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Fracturas de Patela, Revisión Bibliográfica

Fracturas de Patela, Revisión Bibliográfica

Autor principal: Dr. Diego Ernesto López Águila

Vol. XVIII; nº 13; 704

Patellar Fractures, a Review Article

Fecha de recepción: 13/06/2023

Fecha de aceptación: 12/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 704

Autores:

  1. Diego Ernesto López Águila. Médico y Cirujano. Graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR) Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-8743-0229
  2. Luis Alberto Ovares Acevedo. Médico y Cirujano, Graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR) investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-3377-255X
  3. Thomas Guth Brunner. Médico y Cirujano. Graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR) Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-5444-7564
  4. María Verónica Vásquez Rojas. Médico y Cirujano. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-8204-4571
  5. Johilyn Calderón Porras. Graduada de la Universidad Autónoma de Centroamérica (UACA), Investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-0791-5770
  6. José Daniel Hunter Chaves. Graduado de la Universidad Iberoamericana (UNIBE), Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-6052-6950

Resumen

Las fracturas de patela constituyen el 1% de los traumas en ortopedia, históricamente predominan en hombres, sin embargo, se han encontrado datos que demuestran cambios en la epidemiología. Estas fracturas resultan más frecuentemente de traumas directos, con diferentes grados de conminución dependiendo de la energía durante el impacto. Las fracturas transversas son las más comunes y las de mejor pronóstico operatorio. El tratamiento conservador sigue siendo una opción que brinda buenos resultados en casos específicos. En casos donde haya conminución, desplazamiento o daño en el mecanismo extensor de la rodilla se indica cirugía. La técnica quirúrgica más utilizada y con menor grado de complicaciones postquirúrgicas se mantiene como el uso de cerclaje con alambre metálico formando una banda a tensión, con este se logra una adecuada reducción y mínimo desplazamiento posterior aún en altas demandas de estrés biomecánico. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentra la osteoartritis patelo-femoral, sin embargo, se puede prevenir su aparición al minimizar el daño a cartílago durante la cirugía y así evitar futuras intervenciones.

Palabras clave: fractura patelar, biomecánica, mecanismo de trauma, banda de tensión, osteoartritis.

Abstract

Patella fractures constitute 1% of orthopedic traumas. Historically, they have been more common in men; however, data has shown changes in epidemiology. These fractures most often result from direct trauma, with varying degrees of comminution depending on the energy during impact. Transverse fractures are the most common and have a better prognosis for surgical treatment. Conservative treatment remains an option that yields good results in specific cases. Surgery is indicated in cases with comminution, displacement, or damage to the knee extensor mechanism. The most used surgical technique, with a lower degree of postoperative complications, involves the use of tension band wiring with metallic wire. This technique achieves adequate reduction and minimal posterior displacement even under high biomechanical stress. Among the most frequent complications is patellofemoral osteoarthritis, which can be prevented by minimizing cartilage damage during initial surgery, thus avoiding future interventions.

Keywords: patellar fracture, biomechanics, injury mechanism, tension band wiring, osteoarthritis.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Las fracturas de patela constituyen una de las lesiones de menor frecuencia en la globalidad de los traumas ortopédicos, sin embargo, es un tipo de lesión que tiene grandes repercusiones a nivel anatómico y biomecánico en el mecanismo de la marcha. (1,2) Al ser una de las patologías más infrecuentes, existe poca bibliografía actualizada sobre la epidemiología y mecanismos de trauma, mas no así en términos de tratamiento. Se han desarrollado técnicas de manejo tanto quirúrgico como no quirúrgico que brindan adecuada respuesta, con un pronóstico favorable para la recuperación completa de los pacientes. Estas técnicas requieren de conocimiento y dominio de las características anatómicas, mecanismos de trauma y clasificación de los diferentes tipos de fracturas que se pueden presentar, con el fin de obtener una evolución óptima de la fijación y así brindar la mejor oportunidad de evitar complicaciones a futuro que llevan a un detrimento de la calidad de vida de los pacientes. He ahí la importancia del dominio por parte del personal de salud a cargo del manejo de la patología, así como de la actualización constante de los datos sobre la misma. (3,4,5,6)

Métodos

Para la elaboración de esta revisión se realizó una búsqueda de artículos publicados entre los años 2016 y 2023, por medio de diversos motores de búsqueda, tales como ClinicalKey, ScienceDirect, Cochrane y Medline/PubMed. Además, se hizo una búsqueda en revistas como Journal of American Asociation of Orthopedic Surgery, AO y OTA journals. A su vez se incluyeron publicaciones de guías de manejo por parte de hospitales con aval de las organizaciones internacionales de manejo de complicaciones ortopédicas como la AO. Los términos utilizados en la búsqueda fueron “patellar fracture”, “epidemiología”, “tratamientos de fractura patelar”, “fijación con tornillos canulados”.

Epidemiología y etiología

De acuerdo con Cyr et al., las fracturas patelares representan el 1% de las lesiones esqueléticas, con una prevalencia mayor en hombres y con predominio unilateral. (1) Otros autores reportan una prevalencia menor, entre 0.7-1% de todas las fracturas. Larsen et al., argumentan que, a pesar de que la literatura mantiene la incidencia prevalente en hombres, estudios epidemiológicos sobre este tipo de fracturas son escasos y usualmente con una muestra de estudio reducida, sin embargo, en distintas series publicadas se reporta que, con el aumento de la población desde la década de 1950, se ha visto un incremento desproporcionado en la incidencia de fracturas de patela en mujeres comparado con hombres. Citan el estudio realizado por Bengner et al., en Suecia tomando en cuenta los períodos entre 1950-1955 y 1980-1983, donde la población incrementó un 21%, mientras que la prevalencia de fracturas de rótula en mujeres aumentó un 141%. Extrapolan que, si se repitieran estudios similares tomando en cuenta periodos actualizados, la relación de cambio podría mantenerse. (2)

Existen estudios que han tratado de determinar cambios en el patrón de fracturas de patela en poblaciones específicas, como lo realizado por Byun et al., quienes observaron que la prevalencia de fracturas patelares en pacientes femeninas en la tercera edad incrementó con respecto a estadísticas anteriores. Como factores de riesgo determinaron que los traumas de menor energía resultan más fácilmente en fracturas comparados con pacientes jóvenes. (3)

Otros cambios que han predispuesto al aumento de la prevalencia de fracturas de rótula, como las prácticas laborales, los cambios de legislaciones sobre seguridad laboral y mejoras en salud pueden ser los responsables del incremento relativo de esta patología en poblaciones mayores. (2)

La etiología más común de la fractura de patela es el trauma, existen diferentes mecanismos de lesión. El mecanismo de trauma directo produce patrones de fractura incompletos, simples, estrellados o conminutos. El desplazamiento típicamente es mínimo debido a la expansión permitida por los retináculos medial y lateral. El trazo de fractura más observado con este tipo de mecanismo de trauma es el transverso con lesión que resulta en división en dos fragmentos de la rótula. (4) En este patrón, la extensión de la rodilla puede verse conservada dependiendo del daño que se observe al retináculo, así como a los mecanismos de reserva de extensión de la articulación. (5)

La fractura debido a mecanismos indirectos es secundaria a contracción excéntrica del cuádriceps mientras que la rodilla se encuentra en una posición semiflexionada. La fuerza intrínseca de la patela es sobrepasada por el tiraje de las estructuras musculotendinosas y ligamentarias. Se observa más comúnmente un patrón de fractura transverso, con una conminución variable del polo inferior. El grado de desplazamiento de los fragmentos sugiere el grado de rotura retinacular. La extensión activa de la rodilla usualmente se pierde. (5)

Mecanismos combinados: Pueden estar causados por trauma en el que el paciente experimenta trauma tanto directo como indirecto a la rodilla (e.g. caída desde gran altitud). Estas llevan a trazo de fractura transversa y puede verse conminución en ambos polos. (6)

Las fracturas cerradas representan la vasta mayoría de los casos, aunque se han reportado hasta 7% de los casos con fracturas expuestas cuyo mecanismo subyacente es el accidente a altas velocidades. Estos pueden resultar en conminución variable de alto grado, así como destrucción ligamentaria y tendinosa que afecta el mecanismo extensor. Debido a la etiología del trauma, estas fracturas expuestas tienden a ser acompañadas con daños en otros sitios, como las fracturas de fémur, acetábulo, dislocación de la articulación de la cadera o lesión multiligamentaria de la rodilla. (4)

El reemplazo total de rodilla no es una causa despreciable de fracturas, tomando en cuenta que se han reportado hasta 12% de casos debido a osteonecrosis o trauma rotuliano posterior al procedimiento. En los estudios reportados, el mecanismo extensor puede mantenerse intacto aún cuando se evidencia una fractura de patela por medio de tomografía computarizada. (7)

Entre los factores de riesgo que más destacan diferentes autores, están los accidentes de tránsito y lesiones deportivas, estas, de acuerdo con Larsen et al., corresponden hasta el 67% de las historias clínicas de la población estudiada. Otro factor de riesgo importante es la osteoporosis, ya que el autor argumenta que las fracturas patelares en mujeres mayores de 50 años deben considerarse como fracturas por fragilidad. (2)

Anatomía

La patela o rótula, es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo, es uno de los pocos huesos del cuerpo que no está recubierto de periostio. Se opone a la tróclea femoral en una superficie articular, con una saliente mediana y dos caras laterales. Esta contiene un revestimiento cartilaginoso de considerable espesor, hasta de 1 cm que recubre los tres cuartos proximales, siendo el polo distal la excepción de la congruencia articular. (5) Tiene siete facetas articulares, la lateral siendo la mayor que cubre hasta 50% de la superficie articular. La rótula se encuentra íntimamente en relación con el cuádriceps femoral, este músculo está formado a su vez de cuatro músculos, de los cuales el recto femoral es el de mayor longitud y más superficial. Las fibras profundas del tendón del cuádriceps se insertan en la base proximal de la patela, mientras que las fibras superficiales se extienden sobre el hueso y se insertan en la tuberosidad tibial. (4)

El hueso se encuentra cubierto anteriormente por el ligamento rotuliano, que une el vértice de la rótula con la tuberosidad tibial, reforzado adelante por las fibras del tendón del músculo recto femoral. A cada lado de esta, existe un conjunto de formaciones que atan a la rótula a los epicóndilos y las partes laterales de la articulación. Este se denomina retináculo rotuliano lateral y medial, los cuales forman un plano de fibras verticales, que son las expansiones de los músculos vastos lateral y medial respectivamente. Las fibras transversas de la cápsula articular, denominados ligamentos patelo-femorales contribuyen a la formación del retináculo patelar. Estos preservan la extensión activa en caso de que haya trauma que resulte en fractura patelar. (8)

La bolsa prerrotuliana se desarrolla por encima de la rótula y está situada entre el fémur y el músculo cuádriceps femoral. Puede comunicar con la bolsa sinovial del cuádriceps. (8)

La función de esta estructura es aumentar la tensión y anclaje sobre el tendón del cuádriceps y proteger los cóndilos femorales ante traumas directos. (5)

La rótula se osifica entre los 4-7 años, durante el desarrollo, esta se origina de un centro de osificación único en la mayoría de los casos, sin embargo, hasta en 8% de la población pueden generarse múltiples centros de osificación, lo cual lleva a una patela bipartita o tripartita que puede complicar el diagnóstico adecuado de una fractura. Este fenómeno usualmente es bilateral. (4)

Biomecánica

La articulación de la rodilla es una articulación compleja sinovial que consiste en diversos estabilizadores activos (musculotendinosos) y pasivos (ligamentarios). Su función principal es controlar el centro de masa corporal y postura, por lo que requiere un amplio rango de movilidad en tres dimensiones y asimismo soportar grandes fuerzas. (8)

Con respecto a la patela, su función principal es aumentar la fuerza de la contracción del cuádriceps femoral al actuar como un pivote, asistiendo así en la extensión de la rodilla. (4) Durante la flexión, esta se ve afectada por la mayor cantidad de fuerza durante actividades de carga de peso en flexión de rodilla. Estudios han demostrado que la tensión del ligamento patelar a 90° de flexión de rodilla puede ser mayor que la articulación tibiofemoral en el mismo escenario. En el plano frontal, el cuádriceps femoral y el ligamento patelar combinan sus tensiones para generar un vector de fuerza lateralizante denominado el ángulo Q. Este se define como la diferencia entre el vector de fuerza del cuádriceps femoral y el ligamento patelar. Clínicamente, este ángulo se cambia de acuerdo con la posición de la rotación de la cadera, rotación tibial y la tensión del cuádriceps femoral. El rango del ángulo Q es de 12-15° en hombres y 15-18° en mujeres. La contracción del cuádriceps femoral tiende a desplazar la patela lateralmente, lo cual es contrarrestado por la geometría articular y ligamentaria. (8)

La rótula, por su parte, asiste en conversión de fuerzas tensiles en fuerzas de compresión durante la flexión de rodilla, desacelerando este movimiento en actividades como marcha cuesta abajo o bajar escalones. Esto requiere una alta resistencia, algunos estudios citan cifras de hasta 3200 Newtons. (4)

Diagnóstico

La clínica e historia de trauma son los principales indicadores diagnósticos de esta patología. Entre los síntomas característicos se encuentran: el dolor localizado con edema o hematoma en el sitio de lesión, datos de trauma, limitación a la movilización, específicamente a la extensión y en algunos casos, exposición ósea. Estos datos son la guía que debe orientar al médico tratante a la patología de fractura de patela. Al examen físico se puede detectar desplazamiento en el sitio de fractura, así como gradas óseas en fracturas desplazadas. La incapacidad total de la extensión de rodilla apunta a que existe un daño en el retináculo medial y lateral asociado a la fractura, sin embargo, la presencia de extensión no excluye la existencia de fractura. (4)

Aún con la alta sospecha de la patología por clínica, este tipo de lesiones deben ser evaluadas radiográficamente con visión anteroposterior, lateral y axial (vista mercante). Los trazos de fractura transversos usualmente se ven mejor en vistas laterales, mientras que las fracturas verticales, fracturas osteocondrales y la incongruencia articular, se evalúan mejor en vistas axiales. (6) Se recomienda comparación con la rodilla opuesta para diferenciar entre procesos agudos y patela bipartita, la cual es comúnmente bilateral hasta en 8% de la población de acuerdo con algunos autores. El fragmento óseo en la rótula bipartita siempre ocurre en el cuadrante superior lateral y tiene márgenes escleróticos bien definidos. El fragmento es de mayor tamaño que el defecto óseo. De acuerdo con Owens et al., la patela bipartita puede ser sintomática en caso de que se vuelva inestable y se asocie con irregularidades mayores cartilaginosas. (9)

El uso de la tomografía computarizada puede evidenciar con mayor precisión el patrón de fractura, delimitar fracturas marginales o fragmentos osteocondrales, a su vez, facilita la determinación adecuada de la integridad capsular en caso de una herida abierta asociada. (5)

Las fracturas verticales son difíciles de ver en proyecciones corrientes, por lo que, si se sospecha una lesión de patela por medio de historia clínica y examen físico, sin observarse en radiografías, se debe solicitar la radiografía en vista de horizonte o amanecer, esta proyecta la patela fuera del fémur al posicionar la rodilla en flexión, así se pueden observar los trazos verticales. (9)

Clasificación

Las fracturas de patela se pueden clasificar en desplazadas o no desplazadas y se subclasifican de acuerdo con la configuración de la fractura. Las fracturas transversas son las más comunes en su presentación y usualmente involucran el tercio central de la patela, pero pueden afectar el polo distal o proximal con grados variables de conminución. Algunos autores argumentan que constituyen la mayoría del total de fracturas de rótula, con 70-90% de los casos teniendo trazos transversos. (10)

Las fracturas verticales usualmente involucran el tercio medial o lateral de la patela, si esto ocurre y no se afecta el polo central, se denomina la fractura como marginal. Otro patrón común es el estrellado o conminuto, en el cual se asocia un grado variable de desplazamiento de fragmentos óseos. Este es consecuente a un trauma de alta energía. (6)

Existe una clasificación oficial por parte de la Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) y la Asociación de Trauma Ortopédico (OTA por sus siglas en inglés) (Figura 1) que divide las fracturas de rótula (cuya clasificación es el número 34) en 3 grupos principales: Fracturas extraarticulares (34A), fracturas sagitales parcialmente articulares (34B) y fracturas completamente articulares en plano coronal (34C). (11)

La subclasificación de fracturas de acuerdo con la OTA agrupa las clasificaciones mencionadas anteriormente dependiendo de la localización precisa de la fractura, por ejemplo, el tipo 34B puede dividirse en subgrupos de fractura lateral trazo simple (34B1.1) o fragmentaria (34B1.2). (11)

Esta clasificación, de acuerdo con Marsh et al., sigue el pensamiento original del grupo Müller de 1996 cuando se publicó por primera vez un intento de clasificación de traumatología en ortopedia. El lenguaje organizado de esta clasificación permite un dialecto universal, relativamente sencillo y una referencia importante en caso de que el tratamiento sea brindado por diferentes profesionales. (12)

Tratamiento

El tratamiento inicial debe enfocarse en inmovilización de la extremidad en extensión y aplicar hielo a la rodilla. Para prevenir el daño a tejidos blandos, el hielo no debe aplicarse directamente en contacto con la piel. (6)

 Las fracturas cerradas con desplazamiento mínimo, incongruencia articular mínima y un retináculo extensor intacto pueden tratarse conservadoramente con bastante éxito. El tratamiento conservador consiste en inmovilización con yeso entre 4 a 6 semanas, con soporte de peso a tolerancia por parte del paciente. Existen autores que consideran que la separación de hasta 4 mm entre los fragmentos óseos y una incongruencia articular de hasta 3 mm puede ser aceptable para optar por tratamiento conservador. (Azar et al., 2021) Por otra parte, se argumenta que la indicación quirúrgica debe implementarse con límites más estrictos como una grada ósea mayor de 1-2 mm o diástasis de 2-3 mm de fragmentos extraarticulares con pérdida de la extensión activa de la rodilla. (10)

Fracturas asociadas con desgarros de los retináculos, fracturas expuestas y fracturas con más de 2-3 mm de desplazamiento o incongruencia articular son candidatas a tratamiento quirúrgico. Algunos autores recomiendan tratamiento quirúrgico para fracturas transversas, estrelladas o conminutas con un desplazamiento igual o mayor de 4 mm y/o una incongruencia articular mayor a 2 mm, así como la interrupción del aparato extensor. (13)

 La meta es restaurar las relaciones anatómicas y el mecanismo extensor con fijación lo suficientemente segura para permitir la movilización temprana. Cuando no hay daños de tejido blando, la cirugía debe realizarse tan pronto como sea posible, retardar el procedimiento aumenta el período de convalecencia y diversos estudios están de acuerdo en que esto aumenta la probabilidad de resultados operatorios poco favorables. (6)

En caso de que haya contusión o laceración de la piel, se estima que es mejor realizar el procedimiento inmediatamente posterior a la admisión al centro de salud. Ante la sospecha de infección, la reparación debe postponerse entre 7-10 días posterior al inicio de terapia antimicrobiana adecuada para reducir el riesgo de contaminar la herida quirúrgica. (6)

La cirugía puede realizarse con el paciente bajo anestesia general o locoregional, preferiblemente sin compromiso vascular del cuádriceps por medio de presión o torniquetes. La incisión comúnmente se debe adaptar a las lesiones cutáneas y se debe considerar una artrotomía externa pequeña para verificar la calidad de la reducción, exceptuando los casos donde el trauma de la cápsula ligamentaria permita la palpación directa de la superficie articular desde su extremo medial. (13)

Técnica quirúrgica

No existe consenso sobre la técnica óptima en el tratamiento de fracturas rotulianas. Los métodos aceptados incluyen una variedad de procedimientos, como cerclaje con alambre metálico, fijación con tornillos, patelectomía parcial o inclusive total. Las fracturas expuestas son una emergencia quirúrgica y deben tratarse con desbridaje e irrigación inmediatas. El recubrimiento temprano de tejidos blandos (menor a 5 días) puede reducir la incidencia de infecciones. En fracturas expuestas, el desbridamiento de tejidos blandos debe mantenerse al mínimo, debido a su función para la estabilización adecuada de la fractura. (6)

Las técnicas de cerclaje con alambre son más utilizadas en fracturas transversas. También se utilizan en fracturas conminutas si los fragmentos son lo suficientemente grandes para poder afrontarse con tornillos, convirtiéndose así en una fractura transversa. Muchas técnicas de cerclaje con alambre se han descrito, incluidas con bandas a tensión, en solitario o modificados con agujas Kirschner o tornillos; cerclaje Magnusson y el cerclaje en banda anterior longitudinal de Lotke. (6)

El cerclaje por medio de banda de tensión

El método más utilizado es la técnica de banda a tensión, esta solamente es posible en casos donde se haya reducido una fractura compleja en una bipolar y en casos donde no haya incongruencia en la cara articular. Los fragmentos adicionales pueden repararse utilizando un cerclaje con alambre o tornillos miniatura para fragmentos. No debe dejarse de lado la reparación del defecto del retináculo debido a que este contribuye a la estabilidad global de la intervención quirúrgica. (13)

Esta técnica fue desarrollada en 1950 por la Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) o la Asociación para el Estudio de la Fijación Interna para realizarse frente a fracturas transversas dada su compresión ideal de los extremos durante los movimientos de flexión, que lleva a una movilización temprana del paciente. Esta técnica convierte las fuerzas de tensión anteriores producidas por el mecanismo extensor y la flexión de la rodilla en fuerzas de compresión de la superficie articular. Para garantizar una eficiencia máxima, debe minimizarse la pérdida de superficie articular de la rótula. No es eficaz este manejo en casos donde haya conminución del polo distal, como en mecanismos de trauma de alta energía. (14) En cuanto a la técnica, se insertan dos pines paralelos, luego se arma el soporte de alambre metálico, el cual pasa anterior a la patela y posterior a cada pin creando una “figura en 8”. Seguidamente, los pines se doblan y se estabilizan para disminuir la interferencia con tejidos blandos. Esta técnica da buenos resultados en más del 80% de los casos. En estudios recientes, se ha demostrado que reemplazar el alambre metálico con alambre de sutura no reabsorbible arroja resultados similares, con una incidencia menor de molestia por sensación de material o complicaciones como infecciones. Remover el material se ha reportado necesario hasta en 60% de los casos. (13)

Algunos autores han argumentado que materiales no metálicos como alambres de sutura y cintas de alta tensión pueden utilizarse para ensamblaje de un cerclaje a tensión efectivo, como es el ejemplo de Monaco et al., quienes utilizaron una cinta de tipo Fibertape, a una tensión de 80 libras de fuerza aplicada en tres nudos diferentes utilizando un tensor para verificar la fuerza aplicada en cada uno de los nudos. En sus resultados aluden a que este material reduce de manera significativa las complicaciones postoperatorias relacionadas a material metálico, sin embargo, al ser el estudio aplicado a una pequeña población, se requieren análisis y pruebas aleatorizadas con poblaciones más amplias para derivar conclusiones significativas. (10)

Una indicación que derivan de esta técnica es que la tensión obtenida por la cinta no es suficiente para obtener compresión de la fractura durante la flexión de rodilla, por lo que los autores instan a que los pacientes tratados con estos materiales utilicen un inmovilizador de rodilla en extensión por al menos 4 semanas postquirúrgico. Entre otras limitaciones, como el costo de material y la limitación de tratamiento específicamente a las fracturas tipo 34C1-34C2 de la clasificación AO (14); hacen que esta técnica no sea la primera elección en presentes circunstancias. (10)

Otros autores concluyen que, en estudios de seguimiento de complicaciones, la reducción cerrada con fijación interna utilizando cerclaje con banda de tensión tiene los mejores resultados dentro de los pacientes estudiados, disminuyendo la necesidad de injertos óseos futuros. (15)

Fijación con pines o tornillos

Basado en el principio de la reducción anatómica y compresión, los tornillos deben mantenerse firmes en el hueso, sin embargo, la rótula no siempre es un sitio favorable en casos de conminución u osteoporosis, esta técnica tiene la ventaja de reducir en 50% la necesidad de remover el material quirúrgico. (13)

La fijación con tornillos puede realizarse de manera percutánea asistida por artroscopía en donde se utilizan dos tornillos canulados en los cuales se apoya un alambre metálico. Esta técnica tiene como ventaja que la artroscopía le permite al cirujano realizar una valoración precisa del cartílago y ligamentos en la rodilla y verificar la reducción desde el interior de la articulación, antes de atornillar percutáneamente. Este procedimiento ha mostrado buenos resultados en fracturas transversas sin conminución y desplazamiento leve-moderado. A su vez, permite disminuir el compromiso de tejidos blandos, por lo que conlleva menor riesgo de infección postquirúrgica. (16)

Soporte por medio de tornillos con alambre

Esta técnica consiste en reemplazar los pines con tornillos a través de los cuales pasa el soporte de alambre metálico. Este procedimiento asegura la compresión de la fractura si los tornillos utilizados son canulados y protruyen desde el sitio de fractura. De acuerdo con estudios, ha presentado mayor estabilidad (732 Newtons) que solamente con tornillos (554 Newtons) o la técnica de banda a tensión de la AO. El problema con este tipo de ensamblaje es la posibilidad de rotura y daño del soporte y alambre en el sitio de salida de los tornillos. (13)

Fijación con placa

Placas pequeñas pueden aplicarse a la superficie anterior de la patela en los escenarios de conminución para proporcionar estabilidad adicional. (13) Algunos estudios reportan que el uso de tornillos en conjunto con placas puede llevar a una consolidación con rango de movilidad de hasta 129° sin reportar necesidad de remoción de material. En pruebas con cadáveres, posterior a ciclos repetidos de movilización de rodilla donde se lleva la articulación de extensión completa a flexión de 90°; se demuestra que el desplazamiento de la fractura era menor a 1 mm en los casos donde se utilizó la placa, en comparación con 3.7 mm en casos de soporte por medio de tornillos y 7.1 mm en el grupo de banda a tensión con agujas Kirschner. Estos estudios tomaron como punto de fallo el desplazamiento mayor a 2 mm en cualquiera de los 3 grupos analizados, concluyendo que la placa es el único método de fijación donde se puede garantizar la seguridad y permanencia de la estabilidad postreducción. (17)

Patelectomía parcial

Se debe reservar para casos con pérdida excesiva de cartílago, conminución severa o fractura de márgenes lateral o medial. Algunos autores recomiendan que esta técnica se reserve para casos de trauma de alta energía que resulte en conminución del polo distal rotuliano ya que estos no serían candidatos a una adecuada reducción y fijación con técnicas menos invasivas. (14) Se requiere un mínimo de 60% de hueso para evitar movimientos pendulares horizontales. La técnica de remoción parcial brinda buenos resultados cuando se tiene un cuádriceps con una fuerza calculada de contracción de al menos 85%. (13)

Patelectomía total

Reservada para casos de fallo terapéutico, sepsis no controlada o reincidencia de fractura con amplia pérdida de superficie y material óseo. Debe mantenerse como última opción debido a las consecuencias que esta presenta en el mecanismo extensor, puede llevar a pérdida de hasta 50% en la fuerza muscular en esta zona. (13)

Complicaciones

La rigidez de la rodilla es una de las complicaciones funcionales principales debido a la inmovilización prolongada posterior a tratamiento quirúrgico. El inicio de la fisioterapia temprana es de suma importancia para minimizar este y evitar la necesidad de cirugías de revisión posteriores. (13)

El fallo del material es una complicación que se debe a un error técnico o mala adherencia por parte del paciente y lleva a un desplazamiento de los fragmentos.

El dolor anterior de rodilla es un síntoma usual independientemente del tratamiento brindado, este se maximiza cuando se activa el mecanismo extensor mientras la rodilla se encuentra bajo carga en flexión. Posterior a una fractura de rótula, un círculo vicioso puede desarrollarse que limita la rehabilitación del cuádriceps, esta debilidad muscular lleva a una mala alineación de la patela, lo cual aumenta el estrés articular, resultando en dolor anterior de rodilla que inhibe la actividad muscular. El vasto medial oblicuo, el cual es de suma importancia en la estabilización de los movimientos de la rótula, es la primera parte del músculo cuádriceps que se atrofia por desuso. Un elemento que contribuye a esta mala alineación es la fibrosis y rigidez de las estructuras que rodean la rodilla, consecuencia de la fractura inicial o de la reparación quirúrgica. (13)

La atrofia muscular del muslo y una limitación de la función del músculo cuádriceps son las consecuencias con mayor prevalencia que aportan al dolor anterior de rodilla en pacientes que sufren de una fractura de rótula. (13)

La no unión es una complicación debida a la tensión generada por la contracción del músculo cuádriceps femoral que tira proximalmente del fragmento fracturado y lleva a generar una brecha en el sitio de fractura. Existen diferencias en la incidencia de casos reportados, siendo un estimado razonable entre 2.4-12.5% de los casos, algunos autores citan que la media es de hasta 7% de los casos con fracturas expuestas. (15) El síntoma principal es dolor asociado con dificultad para caminar, especialmente en escaleras. Se observa un déficit en la extensión activa. En estos casos se debe realizar osteosíntesis sólida asociada a injerto óseo después de excluir un problema séptico. En casos de pseudoartrosis, se debe considerar la patelectomía total. (13)

Las infecciones pueden ocurrir entre 2 semanas y 3 meses posterior a la cirugía, depende de la condición del tejido local. Posterior a los 3 meses desde el momento de la cirugía, se deben considerar infecciones tardías, su tratamiento depende de la evolución de la fijación de la fractura. Entre los estudios que se pueden realizar para la evaluación de estas condiciones se encuentran la tomografía computarizada y las radiografías simples. En casos donde se verifique una correcta fijación de la fractura, el paciente puede ser tratado durante 6 semanas con terapia antimicriobiana dirigida por cultivos. (13)

Los casos de osteoartritis patelo-femoral postraumática son comunes, especialmente en casos donde haya daño de cartílago. Se ha reportado incidencia de hasta 50% de los casos en un plazo mayor a los 8.4 años. Algunos procedimientos pueden aliviar los síntomas en la osteoartritis patelo-femoral, como la liberación del retináculo patelar lateral, la anastomosis o reconstrucción del ligamento patelofemoral medial y el avance del vasto oblicuo medial dado que este último, en conjunto con el ligamento patelofemoral medial se ha determinado como componente crucial de la estabilidad articular para la prevención de la dislocación patelo-femoral lateral. (13)

Conclusiones

Las fracturas de patela si bien son infrecuentes dentro de toda la gama de traumas y lesiones en ortopedia, comprenden un tema del cual no se han realizado análisis estadísticos y epidemiológicos de gran magnitud con el fin de verificar la persistencia de la información. Con el cambio de los estilos de vida, el incremento constante de la obesidad y los transportes de alta velocidad, la prevalencia de este tipo de lesiones puede verse modificado. Es una entidad de fácil sospecha clínica de acuerdo con la historia y examen físico en casos de trauma directo, ya que este es el mecanismo lesivo más comúnmente observado, sin embargo, la utilización de diferentes proyecciones radiológicas facilita sin duda el trabajo del médico tratante. La disponibilidad de estudios por medio de tomografía computarizada en la actualidad brinda una herramienta adicional al planeamiento quirúrgico y permite observar el grado de conminución y a su vez, el grado de dificultad que presente el procedimiento a seguir. Entre las opciones terapéuticas, la evidencia muestra que el cerclaje con banda de tensión sigue siendo la primera opción frente a las fracturas de rótula sin conminución, de trazo transverso y sin alto grado de desplazamiento. Mientras que otras opciones terapéuticas pueden complementar el uso de la tensión para minimizar la reintervención a futuro, como es el caso de los tornillos canulados o la placa. El uso de nuevos materiales no metálicos debe estudiarse con mayor detenimiento, ya que las opciones brindadas en el presente carecen del respaldo de evidencia científica para universalizarse como primera línea de tratamiento. Por su parte, siempre debe tenerse en cuenta que la osteoartritis puede presentarse en pacientes que no tengan una fisioterapia temprana y donde haya manipulación excesiva de tejido durante la cirugía. El dolor sigue siendo un tema de importancia para el manejo postoperatorio que no debe olvidarse. Otras complicaciones son relativamente infrecuentes, por lo que el principal objetivo del cirujano debe mantenerse en obtener una reducción anatómica adecuada con mínimo desplazamiento con el fin de permitirle al paciente recuperar la función del mecanismo extensor de la rodilla apropiadamente.

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Referencias

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