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Fuga de Anastomosis en cirugía colorrectal

Fuga de Anastomosis en cirugía colorrectal

Autora principal: Dra. Ramírez Sandí Larisa

Vol. XVII; nº 11; 430

Anastomsis Leak in colorectal Surgery

Fecha de recepción: 17/05/2022

Fecha de aceptación: 10/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 430 

Autores:

 Dra. Ramírez Sandí Larisa 1; Dra. Bonilla Cabana Estefanie2; Dra. Ariana Echeverri Lohrengel3

Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica,

1,2,3 Medicina General

Resumen

La fuga de una anastomosis intestinal (FAI) es la complicación quirúrgica más temida de la cirugía digestiva, que se define como la fuga de contenido luminal de una conexión quirúrgica entre 2 vísceras huecas. La FAI es responsable de un 40% de mortalidad posoperatoria, prolongación de hospitalización y un incremento en el costo de los cuidados tanto en el tratamiento de la sepsis como la necesidad de re intervenciones.

La incidencia global de esta complicación esta entre 1% y 5,4% del tipo de cirugías colorrectales, cifra que se eleva hasta un 15% si se analiza específicamente la anastomosis colorrectales bajas luego de una resección anterior.

Palabras clave

Fuga de anastomosis intestinal (FAI), Cirugía rectal, Prevención, Anastomosis, Complicación

Abstract

Leakage of an intestinal anastomosis (FAI) is the most feared surgical complication of digestive surgery, which is defined as the leakage of luminal content from a surgical connection between 2 hollow viscera. The FAI is responsible for 40% of postoperative mortality, prolongation of hospitalization and an increase in the cost of care both in the treatment of sepsis and the need for re-interventions.

The overall incidence of this complication is between 1% and 5.4% of the type of colorectal surgeries, a figure that rises up to 15% if low colorectal anastomosis is specifically analyzed after a previous resection.

Keywords

Leakage of intestinal anastomosis (FAI), Rectal surgery, Prevention, Anastomosis, Complication

INTRODUCCIÓN

La fuga de una anastomosis intestinal (FAI) es la complicación quirúrgica más temida de la cirugía digestiva, que se define como la fuga de contenido luminal de una conexión quirúrgica entre 2 vísceras huecas (10). La FAI es responsable de un 40% de mortalidad posoperatoria, prolongación de hospitalización y un incremento en el costo de los cuidados tanto en el tratamiento de la sepsis como la necesidad de re intervenciones.

La incidencia global de esta complicación esta entre 1% y 5,4% del tipo de cirugías colorrectales, cifra que se eleva hasta un 15% si se analiza específicamente la anastomosis colorrectales bajas luego de una resección anterior (6)

La realización de una anastomosis después de la colectomía es una de las habilidades básica de un cirujano general, este tipo de procedimiento es convencionalmente utilizando una técnica de sutura manual,  pero debido a que esta tarda más, se prefiere usa la técnica mecánica con grapadora; ya que tiene una curva de aprendizaje para el cirujano sin experiencia más corto (1).

Hay varias configuraciones de anastomosis ileocolónica, como la anastomosis funcional extremo a extremo y la término- Lateral, la primera es posible sólo mediante técnica manual de sutura, pero la segunda es la anastomosis más utilizada  (1).

La FAI se ha usado como un indicador de la calidad de la cirugía efectuada y ha sido motivo de numerosos estudios sobre las variables asociadas con esta complicación, especialmente de la anastomosis colorrectales (5).

La incidencia en el seguimiento quirúrgico gastrointestinal de una FAI varía de acuerdo a la localización de la anastomosis (resección anterior: 12%-15,3%; resección total: 4,3% a 13%) (6). Entre los factores de riesgo para FAI, se puede clasificar en 2 grupos: relacionado al paciente y relacionado al procedimiento. En el primer grupo se ha identificado: edad, sexo, estado nutricional preoperatorio,  estado general de la salud, transfusiones sanguíneas, tensión de la anastomosis y resecciones de emergencias; en el segundo grupo influyen: entrenamiento del especialista, nuevas técnicas de cirugía, administro el régimen de antibióticos, el nivel de la anastomosis, técnica, si fue manual o mecánica; entre otras (6, 7,16).

ANATOMIA PATOLOGIA E HISTOLOGICA DE LA ANASTOMOSIS

Las dos consideraciones básicas en la técnica quirúrgica de las anastomosis intestinales son la integridad mecánica de la misma y la viabilidad tisular. Si la sutura no queda bien hermética, puede ocasionar que la anastomosis fugue, pero si la sutura está demasiado apretada, la viabilidad tisular se ve amenazada por la isquemia. (17)

La submucosa es la capa que retiene los puntos de sutura que permite la unión en la anastomosis en el intestino. Cuando se realiza un corte en la pared intestinal, se desencadena una cascada de vasoconstricción hemostásica inicial, seguida de una vasodilatación secundaria y logrando así una mayor permeabilidad de vasos, dando como resultado edema y turgencia de los cabos. Una tensión excesiva en ambos puntos de sutura puede estrangular el tejido turgente y por ende, inducir necrosis isquémica de la anastomosis (17).

El aporte adecuado de oxígeno es un requisito deseable para la hidroxilación de lisina y prolina durante la síntesis de colágeno, lo que conlleva a una cicatrización anastomótica adecuada. (17)

Desde el cuarto día hasta el séptimo día el colágeno y la resistencia de ruptura aumenta de forma logarítmica; entre los días siete y catorce del postoperatorio aumenta gradualmente la resistencia, llevando así a cabo una unión definitiva de la anastomosis (17)

FACTORES DE RIESGO

Está el factor relacionado con el paciente, los cuales en una revisión sistemática reciente se identificó varios factores de riesgo ajustable y no ajustable para la FAI:[1]

  • Sexo masculino
  • El tabaquismo
  • La obesidad
  • El alcohol
  • Los esteroides
  • Los AINES
  • El tiempo operatorio
  • La cirugía de emergencia. (18)

Otros de los factores que se logró investigar en varios estudios, son la albumina <3,5gramos\dL, la anemia, la hipotensión, el uso de inotrópicos aumentan el riesgo de FA[2]. También se documentó la radioterapia preoperatoria como un factor de riesgo, especialmente si la cirugía se realiza dentro de un intervalo de 11-17 días después de la radioterapia. (18)

La preparación intestinal mecánica preoperatoria por sí sola ha perdido interés ya que después de múltiples publicaciones donde se demostró su ausencia de beneficio en la reducción de FA.(18)

Otros factores de riesgo relacionados con el procedimiento quirúrgico fueron: anastomosis a menos de 10cm del margen anal (MA), [3]13,9% de FA en comparación con 3% de las anastomosis realizadas a más de 10 cm del MA, eso debido a la necesidad de seccionar más vasos sanguíneos para movilizar el colon hasta la pelvis. La ligadura alta de la arteria mesentérica inferior incrementó 3,8 veces el riesgo de FA. (4, 6,18)

DIAGNOSTICO

No es muy recomendable recurrir a la experiencia del cirujano como única herramienta para predecir la posibilidad de FA ya que resulta inconveniente, ya que al solicitar al cirujano que emita una predicción de FA con base a su experiencia, la sensibilidad de predecir FA a <15cm del MA fue de 62%  mientras que las efectuadas a >15cm del MA 38%.

Manifestaciones clínicas

La semiología ante la sospecha de FA es poco precisa, la utilidad de los signos vitales es modesta y simplificar el diagnóstico a un solo elemento del cuadro clínico es inapropiado. (8,9). Aunque es común que en los pacientes con FA las alteraciones de signos vitales se acentúen más y no manifiesten tendencia hacia la normalización.(8,9,17)

También se observó que hasta un 7,7% de las tomografías computarizadas (TC) de abdomen, 28.6% de las pruebas de azul de metileno  y 22,2% de las pruebas de contraste hidrosoluble resultaron falsamente negativas en los paciente con FA confirmada al momento de la cirugía (8,17).

Laboratorio

Algunos parámetros séricos que han demostrado su utilidad clínica en los pacientes con FA son: aumento de leucos, nivel sérico de procalcitonina y proteína C reactiva que sugiera valor por encima de 172mg/dL al 3 día postoperatorio, 124mg/dl al 4 día POP[4] y 144 mg/dl al 5 día de POP debería ser de sospecha para FA con un valor predictivo negativo de un 97%. (8,18).

Radiología

Es recomendable complementar el diagnóstico con estudios radiológicos. La TC[5] de abdomen ha desplazado a la radiografía simple de abdomen, en los cuales se sospecha por radiografía de FA cuando se observa aire libre subdiafragmático después del 5 día POP.(8,9,18).

El diagnóstico por medio de enemas con medios de contraste es de poca utilidad para evaluar la FA. El uso de agentes de contraste es necesario para mejorar el diagnóstico de FA, los más empleados son las suspensiones de sulfato de bario y sales de yodo hidrosoluble. (19).

PREVENCION

Una buena estrategia para la disminución de las complicaciones es planear estrategias en cada campo que se mencionara a continuación:

  1. Bacteriológicas: los procesos de cicatrización normales se pueden ver afectados en sus diferentes fases por variaciones en la carga bacteriana, los gérmenes mas estudiados que se presentan es la Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus faecalis. En cirugía intestinal, la profilaxis antimicrobiana parenteral que se use contra gérmenes Gram positivos y anaerobios es recomendable (8,19).
  2. Consideración técnicas: la FA surge en general dentro de los primeros días, del 1-4 día, se puede considerar por errores técnicos, donde con mayor frecuencia los primeros dos días se debe a error técnico y de 5- al 7 día se sugiere que son causados por isquemia en el sitio anastomótico. Otro aspecto que influye es si la realización de la anastomosis fue sutura manual o mecánica, esto depende de la experiencia del cirujano a cargo, si solo es manual el tipo de sutura y el número de refuerzo o si es mecánica el tipo de grapas, la experiencia del cirujano con el producto y si se refuerza con manual.(8,19)

TRATAMIENTO

El tratamiento quirúrgico deberá de individualizarse cada paciente y la decisión se deberá tomar en la sala de operaciones. Por ejemplo en los casos en los que la dehiscencia afecte más de 2/3 de la circunferencia se podrá soltar la anastomosis, efectuar un estroma y cierre distal, en casos de colecciones alrededor de las anastomosis detectada mediante estudios topográficos se podrá dividir en relación a su dimensión: menor de 3cm tratamiento médico, mayores de 3cm drenaje percutáneo. (3,19).

 

CONCLUSIONES

La dehiscencia de anastomosis es una de las peores complicaciones que se pueden presentar posterior a una resección del tubo digestivo que aumentan la morbilidad, mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria y costos de atención de manera importante, siendo esto en un porcentaje de hasta un 5,4%.

Produce síntomas inespecíficos y el dolor no debe considerarse como síntoma cardinal, también es posible encontrar alteraciones en signos vitales principalmente en la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca.

El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha en un paciente con evoluciona inusual. La presente revisión integra aportes a la incidencia y factores de riesgo, anatomopatologia e histología de la fuga de anastomosis, prevención y tratamiento.

Financiamiento: No se recibió apoyo financiero para la realización de este trabajo.

Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en la realización del trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de

Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-

investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

[1] FAI: Fuga de Anastomosis Intestinal

[2] FA: Fuga de Anastomosis

[3] MA: Margen anal

[4] POP: postoperatorio

[5] TC: tomografía computarizada