CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN
Las arterias tienen una estructura histológica bien definida: capa íntima, constituida por el endotelio, capa media, formada por células musculares lisas y la adventicia integrada por matriz extracelular laxa, fibroblastos, mastocitos y terminaciones nerviosas; es nutrida por los vasa vasorum que a su vez están constituidos por endotelio. (1) El endotelio es un órgano que pesa 1,8 Kg, y al ser extendido mide 700m². Antiguamente sólo se conocía como la capa de células que reviste internamente los vasos sanguíneos, cuya función principal era servir de barrera inerte entre éstos y la sangre. (2,3)
En los últimos 20 años, este órgano ha sido estudiado de forma exhaustiva, lo que ha permitido atribuirle diversas funciones: endocrina, paracrina, autocrina, regulación del tono arterial, proliferación de músculo liso, agregación plaquetaria, adhesión de monocitos, inflamación, trombólisis, algunas respuestas inmunes y producción de radicales libres. Las sustancias vasodilatadoras secretadas por el endotelio son: óxido nítrico, prostaciclina, factor hiperpolarizante, histamina, bradicinina, acetilcolina, sustancia P, involucradas en procesos como: vasodilatación, trombólisis, antiagregación plaquetaria, antiproliferación, antiinflamatorio y antioxidación. (2,3)
Por otro lado, las sustancias vasoconstrictoras de origen endotelial son: endotelina-1, tromboxano A2, angiotensina 2, trombina y serotonina, las cuales se encuentran involucradas en eventos tales como: vasoconstricción, trombosis, agregación plaquetaria, factores de crecimiento, inflamación y oxidación. (3) Todas las sustancias mencionadas, antagónicas entre sí, coexisten de forma equilibrada manteniendo la homeostasis del sistema cardiovascular. (2)
Muchos estudios han demostrado que cuando el equilibrio entre las sustancias anteriormente mencionadas se altera, sobreviene un fenómeno que los autores denominan disfunción endotelial, que constituye la piedra angular en la génesis de la ateroesclerosis y está directamente asociada a un aumento de patología cardíaca, cerebrovascular y arteriopatía periférica. (4,5) Se ha demostrado que la disfunción endotelial se presenta antes de la aparición de cualquier lesión ateroesclerótica y se le interpreta como un marcador incipiente de enfermedad cardiovascular subclínica. (6)
Los factores de riesgo cardiovascular como: tabaquismo, dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes y sedentarismo afectan principalmente el endotelio, modificando su estructura y función, favoreciendo entonces la liberación de sustancias vasoconstrictoras, proagregantes plaquetarias, factores proinflamatorios, factores pro – migración de monocitos, ateroesclerosis por mayor oxidación de LDL, factores procoagulantes y agregantes plaquetarios. (2) Sin embargo se ha demostrado que la disfunción endotelial puede ser reversible, lo cual podría retrasar la progresión de ateroesclerosis y reducir así el desarrollo de las patologías ya mencionadas. (7)
Se ha confirmado la presencia de disfunción endotelial en niños y adultos sanos asintomáticos de patología cardiovascular, con potencial reversibilidad de la misma mediante intervenciones como dieta, ejercicio o administración de fármacos, con el objetivo de prevenir tempranamente la enfermedad coronaria. (7) La función endotelial puede ser valorada mediante técnicas cruentas y no cruentas y supone la evaluación del comportamiento endotelial in vivo, representada principalmente por la vasodilatación mediada por endotelio. (1,2)
Dentro de los métodos cruentos se describe el empleo de agonistas colinérgicos como acetilcolina o metacolina de forma intracoronaria, lo que produce una vasodilatación endotelio – dependiente, método ampliamente usado en el pasado. La acetilcolina activa la apertura de los canales de calcio en la membrana celular endotelial, el calcio se une a la calmodulina y se produce la estimulación de la óxido-nítrico sintetasa, que promueve la conversión de la L-arginina en óxido nítrico, que finalmente actúa sobre la musculatura lisa produciendo vasodilatación. Esto ocurre siempre y cuando el endotelio sea normofuncionante, ya que cuando existe disfunción endotelial, la acetilcolina actúa sobre los receptores muscarínicos del músculo liso generando vasoconstricción. (1,2,3)
Otro método de estudio invasivo lo constituye la realización de ultrasonografía intracoronaria (IVUS) midiendo el flujo sanguíneo, evaluando la respuesta de los vasos coronarios a fármacos que producen vasodilatación endotelio – dependiente. (4) Se ha utilizado también la pletismografía de oclusión venosa para medir la respuesta vasomotora de los vasos de resistencia del brazo durante la infusión de acetilcolina en la arteria braquial. Dentro de los métodos de valoración no cruenta de la función endotelial destacan: Índice tobillo – brazo, tonometría de pulso, pletismografía digital, medición del grosor miointimal carotídeo y la vasodilatación mediada por flujo. (1,7)
En la actualidad, la Vasodilatación Mediada por Flujo (VMF) es un método cuya utilización ha crecido en los últimos años, en muchos países del mundo, principalmente por su sensibilidad y su carácter no invasivo. Celermajer y cols. la utilizaron por primera vez, determinando que la misma, se basa en la liberación endotelial de óxido nítrico y otros factores relajantes derivados del endotelio, en respuesta a un aumento de la fuerza tangencial de éste. (3,8)
El óxido nítrico, es una sustancia liberada por el endotelio la cual produce vasodilatación, siendo su principal estímulo de liberación, la presión de rozamiento o fuerza tangencial (shear stress) sobre la pared del vaso, generada por el aumento del flujo sanguíneo dentro de la arteria. La vasodilatación originada es directamente proporcional al óxido nítrico liberado por el endotelio. (1,9)
La prueba de Endotelio Shear Stress, realizada en la arteria braquial se produce cuando el flujo sanguíneo del antebrazo aumenta durante la hiperemia reactiva que sigue a un breve período de isquemia transitoria en los territorios distales. La isquemia se produce empleando un brazalete neumático, colocado en el antebrazo, distalmente en la arteria braquial, que es la zona de visualización mediante ultrasonografía. (4,6)
El brazalete se insufla a una presión de 50mmHg por encima de la presión arterial sistólica durante 5 minutos, o por lo general 200mmHg ya que esta presión es suficiente para ocluir la arteria. Al desinsuflar bruscamente el brazalete, el aumento de la fuerza tangencial que ejerce la sangre sobre el endotelio, activa la enzima Óxido Nítrico Sintetasa (eONS) con la liberación final del óxido nítrico a partir de su precursor, la L-arginina. El óxido nítrico se difunde a las células de músculo liso y causa su relajación, lo que conduce a vasodilatación. (9) Finalmente, se mide la Vasodilatación