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Fracturas de tercio medio de clavícula: epidemiología, clasificación y tratamiento

Fracturas de tercio medio de clavícula: epidemiología, clasificación y tratamiento

Autor principal: Borja Álvarez Soler

Vol. XVIII; nº 2; 84

Midshaft clavicle fractures: epidemiology, classification and treatment

Fecha de recepción: 04/12/2022

Fecha de aceptación: 13/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 84

Autores:

Borja Álvarez Soler1*

Marta Plaza Cardenete1

Carmen Ángulo Castaño1

María Embarba Gascón1

Álvaro Chueca Marco1

Juan Falcón Goicoechea1

Carolina Perales Calzado1

1 MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN: Las fracturas de tercio medio de clavícula afectan en su mayoría a la población activa, por lo que su tratamiento no solo tiene implicaciones clínicas, sino también económicas. Su manejo sigue siendo controvertido, sin existir claras diferencias entre la opción conservadora o quirúrgica. Este trabajo busca realizar una revisión sobre este tipo de fracturas y su tratamiento.

Palabras clave: fracturas de tercio medio de clavícula, clavícula, fractura de clavícula

ABSTRACT: Fractures of the middle third of the clavicle mostly affect the active population, so their treatment not only has clinical implications, but also economic ones. Its management remains controversial, with no clear differences between the conservative or surgical option. This work seeks to carry out a review on this type of fractures and their treatment.

Keywords: mid clavicle fractures, clavicle, clavicle fracture

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

1        ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA:

La clavícula es un hueso en forma de “S itálica” que conecta el esqueleto axial a la extremidad superior, mediante sus extremos aplanados que participan la articulación esternoclavicular en su parte medial y en la acromioclavicular en la lateral. La porción intermedia es la localización más frecuente de las fracturas, al ser una zona de transición y al contar con una morfología tubular.

En la superficie inferior del tercio lateral de la clavícula se distinguen el tubérculo conoideo y la línea trapezoidea, que sirven para la inserción de los potentes ligamentos coraco-claviculares. El resto de la superficie ósea es rugosa, debido a las inserciones musculares y ligamentosas que la conectan con el tronco, el cuello y la extremidad superior.

Las funciones de la clavícula más importantes son dos:

  • Función de puntal: Se encarga de dar soporte y fijación a la cintura escapular, manteniéndola separada del esternón y del tórax. De esta forma se evita el colapso cuando el hombro está en rotación interna y cuando se cruza por delante del cuerpo.
  • Función suspensoria: Actúa como estabilizador estático frente al desplazamiento hacia abajo del cinturón escapular. Este mecanismo se consigue gracias a los ligamentos coraco-claviculares que hacen que la escápula “cuelgue” de la clavícula.

2        EPIDEMIOLOGÍA

Las fracturas de clavícula son una de las lesiones óseas más frecuentes: suponen el 44% de las fracturas de la cintura escapular(1), y hasta el 4% de las fracturas totales(2). Se estima que la incidencia anual entre 29 y 64 por cada 100.000 habitantes y año(3). La distribución etaria es bimodal: Existe un primer pico de incidencia en menores de 25 años y otro en mayores de 55 años(3).

Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes y corresponden al 80% (4). La mayoría de estas fracturas ocurren en la población activa, por lo que tienen un impacto importante en términos económicos y funcionales(5). Esta repercusión es la que ha promovido la alternativa quirúrgica frente al tratamiento conservador, buscando una recuperación más rápida y segura.

3        MECANISMO LESIONAL

El mecanismo de lesión más frecuente es el traumático, aunque también existen las fracturas patológicas, que engloban las metástasis óseas, las lesiones post-irradiación y las de fatiga o estrés.

Dentro del mecanismo traumático, la causa más común es la caída sobre el hombro. Según Stanley et al, supone hasta el 87% frente al 13% asociado a un trauma directo(6). Su asiento más frecuente es, como ya se ha comentado en otros apartados, el tercio medio del hueso, es decir, medial a los ligamentos coraco-claviculares y lateral al músculo esternocleidomastoideo.

Las articulaciones e inserciones musculares y ligamentosas son los causantes del desplazamiento tras la fractura. Las fuerzas que actúan en el caso de la fractura de tercio medio son:

  1. Estabilización del segmento medial por ligamentos esternoclaviculares
  2. Tracción superior del fragmento medial por el esternocleidomastoideo
  3. Tracción inferomedial del fragmento lateral por acción del pectoral mayor y dorsal ancho
  4. Tracción inferior del fragmento lateral por el peso del brazo transmitiendo la fuerza a los ligamentos coracoclaviculares
  5. Estabilización del ascenso del fragmento lateral por el trapecio

4        CLASIFICACIÓN

Se han descrito numerosas clasificaciones, aunque la más utilizada ha sido la de Allman, con sus modificaciones posteriores. Este autor separó las fracturas basándose en la localización anatómica de la fractura, dividiéndola en tres grupos: Tipo I (Diafisaria), tipo II (lateral) y tipo III (medial). En la práctica clínica es la más utilizada por su sencillez.

Robinson publicó en 1998 su propia clasificación a raíz de un estudio realizado en 1000 fracturas de clavícula(7) (tabla 1). Su utilidad se basa en una separación anatómica, con distintas categorías en función de variables pronosticas importantes como la afectación intraarticular, el desplazamiento o el grado de conminución. Es la más utilizada en el ámbito académico y de la investigación ya que es mucho más específica.

5        DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de estas lesiones es fundamentalmente clínico. Por lo general existe un antecedente traumático y el paciente presenta dolor en la región, referido al hombro, con inmovilización voluntaria de la extremidad ipsilateral. A veces se aprecia visualmente un abultamiento en la piel que traduce sufrimiento cutáneo inducido por uno de los fragmentos del hueso. Es importante efectuar un examen clínico buscando lesiones asociadas, como por ejemplo fracturas costales, ya que muchas veces estas fracturas se producen en el contexto de traumatismos de alta energía. También es conveniente una radiografía (RX) de tórax para descartar un neumotórax. La afectación neurológica es poco habitual, y cuando está presente es secundaria a tracción(8). Más raro aún es la lesión vascular, aunque están descritas afectaciones agudas de la arteria subclavia(9).

En cuanto al diagnóstico por imagen, una RX simple confirma la sospecha clínica. Lo habitual es contar con una RX AP de la región realizada desde el servicio de urgencias, sin embargo, para visualizar mejor el patrón de la fractura y su desplazamiento lo más útil es una RX oblicua apical. Por otro lado, una RX postero-anterior (PA) de tórax nos permite valorar el acortamiento producido tras la fractura, comparando la longitud con la clavícula conatralateral sana.

6        TRATAMIENTO

Existen dos opciones terapéuticas para las fracturas de tercio medio de clavícula que incluyen una actitud conservadora y la alternativa quirúrgica. Tradicionalmente, se ha utilizado el tratamiento conservador debido a los buenos resultados obtenidos. Sin embargo, con los avances médicos y los nuevos métodos de fijación los resultados del tratamiento quirúrgico han mejorado y su uso se ha extendido.

6.1       TRATAMIENTO CONSERVADOR

El tratamiento conservador es el más indicado en el manejo inicial del paciente. puede realizarse mediante el uso de cabestrillo (tratamiento de “soporte”) o de un vendaje en ocho (tratamiento “reductor”) durante 4 semanas. Posteriormente se han de iniciar movimientos activos del hombro.

Los resultados obtenidos en la literatura son variables y han cambiado a lo largo del tiempo. En la década de los 60, Neer estimó una tasa de pseudoartrosis del 0,13% en su serie de 2235 pacientes(10) y Rowe obtuvo una tasa de 0,8% en 566 pacientes(11). Por otro lado, un meta-análisis más reciente, publicado en 2019, y que aglutina 14 ensayos clínicos y 1546 pacientes, muestra una tasa del 16,5%.

Otras complicaciones asociadas al tratamiento conservador son la deformidad residual. A menudo los resultados estéticos no son satisfactorios para el paciente, si bien la recuperación funcional es muy buena. También cabe destacar el acortamiento asociado, que se ha relacionado con falta de fuerza y dolor con los movimientos por encima del hombro(12).

6.2       TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las 2 principales opciones si se decide un manejo quirúrgico son la osteosíntesis con placa y tornillos o con tornillo intramedular. Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes, definidos sobre todo por el tipo de fractura.

6.2.1       INDICACIONES

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son controvertidas y han aumentado en los últimos años. Las más aceptadas son las que exponen Rockwood et al(13) (tabla 2).

A menudo se requiere una individualización de cada caso, ya que muchas indicaciones son arbitrarias y dependen de las características del paciente. En nuestro servicio, las indicaciones quirúrgicas más frecuentes son en fracturas con desplazamiento superior a 20mm, con acortamiento superior a 20mm, fracturas abiertas, o fracturas con sufrimiento cutáneo. También es frecuente intervenir a pacientes en los que se ha intentado el tratamiento conservador pero que no toleran el dolor, o que pasados varios meses de seguimiento no existe consolidación ósea ni clínica ni radiológicamente visible. Algunos autores proponen que las fracturas tipo 2b1 y 2b2 de la clasificación de Robinson sean indicación de tratamiento quirúrgico debido a que suelen estar desplazadas y ser multifragmentarias(14)(15).

6.2.2       FIJACIÓN CON PLACA Y TORNILLOS

La reducción abierta y fijación interna (RAFI) con placa y tornillos es el tratamiento estándar, por sus buenos resultados y por ser técnicamente menos exigente.  La técnica consiste en la realización de un abordaje anterior mediante una incisión curvilínea y longitudinal sobre la diáfisis de la clavícula. Los fragmentos de la fractura deben realinearse con el uso de clamps, agujas de Kirschner (AK) o suturas para reestablecer la anatomía normal de la clavícula y para asegurar la reducción. Posteriormente, la placa se coloca sobre la superficie superior de la clavícula, donde ha de alinearse y fijarse con ayuda de tornillos. La osteosíntesis con placa proporciona una fijación rígida, con control rotacional y compresión en el foco de fractura.

Los resultados del tratamiento quirúrgico suelen estar asociados a una recuperación funcional completa, así como con una tasa de consolidación alta. En este sentido, Shen et al mostró una tasa de consolidación del 97% en su serie de 232 pacientes tratados con placa y tornillos, con una tasa de satisfacción del 94%(17). También proporciona una reincorporación a su vida normal más rápida: Algunos estudios indican que hasta 3 semanas antes que con el tratamiento conservador en pacientes jóvenes y deportistas(18).

6.2.3       FIJACIÓN INTRAMEDULAR

La fijación con tornillo intramedular supone una técnica menos invasiva. Esta técnica implica la necesidad de realizar un brocado del canal endomedular de la clavícula y la colocación de un tornillo que atraviesa la fractura. Las ventajas que popularizaron su uso fueron la obtención de una consolidación más rápida, una menor tasa de refracturas y un riesgo menor de dañar los nervios supraclaviculares.

Los resultados son buenos, con tasas de consolidación casi del 100% según describió Strauss et al(19) en su serie. Sin embargo, también encontró una mayor tasa de complicaciones, de hasta el 50%, siendo la principal causa la prominencia del material de osteosíntesis.

6.2.4       FIJACIÓN EXTERNA

La fijación externa es una opción raramente utilizada en la actualidad, aunque puede estar indicada en casos de afectación severa de partes blandas asociadas, de fractura abierta o condiciones cutáneas comprometidas y en pseudoartrosis sépticas que imposibilitan una fijación interna (20).

Su efectividad está basada en la ausencia de desperiostización y por lo tanto de desvascularización del hueso. Por otro lado, al ser la clavícula un hueso con estructura tubular cortical, el anclaje de los pines es fuerte, lo que incrementa la estabilidad y la curación.  Además, el acceso cutáneo es fácil por lo que no se requiere de una reintervención para retirar el material de osteosíntesis.

6.2.5       COMPLICACIONES

Las principales complicaciones del tratamiento quirúrgico son las reintervenciones(21), sobretodo debidas a la retirada de material de osteosíntesis (RMO) por molestias. La localización subcutánea y la compleja morfología de la clavícula hacen de la fijación con placa un reto, y muchas veces termina siendo prominente y provocando dolor en el paciente. Otra complicación relativamente frecuente es la pseudoartrosis, definida como la ausencia de evidencia radiográfica de formación de callo óseo entre el fragmento proximal y el distal en un periodo de 9 meses(22)(23). Además, hay que tener en cuenta otras como son el acortamiento de la longitud de la clavícula, a pesar del intento por realizar una reducción anatómica intraoperatoria, y las parestesias en la extremidad afectada.

7        RESULTADOS

7.1       PRONÓSTICO

El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos, independientemente del tratamiento escogido. En el tratamiento conservador, hay que mantener el brazo inmovilizado hasta la consolidación clínica y/o radiológica, que suele ocurrir a las 6-10 semanas en adultos, o a las 3-6 semanas en niños. Tras la inmovilización, es recomendable comenzar rehabilitación supervisada con ejercicios pasivos y orientados a recuperar el rango de movimiento y la fuerza. Lo habitual es retomar las actividades normales 2 semanas tras la inmovilización. El retorno a los deportes de contacto requiere de la comprobación radiológica de consolidación, así como la recuperación funcional completa.

Con el tratamiento quirúrgico, la inmovilización sólo se realiza los primeros días tras la intervención y por comodidad del paciente. La actividad normal se retoma al mes. Los ejercicios para recuperar el arco de movilidad se inician al retirar la inmovilización, aunque no se permite soportar carga sobre la extremidad afecta hasta las 6 semanas tras la intervención. Los ejercicios de resistencia se inician a las 6 semanas, sin embargo los ejercicios isométricos pueden iniciarse antes en función de la sintomatología.

7.2       VALORACIÓN FUNCIONAL

La valoración funcional es un aspecto importante a tener en cuenta, sobretodo en la patología de la extremidad superior. Una evaluación adecuada es útil tanto para la toma de decisiones terapéuticas como para valorar la evolución y la efectividad de los tratamientos.

Se han intentado diseñar escalas que permitan valorar la función de la extremidad superior de manera objetiva y estandarizada, para evitar el sesgo que supone la perspectiva subjetiva del paciente. El cuestionario Disabilities of arm, Shoulder and Hand (DASH) se publica en 1996 como una escala de evaluación que valora la extremidad superior como una unidad funcional. Permite cuantificar y comparar la repercusión de las distintas patologías que afectan a distintas regiones del miembro superior(24). Es un test auto-administrado al paciente y que cuenta con 30 ítems.

Posteriormente, se diseño el cuestionario Quick-DASH que reduce el número de ítems a valorar, permitiendo disminuir el tiempo de realización, facilitar su cumplimiento, y aumentar la precisión del mismo. Fue publicado en 2005 por Beaton et al(25) y contiene 11 ítems, con resultados similares a los obtenidos con el DASH, con la misma validez y reproducibilidad. Para poder calcular la puntuación de este cuestionario hay que completar al menos 10 de las 11 preguntas. Se suman los valores asignados a cada una de las respuestas y se halla el promedio, obteniéndose así una puntuación del 1 al 5. Para expresar esta puntuación en por cientos, se le resta 1 y se multiplica por 25. A mayor puntuación mayor discapacidad.

Otro test utilizado en la valoración funcional del miembro superior es el Constant-Murley, pero que presenta limitaciones al estar centrado sólo en la patología del hombro y al tener resultados menos reproducibles(26).

Ver anexo

8        BIBLIOGRAFÍA

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  26. Vrotsou K, Ávila M, Machón M, Mateo-Abad M, Pardo Y, Garin O, et al. Constant–Murley Score: systematic review and standardized evaluation in different shoulder pathologies. Qual Life Res. 2018;27(9):2217–26.