Fracturas triplanares, un tipo particular de epifisiolisis: Exposición de un caso clínico
Autor principal: Pablo Sánchez Albardíaz
Vol. XVI; nº 6; 232
Triplanar fractures, a particular type of epiphysiolysis: A clinical case report
Fecha de recepción: 16/02/2021
Fecha de aceptación: 30/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 232
Autores
- Pablo Sánchez Albardíaz. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII (Tarragona, España) (primer autor).
- Davinia Chofre Moreno. Médico Interno Residente de Cardiología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
- Carla Sánchez Cortés. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
- María Betrán Orduna. Médico Interno Residente de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
- Ana Roteta Unceta Barrenechea. Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
- Daniel Nogueira Souto. Facultativo Especialista de Área de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
- Carlos Camacho Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
Resumen
Las fracturas triplanares (FT) de tibia distal son un tipo especial de fracturas que se producen en un grupo de edad concreto y que requieren un tratamiento específico. Las FT de tibia distal corresponden al 6-10% de las fracturas epifisarias en adolescentes1 y según algunas series al 5-10% de las lesiones tibiales intraarticulares en pediatría2. La incidencia en varones es levemente mayor que en mujeres, esta diferencia se atribuye al cierre más tardío del cartílago de crecimiento en varones, lo que los expondría a un periodo de vulnerabilidad mayor3.
La morfología de las fracturas de la tibia distal depende principalmente del mecanismo de lesión y el grado de madurez o fusión del cartílago de crecimiento4. La presencia de la joroba de Kump1 o Polland, que corresponde con la primera zona de cierre del cartílago de crecimiento tibial es importante para comprender las FT. La joroba de Kump actúa como estabilizador de la epífisis, desde ahí el cierre del cartílago de crecimiento se extiende primero hacia anterior, luego hacia posteromedial y finalmente hacia la zona anterolateral4, en un proceso que dura alrededor de 18 meses.
La mayor parte de las FT se presentan en jóvenes deportistas y el mecanismo más frecuente corresponde a una flexión plantar con rotación externa del pie5, lo que produce un rasgo de fractura en los planos coronales y sagitales a través de la metáfisis y epífisis
tibial distal, respectivamente. Esto, junto al rasgo de fractura axial a través de la fisis (zona de mayor debilidad anatómica), configura la FT.
En este grupo de edad los huesos son muy flexibles y los ligamentos tienen una gran resistencia, por lo tanto, frente a la lesión frecuentemente se lesiona la fisis, la zona menos resistente. Si el mecanismo lesional es el adecuado y existen zonas de osificación parcial en el cartílago de crecimiento, además de la lesión fisaria, pueden ocurrir lesiones óseas agregadas provocando una FT.
Se debe identificar este tipo de fracturas para evitar complicaciones y secuelas irreparables, y la radiología tiene un papel fundamental para su diagnóstico y su planificación quirúrgica.
Palabras Clave: Fracturas triplanares, Epifisiolisis, Fractura tobillo, Adolescencia
Summary
Triplanar fractures (TF) of the distal tibia are a special type of fracture that occurs in a specific age group and requires specific treatment. Distal tibial TF corresponds to 6-10% of epiphyseal fractures in adolescents1 and according to some series, 5-10% of intra-articular tibial injuries in pediatrics2. The incidence in men is slightly higher than in women, this difference is attributed to the later closure of the growth plate in men, which would expose them to a period of greater vulnerability3.
The morphology of distal tibial fractures depends mainly on the mechanism of injury and the degree of maturity or fusion of the growth plate4. The presence of the Kump1 or Polland hump, which corresponds to the first closure zone of the tibial growth plate, is important for understanding TF. Kump’s hump acts as a stabilizer of the epiphysis, hence the closure of the growth plate extends first anteriorly, then posteromedially and finally to the anterolateral area4, in a process that lasts about 18 months.
Most TF occur in young athletes and the most common mechanism corresponds to plantar flexion with external rotation of the foot5, which produces a fracture feature in the coronal and sagittal planes through the metaphysis and distal tibial epiphysis, respectively. This, together with the axial fracture feature through the physis (area of greatest anatomical weakness) configures the TF.
In this age group, the bones are very flexible and the ligaments have great resistance, therefore, when faced with the injury, the physis, the least resistant area, is frequently injured. If the injury mechanism is appropriate and there are areas of partial ossification in the growth cartilage, in addition to the physeal injury, aggregate bone injuries can occur causing TF.
This type of fracture must be identified to avoid complications and irreparable sequelae, and radiology plays a fundamental role in its diagnosis and surgical planning.
Keywords: Triplanar fractures. Epiphysiolysis. Ankle fracture. Adolescence
Caso clínico
Enfermedad actual
Paciente de 12 años de sexo femenino que acude en silla de ruedas a la consulta de urgencias por dolor en tobillo derecho tras mal gesto. No refiere contusión directa.
Antecedentes personales
-Sin alergias medicamentosas.
-Niega antecedentes médicos de interés.
-Niega antecedentes quirúrgicos.
-Niega la toma de medicación habitual.
Exploración física:
Triángulo de evaluación pediátrica: Estable.
Buen estado general: Activa y reactiva. Normocoloreada y normohidratada. Bien perfundida y hemodinámicamente estable.
Piel: Ausencia de exantemas y de petequias.
Auscultación cardiaca: Tonos cardíacos rítmicos sin soplos. Pulsos periféricos presentes y sincrónicos. Llenado capilar en menos de 2 segundos.
Aparato respiratorio: Eupneica, buena entrada de aire bilateral sin ruidos sobreañadidos, correcta expansibilidad torácica, sin signos de distrés.
Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin irritación peritoneal, masas ni megalias, peristaltismo conservado.
Sistema nervioso: Signos meníngeos negativos. No focalidades neurológicas. Buen tono y movilización de las extremidades.
Constantes vitales:
Temperatura axilar: 36,8º C Peso: 60 kg
TAS: 113 mmHg FC: 106 lpm
TAD: 72 mmHg
Saturación O2: 100% FR: 18 rpm
Valoración del equipo de cirugía ortopédica: Deambulación no tolerada desde el accidente.
No presenta deformidad de la extremidad inferior derecha. No presenta heridas ni hematomas.
Moderada tumefacción a nivel de tibia distal derecha. Dolor a la palpación de maléolo interno y tibia distal.
No presenta dolor a palpación de maléolo externo, ni ligamento peroneo astragalino anterior, ni posterior, ni en ligamento peroneo calcáneo, ni en falanges ni en metatarsianos.
Movilidad activa de los dedos del pie sin alteraciones.
Estado vascular y nervioso distal de dicha extremidad sin alteración.
Pruebas de imagen:
- Radiografía de tobillo derecho (Figura 1 y 2): Fractura de tibia distal Obsérvese como en la radiografía anteroposterior se aprecian los trazos de fractura tanto en metáfisis como en epífisis y como en la proyección lateral es difícil de identificar la afectación epifisaria.
Evolución durante el ingreso:
Se colocó una férula de yeso inguinopédica posterior en la extremidad inferior derecha y se realizaron los estudios preoperatorios necesarios.
El equipo de traumatología decidió realizar una reducción cerrada con colocación de 3 tornillos canulados percutáneos y se colocó una férula posterior de yeso.
Dada la buena evolución, control del dolor y trofismo vasculo-nervioso distal se decidió alta hospitalaria.
Discusión
Las fracturas triplanares (FT) de la tibia distal son un tipo complejo de lesión ósea que ocurre en la adolescencia, antes del cierre de la fisis tibial distal, habitualmente en hombres de 13 a 15 años y mujeres de 12 a 14 años; también son llamadas «fracturas triplanares del adolescente» y «lesiones transicionales», términos que describen mejor la edad de ocurrencia y las características óseas que las predisponen, respectivamente.
Fueron descritas por primera vez en 1970 por Marmor y 2 años después Lynn acuñó el término de «epifisiólisis triplanar» para referirse a ellas4. Para referirnos a las fracturas que comprometen la fisis en niños usamos la universalmente aceptada clasificación de Salter-Harris. Esta clasificación categoriza los rasgos de fractura en diversos tipos, según el compromiso de la fisis, metáfisis, epífisis y combinación de éstas, con lo cual podemos inferir la mejor opción terapéutica, evolución esperable y complicaciones a largo plazo.
Las FT de tibia al comprometer simultáneamente la epífisis, metáfisis y fisis deberían ser categorizadas como Salter-Harris tipo IV. Sin embargo, no pueden ser clasificadas según este patrón ya que sus rasgos de fractura se extienden en los planos sagital, axial y coronal2, por lo cual, dependiendo de la ubicación del rasgo de fractura y del plano estudiado, pueden simular diversos tipos de configuración Salter-Harris; el rasgo de fractura coronal que compromete el aspecto posterior de la metáfisis tibial se ve mejor en la radiografía lateral, simulando una fractura Salter Harris tipo II, mientras que en la radiografía anteroposterior el rasgo sagital que compromete la epífisis es más evidente, simulando una fractura Salter-Harris tipo III. Además, en el plano axial la FT presenta un rasgo a través de la fisis compatible con una fractura Salter- Harris tipo I. Podría decirse entonces que estas fracturas son combinaciones de patrones Salter Harris tipo I, II, III y IV4. Por ello, lo correcto es entender estas fracturas como una entidad diferente y así poder realizar un mejor tratamiento de las mismas.
Clásicamente se describen 3 tipos de FT5: Fracturas de 2, 3 o 4 fragmentos, estas últimas sólo se pueden diferenciar de las de 3 fragmentos mediante la tomografía computarizada6.
La FT de 2 fragmentos presentan trazos de fractura en los 3 planos anatómicos (coronal, axial y sagital). El plano coronal que se dirige desde la porción posterior de la metáfisis hasta la fisis es incompleto y generalmente asociado a una pobre fuerza rotacional, lo que disminuye la tensión ligamentosa sobre la tibia, de manera que se origina solamente un fragmento distal grande que puede ser posteromedial o posterolateral. El plano axial discurre a través de la fisis. El plano sagital, generalmente, se extiende desde la fisis a la epífisis en su mitad anterior.
Si la rotación externa es más intensa, el ligamento tibio-fibular anterior podría avulsionar un fragmento óseo epifisario anterolateral, dando origen a una FT de 3 fragmentos. Se debe a que la última zona de la fisis tibial en osificarse es la porción anterolateral, dando paso a que ocurra esta avulsión en una zona más inmadura, de menor osificación y mayor debilidad mecánica. La FT de 3 fragmentos es menos común y ocurre en niños de mayor edad5. Presenta también 3 planos de fractura. El plano coronal de la fractura es completo desde la porción posterior de la metáfisis hasta la fisis y desde la fisis hasta la epífisis solo en su porción lateral, configurando un fragmento grande posteromedial llamado fragmento de Thurston Holland. El rasgo sagital generalmente se extiende desde la fisis a la epífisis originando un fragmento rectangular (por la intersección con el rasgo coronal y fisario), favorecido por la avulsión generada por el ligamento tibio-fibular anterior. Por último, el plano axial, a través de la fisis, que compromete la región anterior, divide la fractura en 3 fragmentos.
Pueden existir fracturas de peroné asociadas en un 24-50% de los casos, pero éstas no se consideran como parte de la FT7.
Para el diagnóstico de las FT la primera prueba a realizar son las radiografías simples de tobillo. Aun siendo la primera prueba, no es suficiente ya que muchos casos de FT evaluados solo mediante radiografía simple pueden ser mal diagnosticados o bien pueden existir rasgos de fractura que pasan desapercibidos.
La tomografía computarizada (TC) con reconstrucción multiplanar nos aporta una mayor cantidad de información, caracterizando la situación de los rasgos de fractura, fragmentos, su disposición espacial y desplazamiento. Las reconstrucciones multiplanares son de gran ayuda para decidir el tratamiento en los casos más complejos y planear la corrección quirúrgica cuando es necesaria.
Hay un estudio que ha reportado que la TC es capaz de cambiar el patrón de fractura en un 46% de los casos y el desplazamiento (<2 a >2 mm) en un 39%. Además, esta prueba diagnóstica cambia el plan terapeútico, de fracturas inicialmente subsidiarias de tratamiento ortopédico a un tratamiento quirúrgico, hasta en el 27% casos. El número y orientación de los tornillos de osteosíntesis también puede variar en un 41% comparado con la radiografía simple8. Datos como los mencionados recomiendan de forma rutinaria solicitar una evaluación con TC en todos los casos de FT.
No se ha demostrado que la resonancia magnética (RM) para la valoración de estas fracturas sea superior a la TC, ni que influya en las decisiones de tratamiento o pronóstico, incluso en aquéllas basadas en la radiografía simple4.
La principal preocupación al tratar las FT es conservar la integridad de la superficie articular del tobillo, es por ello que las fracturas extraarticulares y no desplazadas pueden ser tratadas de manera ortopédica. Los desplazamientos mayores de 2 mm en la superficie articular deben ser tratados de manera quirúrgica ya que presentan un peor pronóstico1.
En un segundo lugar se encuentran las preocupaciones como el cierre prematuro fisario, y sus consecuencias como el retardo del crecimiento o las alteraciones de ejes. Es importante recordar que estas fracturas ocurren en una fisis que se está cerrando y, por tanto, su aporte al crecimiento residual de la tibia no es significativo.
El tratamiento quirúrgico de estas fracturas puede ser mediante reducción abierta y fijación interna mediante agujas de Kirschner y/o tornillos o por vía artroscópica. No existe consenso sobre cuál es el mejor tratamiento (solo reducción cerrada versus reducción abierta o artroscópica, además del número y orientación de los tornillos).
Se recomienda seguimiento radiológico de estos pacientes hasta que se complete la madurez esquelética. A pesar de la complejidad de esta fractura y de su compromiso articular, la mayoría de los pacientes tienen una buena evolución si el diagnóstico es oportuno y el tratamiento el adecuado9. Las complicaciones más comunes son: retraso del crecimiento tibial y deformidades del tobillo secundarias a lesión del cartílago de crecimiento (algunos estudios han demostrado que tiene una influencia mínima o inexistente en los resultados subjetivos finales4, ya que la mayoría de estas fracturas ocurren próximas a la madurez esquelética), desplazamiento secundario tras la reducción, osteomielitis o síndrome compartimental.
Ver anexo
Referencias
- Brown S.D., Kasser J.R., Zurakowski D., Jaramillo D. Analysis of 51 tibial triplane fractures using CT with multiplanar reconstruction. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 1489-1495.
- Schnetzler K.A., Hoernschemeyer D. The pediatric triplane ankle fracture. J Am Acad Orthop Surg 2007;15: 738-747.
- Landin A., Danielsson L.G. Children’s ankle fractures: Classification and epidemiology. Acta Orthop Scand 1983; 54: 634-640.
- El-Karef , Sadek H.I., Nairn D.S., Aldam C.H., Allen P.W. Triplane fracture of the distal tibia. Injury 2000; 31: 729-736.
- MacNealy G.A., Rogers L.F., Hernandez R., Poznanski A.K. Injuries of the distal tibial epiphysis: Systematic radiographic evaluation. AJR Am J Roentgenol 1982; 138: 683-
- Kärrholm J., Hansson L.I., Laurin S. Computed tomography of intraarticular supination- eversion fractures of the ankle in J Pediatr Orthop 1981; 1: 181-187.
- Ertl J.P., Barrack R.L., Alexander A.H., VanBuecken K. Triplane fracture of the distal tibial epiphysis: Long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 1988; 70: 967-976.
- Eismann E.A., Stephan Z.A., Mehlman C.T., Denning J., Mehlman T., Parikh S.N., et al. Pediatric triplane ankle fractures: Impact of radiographs and computed tomography on fracture classification and treatment J Bone Joint Surg Am 2015; 97: 995-1002.
- Rapariz J.M., Ocete G., González-Herranz P., López-Mondejar J.A., Domenech J., Burgos J., et al. Distal tibial triplane fractures: Long-term follow-up. J Pediatr Orthop 1996; 16: 113-118.