilidad de la articulación del tobillo está asegurada por la membrana interósea y tres ligamentos: el tibioperoneo anterior, el tibioperoneo posterior y el ligamento transverso. La fascia crural, otra estructura fibrosa, envuelve los huesos y músculos de la pierna. Esta fascia, junto con la membrana interósea, divide los músculos, nervios y vasos sanguíneos en cuatro compartimentos bien definidos. Tres de estos compartimentos (anterior, posterior y posterior profundo) están en contacto directo con la tibia. (1, 2)

Los nervios y vasos sanguíneos se localizan principalmente en los compartimentos anterior y posterior profundo. La irrigación sanguínea de la tibia depende principalmente de los vasos periósticos y de la arteria nutricia. Esta última se origina en la arteria tibial posterior y penetra en la corteza ósea en la región posterolateral del tercio medio de la diáfisis tibial, cerca del origen del músculo sóleo. En el contexto del propósito de esta revisión de tema, es importante tener en cuenta que las fracturas en esta zona pueden afectar gravemente este suministro sanguíneo. Por otro lado, los vasos periósticos, son menos vulnerables debido a su abundante irrigación proveniente de la arteria tibial anterior, que recorre la membrana interósea. Sin embargo, el flujo sanguíneo puede verse comprometido en la región proximal debido a un derrame articular en la rodilla o a un traumatismo que afecte la arteria poplítea antes de su división en las arterias tibiales anterior y posterior. También puede ocurrir un compromiso vascular a nivel de la arteria tibial anterior, que atraviesa la membrana interósea. (1, 2).

La inervación de los músculos de la pierna y el pie está a cargo principalmente del nervio tibial y sus ramas. Las raíces nerviosas involucradas se originan desde L4 hasta S3. El nervio tibial posterior sigue el trayecto de la arteria tibial posterior y se encuentra en el compartimento posterior profundo. En la región poplítea, sus ramas inervan los músculos del compartimento posterior y el músculo poplíteo. Por su parte, el nervio peroneo (también conocido como fibular profundo) acompaña a la arteria tibial anterior, proporcionando inervación a los músculos del compartimento anterior de la pierna. (3)

Epidemiología y etiología

Las fracturas de la diafisis tibial, son las fracturas más comunes dentro de las fracturas de huesos largos y pueden manifestarse en pacientes de todas las edades. De hecho, constituyen un número importante de cirugías de emergencia en los centros de trauma. (4, 5). Según la bibliografía, se ha determinado que ciertos grupos etarios y el género masculino, son más propensos a presentarlas. Respecto a los grupos etarios, se habla de una distribución bimodal, en donde los pacientes jóvenes presentan más comúnmente fracturas por mecanismos de trauma de alta energía, mientras que en edades más avanzadas son más comunes las fracturas por mecanismos de baja energía. (6, 7).

Los mecanismos de baja energía incluyen caídas desde la base de sustentación y traumas indirectos, especialmente por torsión. Esto resulta en fracturas de tibia en espiral, frecuentemente asociado a fracturas de peroné en un nivel distinto y especialmente asociadas a fracturas de maleolo posterior en aquellas fracturas en el tercio distal de la tibia. Por otro lado, los mecanismos de alta energía son el resultado de un trauma directo, incluyen los accidentes de tránsito, caídas desde una altura mayor a 3 metros o traumas relacionados a actividades deportivas. En estos casos, las fracturas se presentan en cuña, oblicuas y/o con un grado importante de conminución. Los pacientes con fracturas por mecanismo de baja energía usualmente asocian una menor afectación de tejidos blandos, mientras que las fracturas por mecanismos de trauma de alta energía suelen presentarse como fracturas expuestas o con una afectación importante de tejidos blandos. (4, 5).

El estudio Incidence and epidemiology of tibial shaft fractures, realizado por Larsen et. al. entre 2009 y 2010 en Dinamarca, fue realizado con el propósito de proporcionar información sobre la incidencia de fracturas de la diáfisis tibial y la distribución de la clasificación de fracturas, el mecanismo del trauma y la demografía inicial del paciente. Se tomó en cuenta una población de estudio de 196 pacientes que fueron tratados por fracturas de la diafisis tibial, tomando en cuenta su edad, género, mecanismo de trauma, clasificación de la fractura respecto a la clasificación AO. Este estudio determinó que la edad promedio de presentación en hombres fue de 32.8 años, mientras que en mujeres fue de 48.6 años. El tipo de fractura más común fue la tipo 42-A, la cual representó un 34% de los casos seguidos de los tipos 42-A2 y B2. (5)

Además, los hombres  presentan la mayor incidencia entre los 10 y 20 años, mientras que en las mujeres es principalmente entre los 30 y 40 años. En los hombres, son considerablemente más frecuentes las fracturas por mecanismos de trauma de alta energía que en las mujeres, de hecho, se demostró que la incidencia de este tipo de fracturas es incluso considerablemente más baja en mujeres menores de 30 años. Cabe recalcar que en los hombres, las fracturas por mecanismos de alta energía se presentan principalmente relacionadas a accidentes de tránsito y a actividades deportivas. (5)

Anamnesis, exploración física y diagnóstico

Las fracturas de diafisis tibial, pueden ocurrir tanto por traumatismos directos como indirectos, ya sea desde simples caídas hasta por mecanismos de alta energía como los son los accidentes de tránsito. Usualmente, los accidentes en vehículos de dos ruedas son la principal causa de fracturas expuestas. Principalmente, los pacientes con fracturas de diáfisis tibial, manifiestan dolor en la extremidad, inflamación, deformidad e intolerancia a la deambulación o al apoyar el miembro. En pacientes con fracturas expuestas, se puede identificar una lesión en la piel, la cual puede o no presentar sangrado (dependiendo del grado de la fractura). Indiferentemente, en todos los casos es imperativo realizar una anamnesis dirigida, en donde se indague sobre las característcias del accidente o mecanismo específico de trauma, pero también datos relevantes del paciente y sus antecedentes (padecimientos crónicos, alergias a medicamentos, etc.). Con esta información, se obtiene la capcidad de sospecha ante otras posibles lesiones asociadas y el riesgo de desarrollar un síndrome compartimental, riesgo aumentado de infección u otras complicaciones. (4)

Al realizar la exploración física, en primer lugar, se debe inspeccionar la extremidad en busca de deformidades, rotación o angulación. Además, es importante analizar la presencia de lesiones de tejidos blandos, ya sean heridas abiertas, escoriaciones, contusiones o incluso ampollas. Posteriormente, se debe realizar una cuidadosa palpación de los compartimentos de la pierna, con el fin de valorar la inflamación de los tejidos, ya que debe llamar la atención signos como la presencia de firmeza durante la palpación, lo cual puede ser sugestivo de un síndrome compartimental agudo. Cabe recalcar que, debido a la localización subcutánea de la cresta tibial anterior, se facilita la identificación del sitio de fractura solamente con palpar la extremidad. (8)

Se debe realizar un cuidadoso examen neurovascular, en donde se evalué la funcionalidad motora, sensitiva y la presencia o ausencia de pulsos en los segmentos distales del sitio del trauma. Se debe valorar el compromiso del nervio peroneal profundo, nervio peroneal superficial, nervio tibial, nervio sural y el nervio safeno. Comúnmente, las fracturas de diáfisis tibial por mecanismos de alta energía se asocian a heridas vasculares, por lo cual es importante valorar los pulsos arteriales (pedio y tibial posterior), junto con la verificación del llenado capilar e identificar o descartar la presencia de un sangrado abundante. En caso de sospecha de una herida vascular por ausencia de pulsos, se debe realizar el índice tobillo-brazo o un Ultrasonido Doppler, de manera de evaluar la necesidad de valoración o la intervención por el departamento de cirugía vascular. (4, 8)

 

Además, es importante tener en cuenta que las fracturas de diáfisis tibial son propensas a desarrollar un síndrome compartimental agudo (SCA), principalmente debido a las limitaciones anatómicas dentro de los compartimentos de la pierna. La incidencia del SCA en las fracturas de la diáfisis tibial varía, pero se han identificado ciertos factores de riesgo, dentro de los cuales se incluyen los mecanismos de trauma de alta energía, el sexo masculino, edad joven, patrones de fractura específicos (fracturas multifragmentadas y aquellas con extensión intraarticular), pacientes politraumatizados o incluso aquellos pacientes con fracturas cerradas. Según la literatura, la manifestación de un SCA es más común en los pacientes con fracturas de diáfisis tibial que en aquellos con fracturas en tibia distal o proximal. (8, 10, 11, 12, 13)

Debido a que el SCA es una de las principales complicaciones de las fracturas de diáfisis tibial, y que de no ser abordado prematuramente puede llevar a la pérdida de la extremidad, es importante tener un alto índice de sospecha. El SCA surge debido a un aumento de presión dentro de un compartimento muscular cerrado, lo cual se compromete tanto la circulación como la función del tejido, y de no ser abordado tempranamente puede llegar a generar complicaciones graves tales como un deterioro funcional permanente, la necrosis muscular e incluso la necesitad de amputación de la extremidad. El compartimento anterior y el compartimento posterior profundo son los más susceptibles a presentar un síndrome compartimental, por lo que es indispensable estar atento a los signos cardinales (dolor desproporcionado, dolor con el estiramiento pasivo, parestesia y parálisis). Usualmente, el diagnóstico del SCA suele ser principalmente clínico. Sin embargo, los signos y síntomas clínicos pueden ser variables y difíciles de evaluar en ciertos casos, especialmente en pacientes obnubilados o sedados. Por lo tanto, la medición de la presión intramuscular (PIM) se utiliza a menudo para ayudar en el diagnóstico, siendo ideal la monitorización continua. La realización de una fasciotomía para aliviar la presión del compartimento está indicada cuando el paciente presente al menos uno o más de los signos cardinales ya mencionados anteriormente, si la presión intracompartimental excede los 40 mmHg o cuando exista una diferencia menor de 30 mmHg entre la presión diastólica y la presión intracompartimental. (8, 10, 11, 12, 13)

Respecto a las técnicas de imagen empleadas para el diagnóstico de las fracturas de diáfisis tibial, lo principal son las radiografías. Cabe mencionar que el diagnóstico definitivo es por medio de la visualización de las radiografías. Estas se deben solicitar con incidencias anteroposterior, lateral y oblicua, en donde se logre visualizar la totalidad de la tibia. Al describir los hallazgos, se debe hacer en función de la localización de la fractura, su patrón, cantidad de fragmentos o conminución y el grado de angulación o rotación. Debido a que comúnmente las fracturas de diáfisis tibial se asocian a fracturas de meseta tibial o de la articulación del tobillo, es importante incluir radiografías de rodilla y tobillo, de manera de identificar o descartar lesiones asociadas. Frecuentemente, las fracturas de diáfisis tibial se asocian a lesiones intraarticulares en rodilla que involucren los ligamentos colaterales, ligamentos cruzados, meniscos e incluso lesiones cartilaginosas y, además, las fracturas espiroideas frecuentemente se asocian a fracturas de maléolo posterior. Las radiografías deberán repetirse en caso de cualquier manipulación o intento de reducción de la fractura. La tomografía axial computarizada es útil en aquellos casos de fracturas del tercio distal o fracturas en espiral, ya que permite descartar la afectación del maléolo posterior. (4, 8)

Clasificación

En general, las fracturas deben describirse respecto a su localización, el patrón que presentan y la presencia o no de conminución. El sistema de clasificación AO/OTA es ampliamente utilizado para categorizar a las fracturas en general. Específicamente, las fracturas de diáfisis tibial en este sistema se clasifican dentro del tipo 42, el cual a su vez se divide en subtipos en según patrón de fractura. Este sistema es jerárquico y se basa en la localización anatómica y el patrón de la fractura. Utiliza un código alfanumérico de cuatro dígitos, el primero identifica el hueso afectado, con el “4” refiriéndose a la tibia. El segundo dígito, identifica el segmento del hueso, refiriéndose con el “2” a la diáfisis. Y el tercer y cuarto dígitos describen el tipo y subtipo de fractura, basándose en su complejidad y patrón. El Tipo A se refiere a Fracturas simples, el subtipo A1 incluye la fractura espiral (la línea de fractura forma una espiral a lo largo del eje del hueso, usualmente causadas por un mecanismo de torsión), el subtipo A2 se refiere a fracturas oblicua (línea de fractura forma un ángulo de 30° o más con respecto al eje del hueso) y el subtipo A3 comprende las fracturas transversales (línea de fractura es casi perpendicular al eje del hueso o < 30°). Por otro lado, las fracturas del tipo B son aquellas con fragmento en cuña, y de la misma manera se subdivide en subtipos. Subtipo B1 son fracturas en cuña por impacto (presencia de un fragmento en cuña que permanece en contacto con el hueso principal), subtipo B2 son fracturas en cuña por un mecanismo de trauma por flexión (el fragmento en cuña se separa parcialmente del hueso principal) y el subtipo B3 son las fracturas en cuña multifragmentadas. Por último, las fracturas del Tipo C son las fracturas complejas, el subtipo C1 son fracturas con múltiples fragmentos en un patrón espiral, el subtipo C2 son fracturas segmentarías en donde hay un fragmento aislado en la diáfisis, separado de los extremos proximal y distal, finalmente el subtipo C3 son las fracturas conminutas (múltiples fragmentos sin un patrón definido). Las fracturas tipo A suelen tener un mejor pronóstico que las tipo C, debido a su menor complejidad, además esta clasificación ayuda a determinar el abordaje quirúrgico o conservador más adecuado y proporciona un lenguaje estandarizado para que los profesionales de la salud discutan y documenten las fracturas. (6, 14)

Este sistema de clasificación AO/OTA, está diseñado para proporcionar un método estandarizado para describir las fracturas, lo que ayuda en la planificación del tratamiento y el pronóstico. Además, según la literatura, el sistema es altamente predictivo ante ciertas complicaciones, como por ejemplo el síndrome compartimental agudo. Cabe agregar que frecuentemente se utiliza en conjunto con otros sistemas de clasificación, específicamente con el de Gustilo-Anderson, el cual se emplea para categorizar las fracturas expuestas con el objetivo de evaluar la gravedad de las mismas y las posibles complicaciones como lo es la infección. Esta incluye el tipo I (herida limpia con un tamaño menor a 1 cm), tipo II (herida con tamaño mayor a 1 cm pero menor a 10 cm, sin presencia de daño extensivo de tejidos blandos) y el tipo III (herida asociada a daño tisular extenso y usualmente a un tamaño mayor a 10 cm). Respecto al tipo III en, este se subdivide en subtipo IIIA (desprendimiento mínimo del periostio y además es posible realizar un cierre primario de la herida), subtipo IIIB (desprendimiento significativo del periostio y que además se requiere de un injerto o colgajo para el cierre de la herida) y en subtipo IIIC (presencia de lesión vascular asociada). (4, 8, 15, 16)

Adicionalmente, la clasificación AO/OTAse usa en conjunto con la clasificación de Oestern y Tsherne, la cual se emplea en los casos de fracturas cerradas para evaluar la extensión del daño tisular. Esta última, se divide en Grado 0 (fracturas por traumatismo indirecto, mínima afectación de tejidos blandos), Grado I (presencia de abrasiones superficiales y/o contusión aparente), Grado II (abrasiones profundas y contaminadas, lesión tisular considerable; sugestivo de SCA inminente) y en Grado III (contusión extensiva en piel, daño muscular, desprendimiento subcutáneo, SCA y presencia de ruptura de un vaso sanguíneo o de un nervio). (4, 8, 15, 16)

Abordajes quirúrgicos

Las fracturas expuestas, las fracturas inestables, fracturas no reducibles, la afectación de estructuras vasculares o la manifestación de un síndrome compartimental se consideran como indicaciones absolutas para realizar un abordaje quirúrgico. Por otro lado, dentro de las indicaciones relativas, encontramos a las fracturas de diáfisis tibial desplazadas en las no exista afectación del peroné, las fracturas intraarticulares que requieran manejo quirúrgico, fracturas con afectación de tejidos blandos que requieran manejo quirúrgico y las fracturas en las que los tejidos blandos requieran una constante monitorización por lo que no se les puede colocar un yeso. (4, 8).

Las fracturas de diáfisis tibial no desplazadas, que hayan sido el resultado de mecanismo de baja energía, se puede considerar el manejo conservador. Sin embargo, según la literatura, aquellas fracturas con un desplazamiento mayor del 50% del eje tibial, una angulación de más de 5º, con una rotación de más de 10º o un acortamiento de más de 1 cm, se benefician más de un manejo quirúrgico. (4)

Las fracturas expuestas requieren de estabilización e irrigación con solución salina al momento de ser abordadas en el departamento de emergencias. Además, según la literatura, se debe realizar un desbridamiento quirúrgico dentro de las primeras 12-24 horas desde el momento del trauma. Todas las fracturas expuestas requieren de cobertura antibiótica, específicamente administrada dentro de las primeras 3 horas desde el trauma. Usualmente se opta por una Cefalosporina de primera generación, sin embargo, se debe complementar con un aminoglucósido en caso de presencia de afectación extensa de tejidos blandos como en las fracturas grado IIIB. En aquellos pacientes con contaminación de tierra o que el sitio en donde ocurrió el trauma sea un ambiente de granja, se debe administrar cobertura con una penicilina para Clostridium. Adicionalmente, se debe corroborar el estado de inmunización contra tétanos, en caso de no poder ser determinado o que el paciente tenga más de 10 años de su última inmunización, se debe administrar la inmunoglobulina. Según se menciona en el AAOS Comprehensive Orthopaedic Review, se puede realizar el cierre de la herida en aquellos pacientes con fracturas expuestas, únicamente si existe una mínima contaminación de la herida y que además no exista tensión de la piel al realizar el cierre. En el caso de no cumplir con estos dos criterios, se recomienda el uso de cierre asistido por vacío (terapia VAC). Es importante resaltar que la administración temprana de cobertura antibiótica es el factor más importante en la prevención de infección. (8).

La fijación externa, es un método de inmovilización que puede ser tanto definitivo como temporal. Además de ser mínimamente invasivo, permite la estabilidad relativa de la fractura. Usualmente, se emplea en aquellos pacientes en los que no se les puede dar un abordaje quirúrgico extenso debido a la condición de los tejidos blandos o algún defecto óseo. Una indicación relativa para realizar un abordaje inicial por medio de fijación externa es que el paciente presente un canal intramedular demasiado delgado para la colocación de un clavo endomedular. Sin embargo, la fijación externa se usa principalmente como un método de fijación temporal, es decir como método de control de daños, ya que permite monitorizar la evolución de los tejidos blandos y sus debidas curaciones. Existen diferentes configuraciones de fijadores externos, estos son uniplanar, circular o híbridos. Los pines del fijador deben colocarse idealmente en la superficie anteromedial de la tibia, de manera de evitar lesionar estructuras neurovasculares o tendinosas. Debido a la efectividad del abordaje con clavo endomedular, la colocación de un fijador externo se reserva generalmente para aquellos pacientes con fracturas expuestas de diáfisis tibial que además presenten pérdida ósea y una considerable afectación o contaminación de tejidos blandos. Sin embargo, en aquellos pacientes que requieran de fijación externa como abordaje inicial, se debe valorar la colocación de un clavo endomedular dentro de 7-21 días. (4)

Otro método de abordaje es la fijación con placa y tornillos, la cual se realiza por medio de una reducción indirecta y colocación de la placa de manera percutánea (abordaje menos invasivo), o por medio de una reducción abierta que permita una mejor visualización de la fractura y su reducción directa. La fijación con placa se reserva para casos específicos, especialmente en aquellos pacientes que además de la fractura de diáfisis tibial presentan fracturas del pilón o la meseta tibial, pacientes con fisis presente, fracturas periprostéticas, pacientes con un canal medular muy delgado para colocar un clavo endomedular, pacientes con algún antecedente de reconstrucción de ligamento cruzado, fracturas previamente abordadas con fijador externo o en los casos en los que la herida misma de la fractura expuesta facilite la exposición quirúrgica. La reducción abierta con fijación interna se puede realizar mediante tres abordajes distintos, sin embargo, se prefiere un abordaje posteromedial o anterolateral antes que un abordaje anteromedial, ya que este último frecuentemente presenta complicaciones en la cicatrización de la herida además y una prominencia del material debido a la disposición subcutánea de la tibia. La fijación con placa y tornillos es una alternativa al abordaje con clavo endomedular, sin embargo, se ha visto que los pacientes presentan una tasa de complicación de entre un 19%-30% y peores resultados. (4)

La colocación de una placa percutánea con un abordaje anteromedial o medial se facilita por la disposición subcutánea de la tibia. Sin embargo, esta técnica se asocia a material sintomático, mala evolución de la herida quirúrgica y lesión de la vena safena y el nervio safeno. Por otro lado, se puede realizar un abordaje anterolateral que permite la colocación de la placa por debajo del músculo, lo cual reduce la sintomatología del material, sin embargo, existe el riesgo de lesionar el nervio peroneo superficial al colocar los tornillos en la parte distal. La colocación de una placa es ventajosa en pacientes con fracturas con zonas de conminución extensas, ya que al colocarlas con una técnica de puente que permite la reducción indirecta de la fractura y al mismo tiempo conserva la alineación y el suministro sanguíneo. (4)

El clavo endomedular (CEM) es considerado como el abordaje quirúrgico de primera elección para el manejo de las fracturas desplazadas de diáfisis tibial, el cual puede ser de tipo bloqueado o simple. La colocación del CEM puede realizarse tanto con o sin el ensanchamiento previo de la cavidad medular con un escarriador, lo cual se conoce como “fresado”. Cabe destacar que el ensanchamiento previo del canal medular permite la colocación de un CEM de mayor diámetro, permitiendo conservar la perfusión perióstica junto con una reducción y fijación más estable de la fractura. Es importante mencionar que esta técnica se ha asociado con un menor riesgo de pseudoartrosis y falla del implante, particularmente en fracturas tibiales cerradas. (17, 18) Además, el ensanchamiento previo permite una mejor estabilización de la fractura, ya que reduce el movimiento interfragmentario lo cual consigue una mejor evolución en la consolidación de la fractura. (19, 20) Aunque la colocación del CEM sin un ensanchamiento previo de la cavidad medular se prefiere en fracturas abiertas, debido al potencial aumento del riesgo de infección y necrosis térmica asociada con el ensanchamiento, la literatura sugiere que no hay una diferencia significativa en las tasas de infección entre ambas técnicas (fresado y no fresado) para fracturas abiertas.(18, 21) Sin embargo, es importante considerar que los clavos colocados sin previo ensanchamiento, ​​suelen tener un menor diámetro, lo que podría conducir a una mayor incidencia en la rotura de tornillos y posiblemente menor estabilidad en la reducción o fijación de la fractura, aunque se menciona que el riesgo de rotura del clavo no difiere significativamente entre las dos técnicas. (22)

Sin embargo, aún con su efectividad, a largo plazo, un 73% de los pacientes presentan dolor moderado en la articulación de la rodilla con la actividad física, un 42% presentan limitación en la movilización de la articulación del tobillo y un 35% pueden llegar a presentar artrosis en las articulaciones de la rodilla o del tobillo. En general, el dolor en la parte anterior de la rodilla es la complicación más frecuente en el manejo de fracturas de diáfisis tibial con clavo endomedular, con una incidencia del 67%. El estudio SPRINT (The Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures), se tomó una población total de 1319 pacientes, tanto con fracturas expuestas como cerradas, en donde se compararon los resultados al realizar fresado intramedular, lo cual demostró beneficios en los pacientes con fracturas cerradas mientras que en aquellos con fracturas expuestas no se obtuvo una diferencia importante en los resultados. (4, 8).

 

Manejo conservador

El manejo conservador se reserva para aquellas fracturas que puedan ser reducidas e inmovilizadas satisfactoriamente. Esto incluye las fracturas cerradas causadas por mecanismo de baja energía, fracturas no desplazadas o con un mínimo desplazamiento. Los criterios para un abordaje conservador son: menos de 5º de angulación varo-valgo, menos de 10º de angulación antero-posterior, más de un 50% de aposición cortical, menos de 1 cm de acortamiento y menos de 20º de rotación. La inmovilización de la extremidad deberá realizarse con una férula de pierna larga que permita la inflamación de los tejidos, sin embargo, al reducirse la inflamación, se deberá reemplazar por un yeso de pierna larga, el cual se debe mantener por al menos 4-6 semanas. (4, 23)

De hecho, este manejo conservador con férula ha demostrado resultados comprables con el manejo quirúrgico. Según la literatura, en el manejo con férula funcional, la mayoría de las fracturas que califican para un manejo conservador logran buena osificación con menos de 12 mm de acortamiento y menos de 8º de angulación tanto en un plano frontal como en un plano sagital. Sin embargo, las principales complicaciones son la consolidación defectuosa y el acortamiento. Adicionalmente, según se menciona en el libro Orthopaedic Knowledge Update 10º edición, en 1991 se realizó un estudio prospectivo en donde se comparó el manejo conservador contra el abordaje quirúrgico con clavo endomedular, el cual demostró que los pacientes a los que se les brindó un manejo conservador tuvieron una recuperación más lenta en cuanto a recuperación de la funcionalidad de la extremidad y una mayor rigidez articular. (4)

 

Complicaciones

 

Las fracturas de diáfisis tibial son propensas a desarrollar complicaciones, ya sean directamente causadas por la etiología del trauma en sí o secundarias al abordaje del paciente. Se pueden clasificar como agudas o en crónicas. Dentro de las complicaciones agudas, se encuentra el síndrome compartimental agudo, trombosis venosa profunda, infección, pérdida de la alineación, lesión del nervio peroneo y lesiones concomitantes como la fractura del maléolo posterior. (24)

En los días posteriores a una fractura diafisaria de tibia, existe un riesgo elevado de desarrollar síndrome compartimental agudo (SCA), lo cual puede comprometer la viabilidad de la extremidad. Por ello, se recomienda una vigilancia constante para identificar síntomas tempranos como dolor intenso y progresivo desproporcionado a la lesión, además de signos clínicos como el aumento de volumen, aumento en la tensión en los compartimentos afectados y dolor al estiramiento pasivo de los músculos. Se ha reportado una incidencia de SCA del 11,1 %, especialmente en pacientes con fracturas complejas, politraumatismos o tras accidentes de tránsito. (12)

Respecto a la trombosis venosa profunda (TVP), según la literatura se presenta con una incidencia del 12,1 % en fracturas aisladas de la diáfisis tibial y de un 18,8 % cuando hay fracturas concomitantes, asociándose con factores como la diabetes y la edad avanzada. Por otro lado, las infecciones son más comunes en fracturas abiertas o aquellas que requieren fijación interna, y puede conllevar a desarrollo de osteomielitis. A largo plazo, pueden presentarse consolidación retardada y pseudoartrosis, aunque la carga temprana de peso puede reducir este riesgo. (24)

En el seguimiento, es común observar complicaciones crónicas como dolor persistente (reportado por el 40-65 % de los pacientes entre 3 y 12 meses postoperatorios), hinchazón, limitación de la movilidad del tobillo, atrofia muscular y artrosis. Además, hasta el 70 % de las fracturas diafisarias del tercio distal pueden asociarse con fracturas maleolares posteriores, muchas de las cuales no son visibles en radiografías simples, requiriendo tomografía para su detección. El dolor de tobillo postraumático afecta a más del 10 % de los pacientes, frecuentemente relacionado con lesiones del astrágalo, mientras que la lesión del nervio peroneo suele ser transitoria y sensorial. Finalmente, aunque poco común, la dislocación de la articulación tibioperonea proximal puede manifestarse como inestabilidad durante la rehabilitación, lo que requiere una evaluación detallada en estos casos. (24)

Propiamente en relación con las complicaciones relacionadas al abordaje quirúrgico de las fracturas de diáfisis tibial, el estudio retrospectivo observacional realizado por Firooz Madadi et. Al, en el periodo de enero del 2003 a diciembre del 2006, comparó la incidencia de las diferentes complicaciones en relación con el abordaje realizado en fracturas de diáfisis tibial. Se utilizó una población de estudio de 387 pacientes, los cuales fueron clasificados según el abordaje quirúrgico que recibieron (fijación externa, placa con tornillos, clavo endomedular simple o con un clavo endomedular bloqueado). El 57.8% de los pacientes recibieron un abordaje por medio de reducción abierta, el 41.3% se manejaron con reducción cerrada, 147 recibieron un CEM bloqueado, 53 un CEM simple, 48 se abordaron con fijador externo y 7 por medio de placa y tornillos. En los pacientes con CEM bloqueado, las principales complicaciones fueron la unión retardada (26%), dolor (21%), pseudoartrosis (18%) e infección (9%), y cabe destacar que con este abordaje solamente el 4.1% presentó alteración neurológica y falla del material solamente un 2%, lo cual fue visto en fracturas oblicuas expuestas, segmentadas cerradas, conminutas expuestas y oblicuas cerradas respectivamente en ese orden. En el caso de los pacientes abordados con un CEM simple, las complicaciones más frecuentes fueron la pseudoartrosis (9%), la rigidez en el arco de movimiento de la rodilla (9%) y principalmente dolor en las regiones distal y proximal del dispositivo junto con dolor en el sitio de fractura (19%), esto principalmente en fracturas en mariposa, fracturas conminutas, fracturas transversales y fracturas expuestas. Por otro lado, aquellos pacientes en los que se decidió el abordaje por medio de placa y tornillos, las principales complicaciones fueron dolor (14%), infección (12%), pseudoartrosis (10%) y mala alineación de la fractura (5%), específicamente en fracturas conminutas expuestas, fracturas cerradas en espiral y fracturas oblicuas cerradas respectivamente en ese orden. Por último, las complicaciones en el abordaje por medio de fijación externa fueron pseudoartrosis (46%), infección (38%), osificación retardada (19%), rigidez en el arco de movimiento de la rodilla (17%) y mala alineación (13%), esto principalmente en fracturas oblicuas, conminutas y segmentadas. (6)

Este estudio mencionado anteriormente, se propone como el mejor método para tratar fracturas oblicuas el CEM simple, seguido por la fijación con placa y tronillos como segunda opción. Debido a la mayor cantidad de complicaciones y efectos adversos, el CEM bloqueado no es recomendado como tratamiento preferido para fracturas oblicuas (especialmente en el tercio proximal de la tibia). Para fracturas en mariposa, el CEM simple puede ser un método mínimamente invasivo, pero en caso de no ser posible, se deben considerar otras opciones como el CEM bloqueado y la fijación con placa y tornillos. Para tratar fracturas en espiral, el CEM bloqueado es un buen candidato, mientras que la fijación con placa y tornillos no se recomienda como primera opción. Los abordajes preferidos para fracturas transversales son el CEM bloqueado, CEM simple o la fijación con placa y tornillos. La fijación externa es la mejor opción cuando está contraindicado el abordaje inicial por medio de los métodos mencionados anteriormente. (6)

Seguimiento y rehabilitación

Luego del abordaje, ya sea quirúrgico o conservador, al colocar el yeso es probable que sea necesario cambiarlo cada 2-3semanas, debido a que es común que se afloje cuando la inflamación de los tejidos blandos disminuye.  Durante las primeras dos o tres semanas de tratamiento, se prefieren los yesos de yeso, ya que se adaptan mejor a la pierna. Posteriormente, se recomienda cambiar a un material de fibra de vidrio más ligero para facilitar la movilidad. Los pacientes deben evitar apoyar peso durante las primeras 2 semanas con el yeso largo en la pierna, y luego avanzar gradualmente a soporte parcial y finalmente completo. Se deben realizar radiografías seriadas en las visitas de seguimiento semanales para detectar cualquier pérdida de reducción o cambio en la posición de la fractura. Al completar las primeras cuatro semanas, el seguimiento se distancia a cada dos semanas, continuando hasta que se observe una consolidación ósea satisfactoria, evidenciada por la formación de callo y el cierre de la línea de fractura en las radiografías. La mayoría de las fracturas no desplazadas de la diáfisis tibial consolidan en un periodo de 10-14 semanas. El tratamiento definitivo incluye inmovilización con un yeso largo durante cuatro a seis semanas, que luego se reemplaza por una férula corta para caminar. (24)

Como se mencionó anteriormente, una de las principales complicaciones a largo plazo es el dolor, por que el tiempo para retomar actividades completas depende de la gravedad de la fractura, las lesiones concomitantes, el tipo de actividad y las características del paciente (edad, comorbilidades, tipo de ocupación, etc.). Aunque tanto el tratamiento quirúrgico como el conservador logran la consolidación en la mayoría de las fracturas de diálisis tibial, los síntomas residuales son comunes. En un estudio, el 95 % de los pacientes tratados con enclavado intramedular o fijación con placa volvieron al trabajo, pero el 31 % tuvo que modificar su estilo de vida. El dolor residual en el tobillo afectó al 30-40 % de los pacientes, y el dolor en la rodilla al 20-30 %. (24, 25)

Conclusiones

 

Las fracturas de diáfisis tibial son complejas, requieren un enfoque multidisciplinario. La elección del tratamiento (conservador o quirúrgico), debe basarse en el tipo de fractura, mecanismo del trauma, la estabilidad de la fractura y la condición de los tejidos blandos. Es fundamental mantener un alto índice de sospecha para complicaciones como el síndrome compartimental agudo y la infección, especialmente en fracturas expuestas. Adicionalmente, es indispensable solicitar radiografías de tibia en anteroposterior, lateral y oblicua, pero además de rodilla y tobillo, con el objetivo de tener una completa visualización de la tibia y descartar lesiones asociadas.

Las fracturas expuestas, inestables, no reducibles, con afectación vascular o síndrome compartimental requieren de un abordaje quirúrgico. En el caso de las fracturas no desplazadas causadas por mecanismos de baja energía recibir un manejo conservador, sin embargo, si presentan un desplazamiento >50%, angulación >5º, rotación >10º o acortamiento >1 cm las mismas se pueden beneficiar más del abordaje quirúrgico. En el caso de las fracturas expuestas, es imperativo estabilizarlas y desbridarlas en las primeras 12-24 horas, junto con la administración de cobertura antibiótica en las primeras 3 horas y verificación de la inmunización contra el tétanos. La fijación externa es principalmente un método de control de daños, empleado en fracturas expuestas con pérdida ósea o casos con afectación tisular. A largo plazo, las principales complicaciones del CEM son el dolor en la rodilla, limitación de movilidad en el tobillo y artrosis. El manejo conservador puede ser viable en fracturas no desplazadas, pero puede resultar en consolidación defectuosa o acortamiento. El seguimiento requiere radiografías seriadas y ajustes de inmovilización, con consolidación esperada en 10-14 semanas. Aunque la mayoría de los pacientes retoman sus actividades, muchos experimentan dolor residual y modificaciones en su estilo de vida.

Debido a las diferentes características de cada fractura y la asociación de diferentes factores de riesgo por parte del paciente, se requiere de un abordaje basado en la evidencia junto con un manejo individualizado para así poder obtener una adecuada evolución en las fracturas de diáfisis tibial. Es importante tener en cuenta que, aunque el abordaje quirúrgico por medio de CEM bloqueado sea la opción preferible, se debe pensar siempre en el beneficio del paciente en función de las características de la fractura en el momento de su ingreso y su evolución.

Referencias Bibliográficas

 

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