Fracturas de muñeca en pediatría: un reto diagnóstico

Fracturas de muñeca en pediatría: un reto diagnóstico

Autor principal: Rubén Saborío Barquero

Vol. XIX; nº 14; 441

Wrist fractures in pediatrics: a diagnostic challenge

Fecha de recepción: 16/06/2024

Fecha de aceptación: 18/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 441

Autor principal: Rubén Saborío Barquero. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica.                     https://orcid.org/0009-0004-2719-3321

Autores:

Karina Sofía Villalobos Sibaja. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-8013-611X

Pablo Cortés Badilla. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-1848-5618

Alejandro Gómez Montoya. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-5305-1593

Gloriana Roldán Brenes. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2048-4307

Resumen

Las fracturas de muñeca son lesiones comunes en la infancia debido a la naturaleza activa y exploradora de los niños. Aunque generalmente se consideran como lesiones menores, su identificación, tratamiento y manejo adecuado son de gran importancia para garantizar una recuperación óptima y prevenir complicaciones a largo plazo que limiten el funcionamiento pleno de esta articulación.

La muñeca es una articulación compleja que involucra la participación de al menos 8 huesos y cuatro articulaciones, lo que permite una amplia gama de movimientos, pero a la vez hace a esta estructura propensa a un extenso número de posibles lesiones. La mayoría de ellas son detectadas a través del examen clínico y su confirmación se logra mediante radiografías convencionales. Sin embargo, en un número, complejo de determinar, algunas lesiones pasan desapercibidas, a éstas se les conoce como fracturas ocultas.

Se hace una revisión de la literatura sobre la estructura de la muñeca, los tipos de fracturas y las diferentes clasificaciones de estas, además se aborda el tema de las lesiones ocultas, su frecuencia, y se detalla sobre diferentes técnicas, convencionales y modernas, para detección segura de las fracturas, con el fin de evitar la demora en el tratamiento y el consecuente impacto negativo en la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: Lesiones traumáticas, muñeca, diagnóstico, tratamiento, lesiones ocultas, pediatría

Abstract

Wrist fractures are common injuries in childhood due to the active and exploratory nature of children. Although they are generally considered minor injuries, their identification, treatment, and proper management are of great importance to ensure optimal recovery and prevent long-term complications that may limit the full functioning of this joint.

The wrist is a complex joint involving at least eight bones and four articulations, allowing a wide range of movements but also making this structure prone to an extensive number of potential injuries. Most of these are detected through clinical examination and confirmed by conventional radiographs.

However, a number of these injuries, which is complex to determine, may go unnoticed, and these are known as occult fractures.

This literature review examines the structure of the wrist, the types of fractures, and the different classifications of these fractures. It also addresses the topic of occult injuries, their frequency, and details various conventional and modern techniques for the reliable detection of fractures to avoid treatment delays and the consequent negative impact on the patient’s quality of life.

Keywords: Traumatic Injuries, Wrist, Diagnosis, Treatment, Hidden Injuries, pediatric

Declaración de buenas prácticas

Participación de los autores: Todos los autores han participado en la elaboración del manuscrito y no tienen conflictos de intereses.

Pautas éticas: La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos, elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Originalidad del manuscrito: El manuscrito es original y no contiene plagio. No ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Permisos: Los autores han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados en el manuscrito.

Confidencialidad de los pacientes: Se han preservado las identidades de los pacientes involucrados en el estudio.

Introducción

Las lesiones agudas en las extremidades ocurren con gran regularidad. Pueden representar hasta el 90% de las visitas a los departamentos de emergencia. Estas lesiones pueden ser esguinces, torceduras y contusiones o pueden ser fracturas, expuestas o internas. Las fracturas constituyen aproximadamente el 85% de todas las lesiones del sistema musculoesquelético en pacientes pediátricos.¹

Los pacientes pediátricos son particularmente propensos a presentar fracturas por su alto nivel de actividad o por la participación en deportes como la gimnasia y los deportes de contacto como el fútbol, las artes marciales o los hoverboards.²

En el caso de que haya sospecha de una fractura, el diagnóstico utiliza diferentes herramientas como son la anamnesis, el examen físico o el uso de imágenes diagnósticas, como la radiografía o la resonancia magnética ya que, determinar la presencia de una fractura es la principal preocupación tanto de las personas responsables del menor como de los profesionales médicos, con el fin de evitar complicaciones futuras.¹

Sin embargo, la determinación de algunas fracturas resulta complicada con las técnicas mencionadas. Esto es atribuido a la complejidad anatómica de la región de la muñeca, la cual presenta superposición de las estructuras óseas y blandas, que al ser evaluadas con radiografía convencional son susceptibles de presentar lesiones traumáticas que se pasan por alto, generando lo que se conoce como fracturas ocultas.¹

El objetivo principal de esta investigación es hacer una revisión de la literatura sobre la estructura de la muñeca, las fracturas y las diferentes clasificaciones de estas, además se aborda el tema de las lesiones ocultas, su frecuencia, y se detalla sobre diferentes técnicas, convencionales y modernas, para la correcta detección de las fracturas, con el fin de evitar la demora en el tratamiento y el consecuente impacto negativo en la calidad de vida del paciente.

Metodología

El presente estudio hace una revisión de la literatura en la que se han consultado artículos científicos recientes en relación al tema de las fracturas de la muñeca. Se aplican criterios de selección que incluyen la limitación de la antigüedad de los artículos, la confiabilidad de las fuentes y los objetivos de investigación en los artículos considerados.

Estructura ósea de la muñeca

La muñeca es una articulación que está formada por ocho huesos carpianos únicos en combinación con dos huesos del antebrazo (radio y ulna). Los huesos carpianos se interponen entre el antebrazo (radio y ulna) y los cinco huesos metacarpianos. Los ocho huesos carpianos se orientan en dos filas: la fila carpiana proximal que incluye, de radial a ulnar: el escafoide, el semilunar, el triquetrum y el pisiforme; y la fila carpiana distal que incluye, de radial a ulnar: el trapecio, el trapezoide, el capitato y el ganchoso.³

Esta estructura funciona mediante cuatro articulaciones para permitir una amplia gama de movimientos, como flexión, extensión, inclinación cubital (aducción) e inclinación radial (abducción). Estos movimientos son fundamentales para llevar a cabo numerosas actividades diarias.⁴

En pacientes pediátricos y adolescentes, se presentan diferencias en la composición química y características fisiológicas de los huesos en comparación con este tejido en adultos. Estas particularidades influyen en la forma en que el hueso infantil responde a las lesiones traumáticas y en los tipos específicos de fracturas que son más comunes en la infancia.⁵ Específicamente, la epífisis, que es la parte terminal del hueso, tiene como función permitir el crecimiento de la estructura de la muñeca, pero que a la vez es particularmente propensa a quebraduras, al ser más suave que los tejidos circundantes como el hueso y los ligamentos.⁶

A pesar de esta mayor predisposición a las fracturas, los huesos en los niños también presentan una recuperación más acelerada; incluyen un periostio más grueso y activo desde el punto de vista osteogénico, lo que permite periodos de inmovilización más cortos y una mayor elasticidad ósea que disminuye la fragilidad. La presencia de cartílago epifisario y núcleos de osificación, junto con una mayor capacidad de regeneración tisular, contribuye a la rápida consolidación de fracturas, lo que hace que el retraso en la consolidación y las pseudoartrosis sean raros. Además, se observa un modelado de las consolidaciones viciosas y un hipercrecimiento tras la fractura debido a la presencia de cartílagos de crecimiento.⁴

Epidemiología de fracturas de muñeca en pacientes pediátricos,

Una fractura se define como la pérdida de continuidad ósea. Las fracturas en la muñeca constituyen aproximadamente la mitad de todas las fracturas en niños. La mayoría de ellas, alrededor del 80%, ocurren en la parte inferior del radio, y su incidencia es ligeramente más alta en niños que en niñas y en la extremidad que no es dominante.⁵ El segundo lugar en frecuencia de fracturas en la muñeca se asocia a lesiones en el escafoide, que corresponden al 70 % de las lesiones carpales y 11 % de las lesiones de mano.⁷

Paralelo a estas fracturas también es común encontrar fracturas del carpo, fracturas condrales, lesiones del complejo del fibrocartílago triangular y ligamentarias (principalmente del ligamento escafosemilunar).⁸

Etiopatogenia

Las fracturas de muñeca son lesiones comunes en la infancia debido a la naturaleza activa y exploradora de los niños. En adición, el incremento en la participación en deportes de alto nivel y el aumento en el peso de los adolescentes son factores que también contribuyen al aumento de lesiones en esta población.

Se ha observado que las tasas más altas de lesiones agudas en la mano y la muñeca se registran en el fútbol, seguido de tasas similares en deportes como el softball, la lucha libre, el baloncesto y el hockey, aunque recientemente, se ha observado que los “hoverboards”, que están ganando popularidad, están causando más fracturas en las extremidades superiores en comparación con otras actividades recreativas para niños. En adolescentes que practican la gimnasia la fractura de la epífisis del radio distal se caracteriza por una rotura del extremo curvo del hueso del antebrazo y se asocia a la presión continua que se ejerce sobre la epífisis radial distal.²

Fracturas ocultas

Por su parte, el concepto de “fractura oculta” se define como un tipo de fractura que no se logra detectar mediante las radiografías iniciales o que muestra signos sutiles que no fueron notados en las imágenes iniciales pero que se evidencian en retrospectiva o como una confirmación posterior.¹

En un estudio en el Reino Unido, en el Departamento de Accidentes y Emergencias encontraron que en un periodo de 4 años el 79,7% de los errores de diagnóstico se referían a fracturas no detectadas, siendo la causa más común la lectura equivocada de las radiografías (77.8%) o él no hacer la radiografía (13.4%).

En coincidencia con este hallazgo, la literatura establece que, alrededor del 50% de las radiografías, fallan en demostrar una fractura y , sumado a este hecho, los hallazgos de un metaanálisis indican una prevalencia general significativa de lesiones traumáticas no detectadas del 36% en la muñeca.^10,11

Clasificación de Fracturas Según localización

• Metafisarias (45%).

• Diafisarias (35%).

• Fisarias o epifisiolisis (15-20%).

• Epifisarias (<5%).⁵

Según el tipo de fractura

Numerosas fracturas en niños comparten similitudes con las fracturas que afectan a los adultos. Sin embargo, los factores mencionados anteriormente contribuyen a que los niños experimenten fracturas que son características del hueso en desarrollo y no totalmente maduro.⁵

• Fractura de Toddler: es una fractura en forma de espiral en la tibia que no se desplaza y que ocurre en niños menores de 4 años debido a fuerzas de torsión. Esta fractura se produce por debajo del periostio. A menudo, esta fractura no es visible en radiografías convencionales y, en ocasiones, solo se puede detectar en una de las proyecciones radiográficas. ^4,5

• Incurvación plástica: La deformación plástica del hueso en el antebrazo es una condición inusual que se produce debido a la extraordinaria elasticidad del hueso, una menor mineralización, un periostio más grueso y canales haversianos más amplios. Este fenómeno suele ocurrir en los huesos del antebrazo, como el cúbito, el radio y el peroné, y es más común en niños, aunque se ha documentado en adultos jóvenes. Se desarrolla cuando una fuerza aplicada al hueso excede su límite elástico (el punto en el que el hueso puede regresar a su forma normal al retirar la fuerza), pero no llega a causar una fractura completa. Como resultado, el hueso se deforma de manera ^4,5

• Fractura en rodete: Una fractura incompleta, que no abarca la totalidad del grosor del hueso, se origina debido a una disminución en la capacidad del hueso para resistir la compresión en la zona de transición entre la metáfisis (la porción más esponjosa) y la diáfisis (la porción más densa). Estas fracturas son particularmente comunes en el radio, cerca de la muñeca, y suelen resultar de caídas en las que la palma de la mano absorbe el impacto ^4,5

• Fractura en tallo verde: fractura incompleta, conocida como fractura en tallo verde, suele encontrarse en huesos con diáfisis delgadas, como los del antebrazo o la clavícula, y en menor medida en la tibia o el fémur. Estas fracturas se producen cuando fuerzas aplicadas intentan doblar el hueso mediante un mecanismo de flexión o torsión. Cuando esta fuerza de flexión supera la resistencia ósea, se produce una rotura en el lado convexo que involucra tanto el periostio como la corteza ósea, mientras que, en el lado cóncavo, el periostio se despega pero no se rompe. Por lo general, estas fracturas son el resultado de caídas o accidentes ^4,5

• Fracturas que afectan el cartílago de crecimiento: estas fracturas son consideradas las más graves debido a su potencial impacto en el crecimiento. La clasificación comúnmente empleada es la de Salter y ^4,5

Según Salter Harris ⁵

Tipo I. Implica una separación en bloque de la epífisis y el cartílago de crecimiento de la metáfisis (se presentan en aproximadamente el 15,6% de los casos).

Tipo II. Involucra la epífisis arrastrando un fragmento triangular de la metáfisis (representando alrededor del 59,2% de las fracturas).

Tipo III. Presenta una fractura que atraviesa tanto la epífisis como la fisis y se separa de la metáfisis sin afectarla (ocurre en el 11% de los casos).

Tipo IV. Implica una fractura que atraviesa la epífisis, la fisis y la metáfisis (aproximadamente el 8,6% de los casos).

Tipo V. Se caracteriza por una lesión de compresión en la fisis sin una fractura evidente (ocurre en un 0,3% de los casos)

Según el trazo de fractura ⁵

• Transversas

• Oblicuas

• Espiroideas

• Con el tercer fragmento en ala de mariposa

• Conminutas

Según las lesiones de partes blandas asociadas ⁴

• Fracturas cerradas

• Fracturas abiertas

Según presentación clínica

Las fracturas de la muñeca se pueden clasificar en:

Fractura de Colles: este tipo de fractura ocurre cuando una persona se cae sobre una mano extendida, con la muñeca doblada hacia atrás. En esta situación, el radio se fractura cerca de la muñeca, y su extremo se desplaza hacia arriba, en dirección a la parte posterior de la mano.⁴

Fractura de Smith: se produce cuando alguien se cae con la mano doblada hacia adelante. En este caso, el extremo roto del radio se desplaza hacia abajo, en dirección al lado de la palma de la mano.⁴

Fracturas sin afectación de la fisis: Estas fracturas se localizan en la región metafisaria y pueden presentarse en formas como fracturas en rodete, fracturas en tallo verde o fracturas completas.⁵

Fracturas con afectación de la fisis (epifisiolisis): En este caso, la línea de fractura afecta al cartílago de crecimiento, lo que se conoce como epifisiolisis.⁵

Desde el punto de vista clínico, los pacientes que experimentan las fracturas recién mencionadas suelen manifestar dolor e hinchazón en la zona de la muñeca. Además, pueden experimentar una pérdida de la capacidad funcional de la muñeca y, en algunos casos, puede haber una deformidad evidente dependiendo de la magnitud del desplazamiento de los fragmentos óseos.⁵

Diagnóstico

El diagnóstico clásico se basa en la sospecha clínica ante la presencia de síntomas como el dolor, la sensibilidad al tacto, la inflamación y las raspaduras. La evaluación física y la posterior realización de radiografías pueden confirmar la presencia de fracturas. ¹²

Las proyecciones radiográficas estándar incluyen vistas anteroposterior y lateral de la muñeca, además de radiografías laterales con una inclinación de 15 grados, lo que facilita una observación adecuada de la superficie articular.⁴ En pacientes pediátricos es importante hacer una revisión detallada de la epífisis con el fin de descartar fracturas múltiples.¹³

Ejemplificando lo mencionado previamente, las fracturas del escafoide son las fracturas más comunes en los huesos carpianos, y entre un 10% y un 15% de ellas pueden no ser visibles en radiografías normales, por esta razón estudios de imágenes más específicos son necesarios.

La sonografía es una alternativa de diagnóstico, que no es invasiva, es eficiente en términos económicos y permite un análisis dinámico de los tejidos suaves, lo que permite descartar desórdenes musculoesqueléticos de la muñeca.¹⁴

Por otra parte, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) siguen siendo los mejores medios para descartar una fractura, mientras que la TC es la mejor manera de determinar la displasia del escafoide.^12,15. Alternativamente, el uso de Dual-energy CT es una técnica alternativa de alta sensibilidad para la detección de fracturas de la muñeca y edema de médula ósea cuando no son visibles en la radiografía.¹⁶

La TAC permite la detección de fragmentos dentro de la articulación que no serían visibles en radiografías convencionales, evitando sorpresas desagradables durante procedimientos quirúrgicos. Además, la TAC puede identificar lesiones óseas adicionales en la muñeca y la mano. Por otro lado, la RM es útil para diagnosticar fracturas altamente conminutas en la muñeca y el carpo, que pueden estar relacionadas con lesiones en los ligamentos, como el ligamento escafosemilunar y otros ligamentos del carpo, así como rupturas del complejo fibrocartílago triangular.³

Asimismo, un estudio demostró una alta sensibilidad y especificidad en la identificación de fracturas en la muñeca en pacientes con sospecha de fracturas de muñeca y con resultados negativos en las radiografías, al utilizar Tomografía Computarizada de Doble Energía.¹⁷

Paralelo a las ventajas de la TAC y la RN, un aspecto de gran importancia a considerar es que los rayos X son una fuente de radiación ionizante que puede causar daño potencialmente cancerígeno al ADN. Además, los niños están aún más expuestos a los efectos perjudiciales de los rayos X que los adultos. Por lo tanto, las pautas para el uso clínico de los rayos X establecen que la exposición a la radiación ionizante debe minimizarse tanto como sea posible.¹⁰

Debido a esto, se han desarrollado métodos diagnósticos alternativos que no implican la exposición a radiación, como la termografía infrarroja, que se ha convertido en una herramienta de detección de fracturas de muñeca pediátrica. Un estudio reciente ha concluido que existen diferencias significativas entre fracturas y esguinces cuando se evalúan mediante imágenes térmicas por infrarrojos. Estas diferencias pueden ser de utilidad tanto en la diferenciación de lesiones como en el apoyo al proceso de detección y diagnóstico. ¹⁰

Métodos de diagnóstico más modernos mencionan el uso de conocimiento profundo (deep learning), un subcampo de la inteligencia artificial, hacen uso de computadoras para el análisis de imágenes. Por ejemplo, se usó una red neuronal convolucional, “Deep Wrist” y se comparó su eficiencia de diagnóstico con un grupo de expertos y los resultados fueron muy similares. ^18,19

Conclusión

La literatura reciente sobre las fracturas de muñeca en pediatría destaca la importancia de comprender la epidemiología, etiología, clasificación, diagnóstico, presentación clínica y tratamiento de estas lesiones en niños.

Uno de los aspectos más destacados de esta revisión es la dificultad diagnóstica de las fracturas, que a menudo pasan desapercibidas en un examen clínico inicial y requieren técnicas de diagnóstico más avanzadas, como la cintigrafía ósea, la tomografía computarizada o la resonancia magnética, para su detección. Esta realidad subraya el desafío que enfrentan los profesionales de la salud al tratar estas lesiones en niños.

Es importante destacar que existen métodos alternativos como la termografía infrarroja que pueden desempeñar un papel valioso en la detección y evaluación de estas fracturas, ofreciendo opciones adicionales para un manejo más completo de estas lesiones en pacientes pediátricos.

En última instancia, las habilidades clínicas, el conocimiento detallado de las fracturas de muñeca en pediatría y su interpretación en radiografías resulta fundamental para garantizar un manejo adecuado, una recuperación óptima y la prevención de posibles complicaciones a largo plazo en los jóvenes pacientes. La colaboración interdisciplinaria entre ortopedistas, neurólogos, pediatras y fisioterapeutas es esencial para abordar eficazmente estas lesiones y garantizar un cuidado integral y personalizado para cada niño afectado.

Bibliografía

1. Ma Q, Jiao Q, Wang S, Dong L, Wang Y, Chen M, et al. Prevalence and Clinical Significance of Occult Fractures in the Extremities in Frontiers in pediatrics [Internet]. 2020 Aug 4 [cited 2024 Jun 14];8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7438767/

2. Janice Y. Liao, Alphonsus K.S. Chong. Pediatric Hand and Wrist Fractures. Clinics in plastic surgery [Internet]. 2019 Jul 1 [cited 2024 Jun 14];46(3):425–36. Available from: https://www.plasticsurgery.theclinics.com/article/S0094-1298(19)30022-7/fulltext

3. Eschweiler J, Li J, Quack V, Rath B, Baroncini A, Hildebrand F, et Anatomy, Biomechanics, and Loads of the Wrist Joint. Life [Internet]. 2022 Jan 27 [cited 2024 Jun 14];12(2):188–8. Available from: https://www.mdpi.com/2075-1729/12/2/188

4. Zapata F, Silva A, Carolina G, Cristina Fractura de muñeca en el adulto y edad pediátrica. Diagnóstico, tratamiento, cuidados postquirúrgicos y rehabilitación. RECIMUNDO [Internet]. 2023 Feb 23 [cited 2024 Jun 14];7(1):415–31. Available from: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/1966

5. Olmedo PEDIATRÍA INTEGRAL Fracturas infantiles más frecuentes. Esguinces y epifisiolisis [Internet]. Available from: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2019/xxiii04/06/n4-221e1-14_JorgeLopez.pdf

6. Janice Y. Liao, Alphonsus K.S. Chong. Pediatric Hand and Wrist Fractures. Clinics in plastic surgery [Internet]. 2019 Jul 1 [cited 2024 Jun 14];46(3):425–36. Available from: https://www.plasticsurgery.theclinics.com/article/S0094-1298(19)30022-7/fulltext

7. Fernando Polo Simón, Belén García Medrano, Delgado Diagnostic and Therapeutic Approach to Acute Scaphoid Fractures. Revista iberoamericana de cirugía de la mano [Internet]. 2020 Nov 1 [cited 2024 Jun 14];48(02):109–18. Available from: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0040-1718457

8. Pesquera; C. Diagnóstico, clasificación y manejo de las fracturas de radio distal y sus lesiones [Internet]. SERAM 2014 EPOS. European Congress of Radiology – SERAM 2014; 2014 [cited 2024 Jun 14]. Available from: https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2014/S-1221

9. Guly Diagnostic errors in an accident and emergency department. Emergency Medicine Journal [Internet]. 2001 Jul 1;18(4):263–9. Available from: https://emj.bmj.com/content/18/4/263

10. Reed C, Reza Saatchi, Burke D, Ramlakhan Infrared thermal imaging as a screening tool for paediatric wrist fractures. Medical & biological engineering & computing [Internet]. 2020 May 14 [cited 2024 Jun 14];58(7):1549–63. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32409935/

11. Pantoja J, Benavides J, Galvis Prevalencia de lesiones traumáticas ocultas en muñeca y tobillo: revisión sistemática y metaanálisis. Revista chilena de radiología/Austral Journal of Imaging (Revista Chilena de Radiología) [Internet]. 2023 Apr 12 [cited 2024 Jun 14];29(1). Available from: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082023000100008

12. Fernando Polo Simón, Belén García Medrano, Delgado PJ. Diagnostic and Therapeutic Approach to Acute Scaphoid Fractures [Internet]. ResearchGate. Thieme; 2020 [cited 2024 Jun 14]. Available from: https://researchgate.net/publication/347150077_Diagnostic_and_Therapeutic_Approach_to_Acute_Scaphoid_Fractures

13. Ee Ming Chew, Alphonsus K.S. Chong. Hand Fractures in Children: Epidemiology and Misdiagnosis in a Tertiary Referral ˆThe ‰Journal of hand surgery [Internet]. 2012 Aug 1 [cited 2024 Jun 14];37(8):1684–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22763063/

14. Gitto S, Draghi Normal Sonographic Anatomy of the Wrist With Emphasis on Assessment of Tendons, Nerves, and Ligaments. Journal of ultrasound in medicine [Internet]. 2016 Apr 1 [cited 2024 Jun 14];35(5):1081–94. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27036166/

15. Lira F, Francisco G, Lira L, www.medigraphic.org.mx Clasificación y métodos diagnósticos de las fracturas de muñeca [Internet]. 2011. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2011/ot111d.pdf

16. Dual-Energy CT for Suspected Radiographically Negative Wrist Fractures: A Prospective Diagnostic Test Accuracy Study | Radiology [Internet]. 2023 [cited 2024 Jun 14]. Available from: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020192701

17. Müller FC, Gosvig KK, Henrik Børgesen, Gade JS, Mathias Brejnebøl, Rodell A, et al. Dual-Energy CT for Suspected Radiographically Negative Wrist Fractures: A Prospective Diagnostic Test Accuracy Study. Radiology [Internet]. 2020 Sep 1 [cited 2024 Jun 14];296(3):596–602. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32662760/

18. Hansen V, Jensen J, M.W. Kusk, Gerke O, H.B. Tromborg, S. Lysdahlgaard. Deep learning performance compared to healthcare experts in detecting wrist fractures from radiographs: A systematic review and meta-analysis. European journal of radiology [Internet]. 2024 Feb 1 [cited 2024 Jun 14];111399–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38428318/#:~:text=Conclusion%3A%20The%20diagnostic% 20accuracy%20of,healthcare%20experts%20aided%20with%20CNNs.

19. Abu Mohammed Raisuddin, Vaattovaara E, Nevalainen M, Marko Nikki, Järvenpää E, Kaisa Makkonen, et al. Critical evaluation of deep neural networks for wrist fracture detection. Scientific reports [Internet]. 2021 Mar 16 [cited 2024 Jun 14];11(1). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33727668/