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Fracturas de radio proximal en la infancia

Fracturas de radio proximal en la infancia

Autora principal: María del Carmen Angulo Castaño

Vol. XVI; nº 3; 129

Radial neck and head fractures in children

Fecha de recepción: 21/12/2020

Fecha de aceptación: 03/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 –  Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 129 

Autores:

María del Carmen Angulo Castaño. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza

Marta Sarasa Roca. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza

Marta Zamora Lozano. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza

Raúl Lorenzo López. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza

Pilar Ruiz de las Morenas. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza

María Mercedes Flores San Martín. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza

RESUMEN

Las fracturas de radio proximal son una lesión poco frecuente pero seria, especialmente cuando va asociada a una angulación y desplazamiento marcados o con lesiones concomitantes de la región del codo. Se debe de intentar el tratamiento cerrado de esta lesión. Aunque las fracturas más importantes son tratadas mediante reducción abierta, los resultados clínicos y funcionales no son óptimos. Las técnicas de reducción percutánea pueden permitir la reducción de fracturas desplazadas sin realizar una exposición quirúrgica abierta. El objetivo de este estudio es analizar las fracturas de cabeza y cuello de radio en pacientes pediátricos y sus resultados.

Palabras clave: fractura, cabeza, radio, reducción, cerrada, percutánea, abierta

ABSTRACT

Radial neck and head fractures are a rare but serious injury, especially when associated with marked angulation and displacement or with concomitant injuries around the elbow area. Closed treatment of this injury should be attempted. Although the most important fractures are treated by open reduction, the clinical and functional results are not optimal. Percutaneous reduction techniques can allow reduction of displaced fractures without performing open surgical exposure. The aim of this study is to analyze radial head and neck fractures in pediatric patients and their results.

Keywords: fracture; head; radio; reduction; closed; percutaneous; open

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de radio proximal en pacientes esqueléticamente inmaduros generalmente afectan a la metáfisis o la fisis (1,2). Las verdaderas fracturas aisladas de la cabeza son escasas. Las fracturas del cuello y la cabeza del radio representan el 1% de todas las fracturas pediátricas (1,3,4), y el 5-10% de las que afectan al codo. La edad de presentación suele ser entre los 4 y 14 años, con una media de edad entre los 9 y 10 años. Son debidas principalmente a dos mecanismos: sobrecarga en valgo de la cabeza radial tras caída con el codo en extensión, que conlleva a una fuerza compresión a través de la articulación radiocapitelar o asociadas a una luxación de codo (2,5,6).

Anatomía

Durante el desarrollo embrionario, el radio proximal queda definido alrededor de las 9 semanas de gestación. Aproximadamente a los 4 años adopta su forma adulta y a partir de los 5 años de edad comienza la osificación de la epífisis. En este momento aparece el núcleo de osificación, que suele ser pequeño y aplanada. En ocasiones puede aparecer bipartito, que se puede confundir con una fractura (1,3).

Cierta angulación de la cabeza radial es normal. En la proyección anteroposterior oscila entre 0-15º, siendo en la lateral de 5-10º. La articulación radiocubital proximal posee una congruencia perfecta, lo que le permite realizar el movimiento de pronosupinación. Al situarse el centro de rotación en el cuello del radio, cualquier fractura afectando a esta zona puede condicionar la movilidad del codo en un futuro (1,3,7). El aporte sanguíneo de la cabeza radial se produce a través de la capsula articular y los vasos periósticos, estructuras que con frecuencia se lesionan tras la fractura (3).

Diagnóstico

Clínicamente, se caracterizan por inflamación derivada de la distensión de la articulación del codo con dolor a la palpación de cabeza de radio. Es muy característico el dolor con la pronosupinación pasiva, más intenso que a la flexo-extensión del codo (3). En caso de que encontremos un gran componente de dolor, deberíamos realizar una artrocentesis evacuadora del codo bajo condiciones de esterilidad debido a que experimentan un alivio de los síntomas y podemos explorar si existe un bloqueo en la pronación y supinación (1). En niños pequeños, se puede presentar como dolor en la muñeca debido al acortamiento radial producido (1).

Radiológicamente, suele ser suficiente con dos proyecciones anteroposterior (AP) y lateral de codo. En el caso de no poder extender correctamente el codo para realizar una buena proyección AP, se pueden solicitar proyecciones oblicuas (1,3). La medición de la angulación del cuello después de la fractura se realiza entre una línea perpendicular a la superficie articular de la cabeza radial con una línea trazada a través del centro de la diáfisis del radio (2,8).

Clasificación

Hay varias formas de evaluar estas fracturas. Una de las más utilizadas es la clasificación de Judet, que las estratifica según el grado de desplazamiento y angulación (2). Diferenciamos las fracturas en tipo I, no desplazadas o con un desplazamiento menor de 3 mm; tipo II, en las que la cabeza radial se encuentra angulada menos de 30º o existe una traslación menor del 50%; tipo III, con una angulación entre 30-60º o una traslación mayor del 50% y tipo IV, donde agrupamos las fracturas con una inclinación de más de 60 º o una traslación del 100% (2,9).

También encontramos la clasificación de Wilkins, que combina la de Jeffrey y Newman, siendo preferida por muchos autores (1,3). Está basada primariamente en el mecanismo de lesión, pero también sugiere la deformidad que debe ser corregida y sugiere la severidad de la lesión ayudando a formular un pronóstico (7). Incluye dos grandes grupos. El primero hace referencia a aquellas fracturas en las que principalmente existe un desplazamiento de la cabeza. Los dos principales subtipos son las lesiones en valgo y aquellas asociadas a una luxación de codo. En primer lugar, las fracturas producidas por un mecanismo de sobrecarga en valgo se subdividen en: tipo A, lesiones tipo I y II de Salter- Harris (S-H) de la fisis proximal; tipo B, lesiones tipo III y IV de S-H; tipo C, fracturas que involucran sólo la metáfisis radial proximal. En segundo lugar, encontramos las fracturas asociadas a luxación del codo: tipo D, lesión tras la reducción; tipo E, lesión tras la luxación. Dentro del segundo grupo incluiríamos las fracturas que implican un desplazamiento del cuello, existiendo dos subgrupos: angulares y torsionales. Rockwood añadió un tercer grupo, que comprende las lesiones por sobrecarga como osteocondritis disecante o lesiones fisarias (1,3).

Factores pronósticos

El resultado óptimo tras una fractura de radio proximal se encuentra influido por varias circunstancias. El pronóstico parece depender más de la gravedad de la lesión, las lesiones asociadas y el tipo de tratamiento, que de la calidad de la reducción (3,6,7). Encontramos peores resultados si la magnitud de la fuerza que ha causado la lesión es mayor. También es importante la calidad de la reducción, tolerándose mejor la angulación residual que el desplazamiento de la misma (1,3,4). Se considera aceptable una inclinación de 30º, nunca mayor de 45º; no se permiten traslaciones y en la exploración clínica, un rango articular de 50-60º de pronación y supinación (1,3).

Tratamiento

Hay gran controversia sobre el grado de inclinación y desplazamiento aceptables, así como los métodos de reducción y fijación más adecuados (4,10). Intentaremos ser lo más conservador posible (1,3,10-15). Establecer el método de tratamiento depende de muchos factores, como son el grado de desplazamiento, la presencia de lesiones asociadas, el tiempo transcurrido desde la lesión y la edad del paciente (1,10). En los casos de angulación epifiso-diafisaria menor de 30º y un desplazamiento de menos de 3 mm, estaría indicado un tratamiento inmovilizador con férula braquiopalmar en prono-supinación neutra y codo a 90º durante 3-4 semanas. Es probable que el proceso de remodelación consiga restablecer la anatomía, sobre todo en niños de 10 años. Si tanto la traslación como la angulación sobrepasan estas cifras, se debería intentar reducir la fractura (1,11). Para ello tenemos varias opciones: reducción cerrada, percutánea o abierta.

  • La manipulación cerrada requiere una relajación completa y no siempre es satisfactoria (1,3). Hay varios métodos: realizando una maniobra de varo forzado con el codo extendido presionando la cabeza del radio con el pulgar (técnica de Patterson); También podríamos optar por la técnica de Israeli que se ejecuta con el codo flexionado a 90º y forzando la pronación mientras se aplica presión sobre la cabeza de radio (1,3,4,6). SE ha comprobado que en algunos pacientes se consigue la reducción de la fractura después de envolver la extremidad de distal a proximal con una venda elástica de Esmarch (1,3).
  • Actualmente la reducción percutánea es el método más utilizado y se puede realizar de dos maneras. La primera consiste en empujar directamente con una aguja percutánea la cabeza de radio desde su cara posterolateral (1). Se debe tener precaución por la posibilidad de lesionar el nervio interóseo posterior y la vascularización de la epífisis del radio (3). El otro método fue descrito por Metaizeu en 1980 y consiste en introducir una aguja de Kirschner intramedular en el extremo distal del radio y progresar proximalmente hasta alcanzar la cabeza y con movimientos rotacionales conseguir la reducción del fragmento. Se realiza una incisión de 2 cm a lo largo del borde lateral de la metáfisis radial (3,13). Después de una disección cuidadosa, protegiendo la rama superficial del nervio radial y las venas superficiales, se penetra la cortical 2 cm proximal a la fisis accediendo al canal medular del radio. La aguja es dirigida proximalmente hasta alcanzar la fractura, donde la inclinación es mayor. Con movimientos suaves se llega a la zona subcondral de la cabeza del radio, donde podremos desimpactar la fractura y realizar un giro de 180º para lograr la reducción (3,13-15). Una vez conseguida la reducción, se corta la aguja y se cierra la piel. Se mantiene el codo inmovilizado con una férula durante 2 semanas (2). Esta misma aguja se mantiene durante 6-8 semanas. Últimamente, ambas técnicas han sido asociadas con buenos resultados (5,6).
  • Cada vez más en desuso, la reducción abierta estaría indicada en casos irreductibles de forma cerrada debido a interposición de la capsula o el ligamento anular. Se realizaría mediante vía lateral intentando disecar lo menos posible para evitar complicaciones. Se realiza una incisión de 5 cm, comenzando en la región lateral del capitellum y angulándose posteriormente sobre la cabeza radial. No se debería realizar una incisión distal a la tuberosidad de radio para no lesionar el nervio interóseo posterior. Entre los músculos extensor radial del carpo y ancóneo se llega a la articulación del codo, donde se procederá a realizar la artrotomía (1,3). Normalmente se precisa de un método para mantener la fijación de la fractura, que puede ser una o dos agujas de Kirschner, una placa o un tornillo interfragmentario (1,4). Algunas técnicas han sido desestimadas en los últimos años por la alta tasa de efectos adversos, como son la resección de la cabeza o la fijación con aguja transcondílea, por la invasión de la articulación y el riesgo de rotura (11). Interesa utilizar la menor cantidad de material posible (3).

Lesiones asociadas y complicaciones

El patrón por sobrecarga conlleva a lesiones asociadas en la región del codo, como fractura en tallo verde de olecranon, fracturas-avulsiones de epicóndilo medial, luxación de codo o roturas de ligamento colateral medial (1,3,4).

Entre las complicaciones, las dos más frecuentes son la pérdida de movilidad (sobre todo de la pronación) y el hipercrecimiento de la cabeza del radio; esta última no parece tener secuelas funcionales (1,3,4). Con relativa frecuencia, se puede desarrollar miositis osificante; suele estar limitada al musculo supinador sin implicaciones funcionales a no ser que sea muy extensa. Otras complicaciones que podemos encontrar son el cierre fisario prematuro que puede derivar en un cambio del ángulo de soporte produciendo un valgo cubital aumentado, necrosis avascular de la cabeza de radio, consolidación defectuosa, pseudoartrosis, lesiones vasculares y neurológicas. La más grave de todas es la sinostosis radio cubital proximal, siendo más frecuente su aparición en casos muy desplazados que precisen de reducción abierta y en aquellos que se haya demorado la cirugía. (1,3,9)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo en el que incluimos todas las fracturas de radio proximal en niños menores de 15 años tratadas en nuestro hospital desde Julio de 2009 hasta Julio de 2019. Se recogieron variables sociodemográficas como edad y sexo, también lado afecto, tipo de fractura según la clasificación de Judet, tratamiento utilizado, tiempo de seguimiento, lesiones asociadas, complicaciones y rango de movilidad tras la fractura.

RESULTADOS

Obtuvimos un total de 62 pacientes, siendo la edad media de 7,93 años y un 41,6% fueron mujeres. El lado afecto fue el izquierdo en 33 de los casos. 40 de los pacientes presentaban fracturas tipo I y II de Judet, 8 de ellos presentaban fractura tipo III y los 4 restantes, tipo IV.

El tratamiento conservador fue utilizado en los 40 pacientes con fracturas tipo I y II y se empleó una férula braquiopalmar durante 3 semanas. El resto precisó de tratamiento quirúrgico, 10 de ellos fueron tratados con reducción cerrada mediante técnica de Metaizeau. Los 2 restantes fueron tratados mediante reducción abierta y fijación interna, uno de ellos con aguja de Kirchsner y otro con tornillo interfragmentario y placa en T. El tiempo de espera hasta la cirugía fue de 2,6 días. La estancia media hospitalaria fue de 3,41 días. 3 de los casos presentaron lesiones asociadas en codo ipsilateral (avulsión de cubito proximal, fractura de olecranon y luxación de codo). Como complicaciones, uno de los pacientes tuvo que ser reintervenido de forma abierta tras fracaso de la reducción cerrada y otro presentó calcificaciones heterotópicas y cierre fisario precoz. La media de seguimiento fue de 1,7 años. Al alta, todos los pacientes se encontraban sin dolor. 8 de los casos presentaban leve déficit de movilidad, 4 de ellos de supinación y otros 4 de extensión.

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN

Las fracturas de radio proximal no son muy frecuentes en el niño. Pueden parecer de poca importancia debido a que no van acompañadas de una gran deformidad o clínica, pero las secuelas pueden ser muy invalidantes en el caso de no realizar un tratamiento correcto. Al tratarse de fracturas localizadas en la articulación del codo, cualquier método de tratamiento debe ir seguido de una rehabilitación precoz e intensa. A pesar de un tratamiento satisfactorio, es frecuente observar perdida de movilidad, sobre todo en los pacientes sometidos a intervención.

Siempre que las características de la fractura lo permitan, se debe realizar técnicas de reducción cerrada dejando la reducción abierta para aquellos casos en los que no podamos conseguir un resultado satisfactorio con opciones menos invasivas. Los resultados a largo plazo son mejores consiguiendo una reducción aceptable tras realización de técnicas cerradas percutáneas que una reducción anatómica mediante procedimientos abiertos.

Para evitar la rigidez, la inmovilización no debe extenderse más allá de las 3 semanas y en el caso de que la fractura precise de intervención, es importante el tiempo que transcurre desde la lesión hasta la cirugía. La incidencia de complicaciones es más elevada en el grupo de pacientes que precisó reducción abierta, razón por la que debemos el tratamiento de estas fracturas en la infancia debe ser lo más conservador posible.

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