Inicio > Traumatología > Fracturas de húmero proximal, ¿qué factores puede determinar los resultados de la cirugía?

Fracturas de húmero proximal, ¿qué factores puede determinar los resultados de la cirugía?

Fracturas de húmero proximal, ¿qué factores puede determinar los resultados de la cirugía?

Autora principal: Marta Zamora Lozano

Vol. XVI; nº 2; 86

Humeral proximal fractures, which factors might determine the results of the osteosynthesis?

Fecha de recepción: 08/12/2020

Fecha de aceptación: 19/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 86

AUTORES: Marta Zamora Lozano, Raúl Lorenzo López, Mercedes Flores San Martín, Pilar Ruiz de las Morenas, Carmen Angulo Castaño, Marta Sarasa Roca, Borja Álvarez Soler.

Marta Zamora Lozano: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España

Raúl Lorenzo López: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España

Mercedes Flores San Martín: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España

Pilar Ruiz de las Morenas: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España

Carmen Angulo Calvo: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España

Marta Sarasa Roca: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España

Borja Álvarez Soler: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza

RESUMEN

Introducción: Las fracturas de húmero proximal que requieren tratamiento quirúrgico son fracturas complejas que asocian mucha comorbilidad. Existen determinados factores que pueden influir en la evolución de dichas fracturas. Objetivos: Analizar los factores del paciente, del tipo de fractura y de la cirugía que pueden tener repercusión en la complicaciones y resultados funcionales del paciente. Material y métodos: Se realizó un estudio analítico retrospectivo de 38 pacientes intervenidos de osteosíntesis de húmero proximal con placa de estabilización angular Philos® durante 2016-2017. Se recogieron datos del paciente, del tipo de fractura (clasificación Neer), y aspectos intraoperatorios (reducción anatómica, empleo de injerto óseo, reanclaje de tuberosidades). Se valoró la influencia de dichos factores en la presencia de complicaciones y resultados funcionales, según la Escala de Constant, a dos años de la cirugía. Resultados: Se obtuvo una muestra de 33 mujeres y 5 hombres, con una media de edad de 63 años. Se registró un índice de complicaciones agudas del 10,5 % y una tasa de consolidación de un 94,8 %.  Los pacientes mayores de 65 años presentaron mayor incidencia de complicaciones (25% vs 14,28%) pero sin significación. Las fracturas que no lograron una reducción anatómica sufrieron un 7% más de complicaciones (p=n.s) y una mayor tasa de reintervención quirúrgica (p=0,039). La escala funcional de Constant fue mejor en pacientes con fracturas más simples (70 vs 54,58. p=0,218) y en los hombres (p=0,004), sin mostrar variaciones para el resto de factores analizados. Conclusiones: La mayoría de los factores no han mostrado influir en las complicaciones ni en los resultados funcionales debido, posiblemente, a la alta tasa de consolidación y baja incidencia de complicaciones de la muestra. Únicamente la reducción anatómica ha demostrado modificar la tasa de reintervención quirúrgica y complicaciones, así como el sexo y el tipo de fractura los resultados funcionales.

Palabras clave: húmero proximal, fractura, placa, complicaciones, resultados.

ABSTRACT

Introduction: Surgical humeral proximal fractures are very complex and can associate much comorbidity. Several factors may determine the progress of these fractures. Objectives: To study the different attributes from the patient, type of fracture and peculiarities of the surgery that may have influence in the final result of the surgery and functional outcomes. Material and methods: We report a retrospective analytical study of 38 patients that underwent surgery using the proximal humeral internal locking system Philos ® between 2016-1017. Baseline demographics, type of fracture (Neer) and intraoperative peculiarities of the performed surgery were recorded (anatomic reduction, use of bone graft, reattachment of tuberosities). Statistical analysis was made to correlate these data to the complications and functional results, based on Constant score. Results: We obtained a sample of 33 women and 5 men, with a mean age of 63 years. The consolidation rate was 94’8% and 10’5% of the patients suffered an acute complication. Fractures that were not properly reduced suffered from a 7% more complications and a higher revision surgery rate (p=0,039). Simpler fractures (70 vs 54,58 p=0,218) and men (p=0,004) obtained a better result in Constant score, but it was not modified by the other factors analyzed. Conclusions: Most of the factors do not seem to affect either the functional results nor the complications, possibly due to the high consolidation rate and low incidence of complications in our sample. Anatomic reduction was the only one that showed to vary the revision surgery rate and complications, as well as gender and type of fracture.

Keywords: proximal humerus, fracture, plate, complications, outcomes.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Las fracturas de húmero proximal suponen del 4-6% de todas las fracturas del adulto (1, 2). Son más frecuentes en mujeres y se asocian con frecuencia a osteoporosis (el 71% se producen en mayores de 60 años). En la población anciana, a diferencia del paciente joven, ocurren como consecuencia de un traumatismo de baja energía, generalmente una caída desde su propia altura (3). La clasificación más empleada de estas fracturas es in duda la casificación de Neer (4), que consideró que los diferentes fragmentos estaban desplazados cuando distaban entre ellos de más de 1 cm o presentaban una angulación de más de 45º. Así dividió las fracturas en 1, 2, 3 y 4 fragmentos que se subdividen en grupos en función del área afectada (cuello anatómico, cuello quirúrgico, tuberosidad mayor y tuberosidad menor) hasta establecer un total de 16 patrones de fractura, que se engloban en 4 tipos de fractura I-IV. Aunque este sistema tiene grandes diferencias interobservador y muchas veces con estudios de radiografía simple no se puede realizar una correcta clasificación, es el más utilizado en todo el mundo.

El tratamiento de las fracturas de húmero proximal es un tema muy controvertido y para el cual no existe todavía ningún consenso ya que una misma fractura puede ser tratada de diferentes formas logrando resultados funcionales muy similares. La decisión de optar por un tratamiento conservador o quirúrgico está determinada por el tipo de fractura y el objetivo funcional individualizado de cada paciente. Por lo general, el 80% de las fracturas de húmero proximal pueden manejarse de forma conservadora con un vendaje Velpeau. Estas incluyen aquellas fracturas no desplazadas, fracturas del cuello quirúrgico con cualquier contacto óseo en ancianos y aquellas en pacientes con muy baja demanda funcional o no candidatos a una cirugía.

Con frecuencia, las que requieren tratamiento quirúrgico son fracturas complejas que asocian mucha comorbilidad. Dentro de las opciones de osteosíntesis para fracturas desplazadas, la reducción abierta y osteosíntesis con placa y el enclavado medular han sido tradicionalmente el tratamiento de elección. La reducción abierta y osteosíntesis con placa proporciona mayor estabilidad, lo que permite un proceso de rehabilitación precoz y preserva la integridad del manguito rotador. Sin embargo, presenta otros riesgos como son la necrosis avascular debido a la manipulación de los tejidos, el fracaso del material de osteosíntesis, desplazamiento secundario, penetración de los tornillos en la articulación, compromiso del espacio subacromial o infección.

La infección es uno de los riesgos más preocupantes, sobre todo en el paciente anciano, en el que una cirugía adicional podría suponer un riesgo quirúrgico muy alto. Recientemente Blonna y colaboradores (5) han realizado un estudio de infección quirúrgica en más de 400 fracturas de húmero proximal encontrando una incidencia de infección aguda del 4%. La irrigación de la cabeza humeral depende fundamentalmente de las arterias circunflejas anterior y posterior, por lo que su lesión por el propio traumatismo o por la cirugía predispone a la necrosis de la cabeza humeral. La necrosis avascular se presenta en el 3-34% de los casos y suele ser proporcional a la complejidad de la fractura. Se asocia normalmente a las fracturas del cuello quirúrgico o fracturas muy desplazadas.

La rigidez del hombro es otra de las complicaciones más frecuentes. Esta se ve favorecida por la inmovilización prolongada, la gravedad de la lesión inicial, la consolidación en mala posición y la poca colaboración del paciente en el proceso rehabilitador (pacientes ancianos). La pseudoartrosis está relacionada con una reducción y fijación interna inadecuadas y la interposición de partes blandas y se produce con más frecuencia en pacientes mayores (debido a la osteoporosis). Las placas actuales de húmero proximal son placas preconformadas que permiten bloquear tornillos a la placa, lo que es especialmente importante en hueso osteoporótico. La posibilidad de colocar tornillos poliaxiales, así como de realizar suplementación con injerto óseo han expandido las indicaciones de la osteosíntesis en este tipo de hueso en particular (6). Además, las nuevas placas cuentan con orificios para realizar suturas transóseas, lo que proporciona mayor funcionalidad al miembro.

La evaluación del resultado de la cirugía del hombro se realiza mediante la escala de Constant (7). Esta fue publicada originalmente en 1987 por la Sociedad Europea de Cirujanos de Hombro y Codo (SECEC) como un método para comparar la función del hombro antes y después de un tratamiento. Es un sistema que combina el examen físico (65 puntos) con la evaluación subjetiva del paciente (35 puntos), lo que proporciona una visión global del paciente. La puntuación máxima es de 100 puntos, siendo de 90 a 100 excelente, de 80 a 89 buena, de 70 a 79 media, e inferior a 70 pobre.

A pesar de todos los avances de la osteosíntesis anteriormente descritos, la tasa de complicaciones de las fracturas de húmero proximal que han requerido tratamiento quirúrgico es del 20% (8,9), llegando en algunas muestras hasta el 35% (10) Existe importante controversia en la literatura sobre los factores que pueden influir en el éxito de la osteosíntesis del húmero proximal. Según la literatura, el factor pronóstico más importantes es la reducción anatómica de la metáfisis medial (11,12). Otros factores menos importantes son la edad avanzada, la osteoporosis (11,13), la rotura del manguito rotador y el tipo de fractura(14), (según la clasificación de Neer). No obstante, existen estudios que no encuentran relación entre ninguno de estos factores y el resultado de la cirugía (8).

Objetivos: Analizar los factores del paciente, del tipo de fractura y de la intervención quirúrgica que pueden tener repercusión en los resultados de la cirugía y funcionales del paciente.

Material y métodos: Se realizó un estudio analítico retrospectivo de los 38 pacientes intervenidos de osteosíntesis de húmero proximal con placa de estabilización angular Philos® durante 2016-2017. Se recogieron variables demográficas como la edad y el sexo de los pacientes, datos sobre el tipo de fractura (clasificación Neer I-IV) y lado (derecho o izquierdo), y aspectos intraoperatorios (reducción anatómica, número de tornillos al calcar, empleo de injerto óseo, reanclaje de tuberosidades). Las complicaciones se dividieron en fracaso de la osteosíntesis, necrosis avascular, infección, pseudoartrosis y rigidez. Se registró el número de pacientes reintervenidos, el tiempo de la misma (más o menos de seis meses tras la primera cirugía), la causa (fracaso del material de osteosíntesis, infección, intolerancia al material de osteosíntesis, necrosis, pseudoartrosis, rigidez), así como el tipo de reintervención (retirada de material de osteosíntesis, reconversión a prótesis). Se valoró la influencia de dichos factores en la presencia de complicaciones y resultados funcionales, según la Escala de Constant, a dos años de la cirugía.

Resultados: Se obtuvo una muestra de 33 mujeres y 5 hombres, con una media de edad de 63 años. Se registró un índice de complicaciones agudas del 10,5 % y una tasa de consolidación de un 94,8 %.  No se encontró ningún caso de infección periimplante. Los pacientes mayores de 65 años presentaron mayor incidencia de complicaciones (25% vs 14,28%) pero sin significación estadística. En el análisis de factores de riesgo se observó que ni el sexo (p=0,951) ni el tipo de fractura según la clasificación de Neer influía en la presencia de complicaciones (p=0,142).  Las fracturas que no lograron una reducción anatómica sufrieron un 7% más de complicaciones (p=n.s) y una mayor tasa de reintervención quirúrgica (p=0,039). El aporte de injerto no mejoró persé la consolidación ni la ausencia de complicaciones (p=0,556).  La escala funcional de Constant fue mejor en pacientes con fracturas más simples (70 vs 54,58. p=0,218) y en los hombres (p=0,004), sin mostrar variaciones para el resto de factores analizados.

Conclusiones: La mayoría de los factores analizados no han mostrado influir en las complicaciones ni en los resultados funcionales debido, posiblemente, a la alta tasa de consolidación y baja incidencia de complicaciones que han determinado la homogeneidad de la muestra. Únicamente la reducción anatómica ha demostrado modificar la tasa de reintervención quirúrgica y complicaciones, así como el sexo y el tipo de fractura en cuanto a los resultados funcionales.

BIBLIOGRAFÍA

      1. Lind T, Kroner K, Jensen J. The epidemiology of fractures of theproximal humerus. Arch Orthop Trauma Sur, 108 (1989), pp. 285-7

  1. Rose SH, Melton LJ, Morrey BF, et al. Epidemiologic features o fproximal humeral fractures. Clin Ortho, 168 (1982), pp. 24-30
  2. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of fractures. 5 th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
  3. Neer C S 2nd Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation J Bone Joint Surg Am1970 Sep;52(6):1077-89. Multicenter Study J Shoulder Elbow Surg
  1. Blonna D, Barbasetti N, Banche G, Cuffini A, Bellato A. Incidence and risk factors for acute infection after proximal humeral fractures: a multicenter study. 2014 Apr;23(4):528-35. doi: 10.1016/j.jse.2013.07.058. Epub 2013 Nov 1.
  2. Badman BL, Mighell M. Fixed-angle locked plating of two-, three-, and four-part proximal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16:294–302.
  3. Constant CR, Murley AHG. A Clinical method of funcional assessment of the Shoulder. Clin Orthop 1987; 214:160-4.
  4. Owsley KC, Gorczyca JT. Displacement/Screw cutout after open reduction and locked plate fixation of humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:233–40.
  5. Leonard M, Mokotedi L, Alao U, Glynn A, Dolan M, Fleming P. The use of locking plates in proximal humeral fractures: Comparison of outcome by patient age and fracture pattern. Int J Shoulder Surg. 2009;3: 85-9.
  6. Crego Vita D, Mediavilla Santos L, Vaquero Martín J. Complicaciones a corto y medio plazo de las fracturas de extremo proximal de húmero tratadas mediante placa PHILOS. Trauma Fund Mapfre. 2012; 23(1):27-31
  7. Kanchanatawan W, Suppauksorn S, Choobpenthai T, Densiri W. Surgical Technique for Open Reduction–Internal Fixation of an Unstable Displaced 3-Part Proximal Humeral Fracture Using a Proximal Humeral Locking Plate. Arthrosc Tech. 2017; 6(3): 807–813.
  1. Thanasas C, Kontakis G, Angoules A, Limb D, Giannoudis P. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18: 837-44
  2. Leonard M, Mokotedi L, Alao U, Glynn A, Dolan M, Fleming P. The use of locking plates in proximal humeral fractures: Comparison of outcome by patient age and fracture pattern. Int J Shoulder Surg 2009; 3: 85-9.
  3. Moonot P, Ashwood N, Hamlet M. Early results for treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus using the PHILOS plate system. J Bone Joint Surg (Br) 2007; 89-B: 1206-9.